Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения задолго до возникновения клинической симптоматики. В зависимости от того, какой клапан поражен, наиболее частые симптомы включают одышку, утомляемость и периферические отеки. Чаще всего стеноз или недостаточность возникают изолированно в отдельных клапанах, однако возможны ситуации, когда имеет место патология нескольких клапанов, либо отмечается одновременно стеноз и недостаточность одного и того же клапана.
Заболевания клапанов сердца включают:
Аортальная регургитация: неполное закрытие аортального клапана, вызывающее обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время диастолы.
Аортальный стеноз: сужение или ограниченное раскрытие аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту во время систолы.
Митральная регургитация: неполное закрытие митрального клапана, вызывающее обратный ток крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие во время систолы.
Пролапс митрального клапана: прогибание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы
Митральный стеноз: сужение митрального отверстия, препятствующее нормальному току крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы.
Лёгочная регургитация: неполное закрытие лёгочного клапана, вызывающее обратный ток крови из лёгочной артерии в правый желудочек во время диастолы.
Лёгочный стеноз: сужение или ограниченное раскрытие выходного тракта или клапана лёгочной артерии, препятствующее нормальному кровотоку из правого желудочка в лёгочную артерию во время систолы.
Трикуспидальная регургитация: неполное закрытие трикуспидального клапана, вызывающее обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы
Трикуспидальный стеноз: сужение отверстия трехстворчатого клапана, препятствующее нормальному кровотоку из правого предсердия в правый желудочек в диастолу
В прошлом выявление клапанных пороков с помощью осмотра, пальпации и аускультации была сложной задачей, особенно для менее опытных врачей (1). В настоящее время, благодаря дополнению физикального обследования эхокардиографией (ультразвуковым исследованием сердца), иногда с использованием портативного УЗ-устройства, постановка диагноза стала более простой. Двумерные и трехмерные исследования демонстрируют анатомию клапанов и движение створок. Допплер-эхокардиограмма оценивает градиенты давления и ток крови. Оценка также включает ЭКГ (для определения сердечного ритма и изменений камер) и проведение рентгенографии грудной клетки (для обнаружения изменений в камерах, застойных явлений в легких и других патологий легких).
Общие справочные материалы
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Лечение клапанных нарушений
Вальвулопластика (восстановление клапана, также называемая вальвотомией) или замена клапана
Тактика при клапанных патологиях обычно подразумевает лишь периодическое наблюдение многие годы. В целом, ни образ жизни, ни применение лекарственных препаратов не влияют на естественное течение заболеваний клапанов сердца. Показания к вмешательству обычно возникают при наличии умеренного или тяжёлого клапанного поражения, сопровождающегося клиническими симптомами или признаками сердечной дисфункции. Поскольку пациенты не могут распознать симптомы по причине их медленного возникновения, время многие клиницисты используют физическую нагрузку для мониторинга пациентов.
В качестве вмешательства могут использоваться вальвулопластика, восстановление клапана или его замена; все эти процедуры проводят посредством как чрескожного, так и хирургического вмешательства. Исследование различных методов лечения клапанных пороков, включая чрескожную имплантацию клапанов, способствовали увеличению числа доступных терапевтических стратегий и формированию доказательной базы для выбора оптимального вмешательства. Для врачей увеличение сложности подразумевает необходимость задействования многопрофильной бригады по лечению заболеваний клапанов сердца, состоящей из хирургов, кардиологов и других специалистов, с целью принятия решения о том, какой способ лечения является лучшим для данного пациента.
Как правило, во время аортокоронарного шунтирования одновременно проводятся операции на клапанах с умеренной или тяжелой степенью поражения, даже при отсутствии клинических проявлений.
У пациентов с искусственными клапанами сердца при наличии эндокардита в анамнезе показана профилактика эндокардита.
Выбор протеза сердечного клапана
Используются два вида протезов сердечных клапанов:
Биопротезирование (свиной, бычий или гомотрансплантат)
Механические (искусственные клапаны сердца)
Оба вида протезов имеют одинаковые показатели выживаемости и частоты тромбозов протезов клапанов. Искусственные клапаны сердца имеют более высокую частоту осложнений, связанных с кровотечением, а биопротезы чаще требуют повторного вмешательства, поскольку они разрушаются быстрее, чем искусственные клапаны.
Имплантация механического протеза клапана обычно используется (1) у пациентов, которые не планируют беременность и соответствуют одному или нескольким из следующих критериев:
Уже проводится лечение с помощью антагониста витамина К (например, при лечении мерцательной аритмии) и осуществляется строгое соблюдение назначений при терапии
Возраст до 50 лет (для аортального клапана)
Возраст до 65 лет (для митрального клапана)
Пациентам > 65 лет, для замены аортального клапана рекомендуют использовать биологический клапан. Для пациентов в возрасте от 50 до 65 лет данные рекомендации являются ориентировочными, поскольку предпочтения пациентов могут отличаться, особенно в зависимости от того, как они воспринимают геморрагические осложнения в сравнении с необходимостью повторного вмешательства.
