Вторичный паркинсонизм относится к группе заболеваний, клинически сходных с болезнью Паркинсона, но другой этиологии. Под атипичным паркинсонизмом понимается группа нейродегенеративных заболеваний, отличных от болезни Паркинсона, которые обладают некоторыми признаками болезни Паркинсона, но при этом характеризуются иными клиническими проявлениями, иной патологической картиной, иным результатом лечения и более неблагоприятным прогнозом. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, физикального обследования и результата лечения леводопой. Если это возможно, то лечение направлено на причину.
(См. также Обзор двигательных и мозжечковых расстройств).
Патогенез вторичного паркинсонизма связан с блокадой или нарушением действия дофамина в базальных ганглиях.
Атипичный паркинсонизм охватывает такие нейродегенеративные заболевания, как
Кортикобазальная дегенерация
Ювенильная Болезнь Хантингтона (вестфальский вариант)
Определенные спиноцеребеллярные атаксии
Этиология вторичного и атипичного паркинсонизмов
Паркинсонизм может развиваться вследствие применения лекарственных препаратов, заболеваний, отличных от болезни Паркинсона, воздействия экзогенных токсических веществ.
Самой распространенной причиной вторичного паркинсонизма является
Использование препаратов, снижающих дофаминергическую активность
Эти препараты включают:
Нейролептики (например, фенотиазин, тиоксантен, бутирофенон)
Противорвотные и желудочно-кишечные препараты (например, метоклопрамид, прохлорперазин, цинитаприд, клебоприд)
Препараты, которые истощают запасы дофамина (например, тетрабеназин, резерпин)
За пределами США, циннаризин и флунаризин
Некоторые причины вторичного и атипичного паркинсонизма
Причина | Примечания |
|---|---|
Нейродегенеративные заболевания | |
Комплекс острова Гуам: боковой амиотрофический склероз-паркинсонизм-деменция | Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов |
Кортикобазальная дегенерация | Асимметричное начало, как правило, после 60 лет Характеризуется наличием симптомов корковой дисфункции и признаков поражения базальных ядер, часто в сочетании с апраксией, дистонией, миоклониями и синдром чужой конечности (движения в конечности, не поддающиеся произвольному контролю пациентом) Вызывает неподвижность примерно через 5 лет и смерть примерно через 7–10 лет в зависимости от причины Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов |
Различные варианты деменции (например, болезнь Альцгеймера, лобно-височная деменция, сцепленная с хромосомой 17, деменция с тельцами Леви) | Паркинсонизму часто предшествует деменция, обычно со следующими проявлениями:
|
Может сопровождаться стремительно прогрессирующими вегетативными нарушениями (ортостатическое головокружение, недержание мочи или кала) Может сопровождаться стремительно прогрессирующими мозжечковыми нарушениями Может включать тяжелые проявления паркинсонизма, как правило, со слабым ответом на леводопу Может включать пирамидальные признаки Часто приводит к раннему появлению падений и постуральных нарушений Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов | |
Манифестирует с изменения походки и постуральных нарушений В классической форме вызывает прогрессирующий офтальмопарез, начинающийся, как правило, с пареза взора вниз Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов | |
Спиноцеребеллярные атаксии (обычно типа 1, 2 или 3) | Обычно сначала проявляется нарушением равновесия и плохой координацией, но может иметь дополнительные классические симптомы (например, признаки поражения пирамидного тракта при типе 1, медленные саккады и полинейропатию при типе 2, паркинсонизм и дистонию при типе 3) Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов |
Другие заболевания | |
Сосудистые заболевания головного мозга | Манифестируют мышечной ригидностью и брадикинезией или акинезией (акинетико-ригидный синдром) с преимущественным вовлечением нижних конечностей, что приводит к значительному изменению походки и симметричности развивающихся симптомов Редко наблюдается ответ на противопаркинсонические препараты, а в случае положительного ответа могут потребоваться высокие дозы леводопы (не менее 1000 мг в день). |
Опухоли головного мозга в области базальных ядер | Манифестируют гемипаркинсонизмом (т.е., ограничены на стороне тела, противоположной пораженной стороне) |
Хроническая травматическая энцефалопатия (вследствие повторной черепно-мозговой травмы) | Характеризуется прогрессирующим паркинсонизмом, деменцией и аффективными расстройствами, включая суицидальные мысли Первоначально это заболевание было выявлено у боксёров, однако в настоящее время оно диагностируется у спортсменов, занимающихся различными контактными видами спорта, а также у военнослужащих с травмами, полученными в результате взрыва |
Характеризуется гидроцефалией при нормальном давлении СМЖ и обусловлена различными механизмами (например, повышенной пульсацией СМЖ, нарушением оттока СМЖ) | |
