Стеноз трикуспидального клапана (ТС) – это сужение отверстия трехстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия в правый желудочек. Наиболее частая причина – ревматическая лихорадка. Пациенты жалуются на неприятную пульсацию в области шеи, утомляемость, холодные кожные покровы и тяжесть в правом подреберье. Выражена пульсация шейных вен, часто выслушивается пресистолический шум слева от грудины в четвертом межреберье, усиливающийся на вдохе. Диагноз устанавливают с помощью эхокардиографии. ТС обычно протекает доброкачественно и не требует специфической терапии, но больным с выраженными симптомами может быть показано хирургическое лечение.
(См. также Обзор нарушений клапанов сердца (Overview of Cardiac Valvular Disorders)).
Трикуспидальный стеноз почти всегда возникает вследствие ревматической лихорадки, в большинстве случаев порок сочетается с трикуспидальной регургитацией, а также с ревматическим поражением митрального клапана (обычно митральным стенозом).
Редкими причинами трикупсдального стеноза являются системная красная волчанка, миксома правого предсердия (ПП), врожденные патологии и метастатическая опухоль.
Правое предсердие гипертрофируется и расширяется; как осложнение развивается правосторонняя сердечная недостаточность, но без дисфункции правого желудочка (ПЖ), который остается маленьким. Иногда возникает фибрилляция предсердий.
Симптомы и признаки трикуспидального стеноза
У пациентов со стенозом трикуспидального клапана легкой степени симптомы отсутствуют. Единственными симптомами тяжелого трикуспидального стеноза является дискомфортное ощущение пульсации в области шеи (из-за гигантских a волн яремного пульса), утомляемость, холодные кожные покровы (из-за низкого сердечного выброса) и дискомфорт в правом верхнем квадранте живота (из-за увеличенной печени).
Первым видимым признаком становится гигантская a волна с постепенным понижением y на яремных венах. Можно наблюдать набухание яремных вен, увеличивающееся при вдохе (симптом Куссмауля). Лицо может темнеть или краснеть (пурпурный, красный или розовый оттенок у пациентов со светлой кожей либо более насыщенный тон у пациентов с тёмной кожей), а в положении лёжа у пациента могут расширяться вены кожи головы (симптом полнокровия). Может возникать застой печени и периферические отеки.
Аускультация
Мягкий щелчок открытия
Шум в середине диастолы с пресистолическим усилением
При аускультации трикуспидный стеноз часто не прослушивается, но можно услышать мягкий щелчок открытия клапана, а также шум в середине диастолы с пресистолическим усилением. Шум становится громче и продолжительнее при приемах, увеличивающих венозный возврат (например, физические упражнения, вдох, подъем ноги, проба Мюллера [форсированный вдох при закрытых дыхательных путях]), и более мягким и коротким при приемах, уменьшающих венозный возврат (вертикальное положение, проба Вальсальвы).
Признаки трикуспидального стеноза часто сочетаются с симптомами митрального стеноза и поэтому маскируются проявлениями последнего. Шумы можно отличить клинически (см. таблицу Отличие шумов при стенозе трехстворчатого клапана и стенозе митрального клапана [Distinguishing the Murmurs of Tricuspid Stenosis and Mitral Stenosis]).
Диагностика стеноза трёхстворчатого клапана
Эхокардиография
Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании анамнеза, объективного обследования и подтверждается при допплеровской эхокардиографии, которая выявляет повышенный градиент давления на уровне трикуспидального клапана. Двухмерная эхокардиография может выявить утолщение створок клапана со снижением подвижности и расширением правого предсердия (ПП).
Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана характеризуется:
ЭКГ может выявить увеличение ПП при отсутствии гипертрофии ПЖ – высокий, заостренный зубец Р в нижних отведениях и V1.
Рентгенологическое исследование грудной клетки может показать расширенную верхнюю полую вену и расширение ПП, определяемое по расширенной правой границы сердца.
Вследствие застоя в печени может увеличиваться уровень печеночных ферментов.
В редких случаях назначают катетеризацию сердца для оценки трикуспидальгого стеноза. Если канюляция показана (например, для оценки анатомии коронарных сосудов), то можно обнаружить увеличенное давление в ПП с медленным снижением в раннюю диастолу и градиент диастолического давления на уровне трикуспидального клапана.
Справочные материалы по диагностике
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2021 Feb 2;143(5):e229. doi: 10.1161/CIR.0000000000000955.] [published correction appears in Circulation 2023 Aug 22;148(8):e8. doi: 10.1161/CIR.0000000000001177.] [published correction appears in Circulation 2023 Nov 14;148(20):e185. doi: 10.1161/CIR.0000000000001190.] [published correction appears in Circulation 2024 Sep 17;150(12):e267. doi: 10.1161/CIR.0000000000001284]. Circulation 2021;143(5):e72-e227. doi:10.1161/CIR.0000000000000923
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J 2022 Jun 1;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
Лечение стеноза трёхстворчатого клапана
Назначают диуретики и антагонисты альдостерона
В редких случаях проводят пластику или протезирование клапана
Данных для создания протокола лечения трикуспидального стеноза недостаточно. Симптоматическим пациентам, которым не будет проводиться замена или пластика клапана, следует соблюдать низкосолевую диету, принимать диуретики и антагонисты альдостерона.
Для пациентов с тяжелой формой трикуспидального стеноза должно назначаться вмешательство, если у них присутствуют симптомы, или если кардиохирургическая операция показана по другим причинам.
Чрескожная баллонная трикуспидальная комиссуротомия может быть проведена при тяжелой форме ТС тем пациентам, которые не могут перенести хирургическое вмешательство, но только в случае отсутствия сопутствующей трикуспидальной регургитации.
Основные положения
Трикуспидальный стеноз почти всегда возникает вследствие ревматической лихорадки; также часто присутствуют трикуспидальная регургитация и митральный стеноз.
При аускультации выявляется мягкий щелчок открытия клапана и шум в середине диастолы с пресистолическим усилением; шум становится громче и длиннее при пробах, увеличивающих венозный возврат (например, физическая нагрузка, вдох, подъем ноги), и более мягким и коротким при пробах, уменьшающих венозный возврат (вертикальное положение, проба Вальсальвы).
Лечение включает диуретики и антагонисты альдостерона; пластика и замена клапана требуются редко.