Антикоагулянтная терапия для пациентов с протезированным сердечным клапаном или заболеваниями нативных клапанов
Антикоагулянтная терапия показана для профилактики тромбоэмболии после замены сердечного клапана, а также у пациентов с фибрилляцией предсердий или при наличии иных клинических показаний. Сроки и препараты, применяемые для антикоагуляции, варьируются в зависимости от типа клапанного протеза, конкретного поражения собственного клапана и наличия сопутствующей фибрилляции предсердий.
Антикоагулянтная терапия для пациентов с протезом клапана сердца
Механический клапан: пожизненная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (АВК) необходима в соответствии с целевыми значениями международного нормализованного соотношения [МНО], указанными ниже.
Биопротезный клапан: рекомендуется пожизненный прием аспирина (пациентам с низким риском кровотечения может быть назначена антикоагулянтная терапия антагонистами витамина K (ВКА) в течение 3 - 6 месяцев с последующим переходом на аспирин).
Транскатетерная имплантация аортального клапана: необходим пожизненный прием аспирина. Для пациентов с повышенным риском тромбоза можно рассмотреть добавление клопидогрела или АВК (целевое значение МНО 2,5) в течение 3–6 месяцев после имплантации.
Биопротезный клапан (включая транскатетерный) у пациентов с фибрилляцией предсердий: прямой пероральный антикоагулянт (ПОАК) предпочтительнее АВК, если только во время приема ПОАК не произошла тромбоэмболия. (см. также Профилактика тромбоэмболий) (1, 2, 3).
Использование прямых оральных антикоагулянтов (DOAC), также известных как неантагонисты витамина К или NOAC, неэффективно при наличии механических клапанных протезов, следовательно их применение противопоказано.
Целевое МНО для большинства современных механических двухлепестковых протезов составляет 2,5, увеличиваясь до 3,0 при наличии следующих факторов:
Фибрилляция предсердий
Фракция выброса ЛЖ (LVEF) < 35%
Митральная или трикуспидальная позиция
Предшествующая тромбоэмболия
У пациентов, самостоятельно контролирующих свое МНО или обратившихся в специализированные антикоагулянтные клиники, показатели МНО варьируют меньше и отмечается меньше побочных эффектов.
При наличии у пациентов тромбоэмболии, несмотря на адекватное МНО, следует рассмотреть возможность добавления низких доз аспирина.
Когда лечение АВК прерывают, рекомендуется переходная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином, за исключением пациентов с заменой двустворчатого (механического) клапана аорты и при отсутствии других факторов риска появления тромбоза (имеющая место ранее тромбоэмболия, мерцательная аритмия, ФВЛЖ < 35%, наличие более одного искусственного клапана—1).
Если женщина, планирующая беременность, нуждается в замене клапана, врач должен сопоставить риск тератогенного действия варфарина (назначаемого пожизненно после имплантации механических клапанов) с риском ускоренной деградации биологических протезов. Тератогенный риск можно уменьшить путем назначения гепарина вместо варфарина в первые 12 недель и последние 2 недели беременности, но тактика такого лечения является сложной, количество осложнений увеличивается, а перед началом операции требуется взвешенная клиническая оценка.
Здравый смысл и предостережения
|
Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий и заболеваниях нативных клапанов
Пациенты с ревматическим митральным стенозом должны получать антикоагулянтную терапию АВК.
У пациентов с другими заболеваниями собственных клапанов прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) могут использоваться как альтернатива антагонистам витамина К и в некоторых группах пациентов могут быть предпочтительны; конкретные рекомендации зависят от поражённого клапана и оценки по шкале CHA2DS2-VASc (см. также Профилактика тромбоэмболии) (1, 3).
Последующее наблюдение за протезированными клапанами
Последующее наблюдение за протезированным клапаном осуществляется посредством проведения контрольной послеоперационной трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) и обращением к нормальным эхокардиографическим параметрам (например, чрезклапанным градиентам), характерным для типа, размера и позиции протеза пациента. Если исходное послеоперационное исследование является удовлетворительным и не было интервальных клинических изменений, то механические клапаны не требуют рутинного прохождения ТТЭ. Пациенты с биопротезами клапанов должны проходить контрольную ТТЭ через 5 и 10 лет, а затем ежегодно. Пациенты с искусственными аортальными клапанами, установленными с помощью транскатетерной имплантации, должны ежегодно проходить ТТЭ, поскольку долгосрочность таких протезов не установлена.
Образование тромбов на биопротезных клапанах может приводить к ухудшению гемодинамики. Образование тромба трудно диагностировать; в дополнение к ТТЭ часто требуется КТ и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ). Образование тромба следует отличать от других причин клапанного стеноза, поскольку антагонизм витамина К обычно приводит к устранению обструкции, вызванной образованием тромба.
Справочные материалы по лечению
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
2. Selvaraj V, Khan MS, Mufarrih SH, et al: Meta-Analysis Assessing Efficacy and Safety of Vitamin K Antagonists Versus Direct Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 201:260–267, 2023. doi:10.1016/j.amjcard.2023.06.049
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J.2022 Jun 1;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J. 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
