Онихомикоз — это грибковая инфекция ногтевой пластинки и/или ногтевого ложа. Ногти, как правило, утолщены, имеют желтоватый оттенок и характеризуются наличием подногтевого детрита. Диагноз устанавливается с помощью микроскопии препаратов с гидроксидом калия (КОН), посева на грибы, гистопатологического исследования или полимеразной цепной реакции. Лечение включает местные средства, такие как лак циклопирокс, раствор таваборола и растворы эфинаконазола. К пероральным вариантам относятся тербинафин, итраконазол или флуконазол.
(См. также Обзор заболеваний ногтей (Overview of Nail Disorders)).
Примерно 5,5% населения мира и от 2 до 14% людей в Соединенных Штатах страдают онихомикозом (1, 2).
Факторы риска возникновения онихомикоза включают:
Предсуществующую дистрофию ногтей (например, у пациентов с механической травмой ногтя)
Пожилой возраст
Мужской пол
Контакт с лицами, страдающими дермофитией стоп или онихомикозом (например, с членом семьи или при посещении общественных мест для купания)
Иммуносупрессия
Ногти пальцев ног поражаются в 10 раз чаще, чем пальцев рук. Примерно 65% случаев обусловлены дерматофитами (например, Trichophyton rubrum); дерматофитная инфекция ногтей называется tinea unguium (онихомикоз ногтей) (3). Остальные случаи в большинстве своем обусловлены недерматофитными плесневыми грибками (например, Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). У иммунокомпрометированных пациентов и пациентов с кожно-слизистым кандидозом встречается кандидозный онихомикоз (наиболее часто на пальцах рук). Субклинический онихомикоз может отмечаться при рекуррентной дермофитии стоп. Онихомикоз является фактором, предрасполагающим к флегмоне нижних конечностей.
Онихомикоз – это грибковая инфекция ногтевой пластинки и/или ногтевого ложа. Инфекция может быть дистальной подногтевой, с утолщением ногтевой пластины и ее пожелтением, а также сопровождаться накоплением кератина и дебрисом под ногтевой пластиной (изображение вверху); проксимальной подногтевой (не изображено); или на поверхности ногтя в виде белых пятен, с распространением мелового белого порошка на поверхности ногтя (изображение внизу).
Общие справочные материалы
1. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):835-851. doi:10.1016/j.jaad.2018.03.062
2. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):853-867. doi:10.1016/j.jaad.2018.05.1260
3. Sigurgeirsson B, Baran R. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(11):1480-1491. doi:10.1111/jdv.12323
Симптомы и признаки онихомикоза
На ногтях присутствуют безболезненные участки белого или желтого окрашивания и онихолизис с подногтевым детритом. Существуют 3 распространенных характерных типа заболевания:
Дистальный подногтевой: ногти утолщены и имеют желтоватую окраску, под ними и дистально накапливаются кератин и детрит, ногти отслаиваются от ногтевого ложа (онихолизис).
Проксимальный подногтевой: форма, которая начинается проксимально и является маркером иммуносупрессии
Белый поверхностный: белые меловые чешуйки медленно распространяются под поверхностью ногтя
На фотографии изображен онихомикоз больших пальцев ног. На ногте справа виден классический дистолатеральный (дистальный подногтевой) онихомикоз (ДЛО), в то время как процесс на ногте слева, вероятно, начался как ДЛО и прогрессировал до дерматофитомы (плотное скопление гифов, похожее на линейную полосу).
Диагностика онихомикоза
Дерматоскопическое исследование
Посев на грибы или полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Исследование влажного препарата в гидроксиде калия
Гистопатологическое исследование срезов ногтей и подногтевого детрита с окрашиванием реактивом Шиффа (PAS-реакция) или серебром по Гомори-Грокотту (GMS)
Онихомикоз подозревают по внешнему виду ногтей у пациентов, которые также страдают микозом стоп; прогностическими клиническими признаками являются поражение 1-го и 5-го пальцев на одной и той же стопе, а также одностороннее поражение (только одной стопы). У пациентов с рекуррентной дермофитией стоп следует подозревать субклинический онихомикоз. Дерматоскопия может служить вспомогательным методом, выявляя шипы или паттерн «северного сияния», однако необходимо микологическое подтверждение.
Важна дифференциация от псориаза или красного плоского лишая, поскольку методы лечения различаются. Распространенность онихомикоза значительно выше у пациентов с псориазом по сравнению с теми, у кого псориаза нет (1). Перед началом лечения требуется подтверждение грибковой этиологии.
Диагноз обычно подтверждается микроскопическим исследованием и, если микроскопические данные не являются окончательными, культуральным исследованием соскобов или ПЦР обрезков (2). Соскобы берутся из наиболее проксимальной (расположенной ближе к корню ногтя) доступной области пораженного ногтя. Полученный материал исследуется на наличие гиф гриба при помощи микроскопии с гидроксидом калия (KOH-тест), а затем отправляется на посев. ПЦР стала более распространенным способом подтверждения диагноза онихомикоза, особенно если результаты посева отрицательные или если требуется окончательный диагноз (3, 4). Информативным также может быть гистопатологическое исследование состриженных ногтей и подногтевого детрита, окрашенных с помощью ШИК (PAS) или GMS.
Получение пригодного образца ногтя для культивирования, может быть затруднительно из-за дистального подногтевого дебриса, который легко попадает в образец и часто не содержит живой культуры грибка. Таким образом, удаление дистальной порции ногтя при помощи щипцов перед взятием образца или применение специальной маленькой кюретки для достижения более проксимально и глубоко расположенной порции ногтя увеличивает количество грибков в образце.
Справочные материалы по диагностике
1. Liu M, Kang Y, Zhang R. The Prevalence of Onchomycosis in Psoriasis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mycoses. 2025;68(2):e70035. doi:10.1111/myc.70035
2. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891
3. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070
4. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854
Лечение онихомикоза
Пероральные тербинафин или итраконазол
Местные препараты (например, эфинаконазол, таваборол, 8% циклопирокс, аморолфин)
Онихомикоз, как правило, следует пролечивать. У очень пожилых или истощённых пациентов, а также при наличии противопоказаний, проведение лечения может быть отсрочено. Некоторые показания к терапии:
Ипсилатеральный флегмона в анамнезе
сахарный диабет или другие факторы риска целлюлита;
Наличие беспокоящих симптомов (например, боль, социальное смущение, трудности с повседневной деятельностью)
Лечение онихомикоза зависит от количества пораженных ногтей, тяжести заболевания (площадь поражения, толщина ногтевой пластины), наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Варианты перорального лечения включают тербинафин или итраконазол. Оба метода лечения эффективны. Пероральный флуконазол также может быть вариантом, поскольку он ассоциируется с меньшим риском побочных эффектов по сравнению с итраконазолом. Азолы связаны с более низкими показателями клинического и микологического излечения по сравнению с тербинафином (1). Продолжение лечения до полного клинического излечения может не потребоваться, так как эти препараты остаются связанными с ногтевой пластиной и продолжают действовать даже после прекращения их перорального приема. При отсутствии посттерапевтической профилактики частота рецидивов остаётся высокой; как правило, профилактика состоит в нанесении противогрибкового крема на стопы. Пораженный ноготь не вернется к нормальному виду, но вновь отрастающий ноготь будет выглядеть нормально; этот процесс может занять 12–18 месяцев.
Местные средства эфинаконазол и таваборол способны проникать в ногтевую пластину и являются более эффективными, чем местные средства предыдущих поколений.
В качестве первичного лечения при легком течении заболевания и поражении небольшого количества ногтей может быть эффективен противогрибковый лак для ногтей, содержащий 10% эфинаконазола, 8% циклопирокса или 5% аморолфина (недоступен в США). Его можно применять при более тяжёлом течении заболевания в сочетании с вспомогательными средствами, такими как кератолитики (мочевина) или методы удаления некротических тканей. Местное лечение особенно эффективно у детей благодаря их более тонким и быстрорастущим ногтям по сравнению со взрослыми. Исследовательские методы лечения включают новые системы доставки тербинафина.
Для снижения риска рецидива пациенту следует коротко остригать ногти, вытирать насухо стопы после купания, носить абсорбирующие носки и использовать противогрибковый крем. Старая обувь может содержать высокую концентрацию спор грибка и, по возможности, должна быть выброшена. Ультрафиолетовые дезинфекторы можно использовать для обработки старой обуви.
Справочные материалы по лечению
1. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke KL, van Driel ML. Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397-398. doi:10.1001/jama.2017.20160
Основные положения
Онихомикоз широко распространен, особенно среди пожилых мужчин и пациентов с нарушениями дистального кровообращения, ногтевыми дистрофиями и/или дерматофитией стоп.
Диагноз основывается на внешних признаках и типе поражения ногтя и подтверждается микроскопическим исследованием и посевом культуры или ПЦР.
Лечение оправдано, если онихомикоз вызывает осложнения или беспокоящие симптомы.
Если лечение оправдано, назначают тербинафин (альтернативой являются азолы) и предпринимают меры по предотвращению рецидивов (например, ограничение влажности, смену обуви, короткое остригание ногтей).