Вызывает кальцификацию базальных ядер Может вызывать паркинсонизм, хорею и атетоз | |
Вирусный энцефалит (например, энцефалит Западного Нила), инфекционный или аутоиммунный постинфекционный | Может вызывать транзиторный (в течение острого периода) или, реже, необратимый паркинсонизм (например, постэнцефалитический паркинсонизм после эпидемии летаргического энцефалита в 1915-1926 годах) При постэнцефалитическом паркинсонизме наблюдаются насильственное запрокидывание головы и глаз (окулогирные кризы), иные дистонические проявления, а также вегетативные нарушения, депрессия и личностные изменения |
Медикаменты и препараты | |
Может вызывать обратимый† паркинсонизм (лекарственный или фармакологический паркинсонизм) | |
Аналоги меперидина (N-MPTP)‡ | Могут вызывать внезапный, необратимый паркинсонизм из-за примеси нелегально изготовленного меперидина Встречается у лиц, употребляющих в/в наркотики |
Метоклопрамид Прохлорперазин Резерпин (не доступен в США) Препараты лития (при длительном применении) | Могут вызывать обратимый† паркинсонизм Может быть дозозависимым или обусловленным предрасположенностью (факторы риска включают в себя пожилой возраст и женский пол) Применение препаратов лития иногда вызывает нарушения функции мозжечка |
Токсины | |
Отравление монооксидом углерода | Может вызывать необратимый паркинсонизм из-за внутреннего двустороннего некроза бледного шара |
Метанол | При отравлении суррогатами алкоголя; может вызывать геморрагический некроз в области базальных ядер |
Марганец | При хронической интоксикации может вызывать паркинсонизм в сочетании с дистонией и когнитивными нарушениями; характерной является петушиная походка§, а также T1-взвешенная гиперинтенсивность в лентикулярном ядре Обычно есть связь с профессиональной деятельностью (например, у шахтеров или промышленных рабочих), но может быть результатом злоупотребления меткатиноном (метаболитом эфедрина), который, предположительно, вызывает форму отравления марганцем, о которой сообщалось у людей, употребляющих внутривенно наркотики и вводящих самостоятельно приготовленные препараты меткатинона. |
*Расстройства речи могут включать в себя экспрессивную (небеглую первичную прогрессирующую) афазию или рецептивную (первичную прогрессирующую семантическую) афазию. | |
†При отмене препарата симптомы, как правило, регрессируют в течение нескольких недель, хотя могут сохраняться и несколько месяцев. | |
‡ N-МФТП образуется при неудачных попытках подпольного синтезирования меперидина для незаконного применения. | |
§ Особенности дистонического расстройства походки включают ходьбу на пальцах ног, согнутые локти и выпрямленный позвоночник. | |
1. Wang Z, Zhang Y, Hu F, et al. Pathogenesis and pathophysiology of idiopathic normal pressure hydrocephalus. CNS Neurosci Ther. 26 (12):1230-1240, 2020. doi: 10.1111/cns.13526 2. Stepens A, Logina I, Liguts V, et al. A Parkinsonian syndrome in methcathinone users and the role of manganese. N Engl J Med. 2008;358(10):1009-1017. doi:10.1056/NEJMoa072488 | |
ЦСЖ = цереброспинальная жидкость; N-MPTP = Nметил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин. | |
Симптомы и признаки вторичного и атипичного паркинсонизма
Клинические признаки вторичного и атипичного паркинсонизма аналогичны таковым при болезни Паркинсона (например, тремор покоя, ригидность, брадикинезия, постуральная нестабильность).
Диагностика вторичного и атипичного паркинсонизма
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Плохой ответ на терапию леводопой
Иногда нейровизуализационное обследование для дифференциальной диагностики
При дифференциальной диагностике болезни Паркинсона и вторичного или атипичного паркинсонизма необходимо принимать во внимание, что при болезни Паркинсона применение препаратов леводопы приводит к значительному улучшению состояния пациента.
Для выяснения причин вторичного паркинсонизма может быть полезным:
Подробный анамнез, в том числе сведения о профессии, приеме лекарственных препаратов и других веществ, а также семейный анамнез
Провести неврологическое обследование для выявления дефицитарных симптомов, характерных для нейродегенеративных нарушений, но не для болезни Паркинсона
Нейровизуализация при наличии показаний
Заподозрить не болезнь Паркинсона, а другие нейродегенеративные нарушения можно при следующих дефицитарных симптомах: паралич взора, признаки дисфункции корково-спинномозгового пути (например, гиперрефлексия), миоклонус, вегетативная дисфункция (ранняя или тяжелая), мозжечковая атаксия, выраженная дистония, идеомоторная апраксия (неспособность имитировать движения руки), ранняя деменция, ранние падения, невозможность обойтись без инвалидной коляски.
Лечение вторичного и атипичного паркинсонизма
Лечение причины заболевания
Лечебная физкультура
Необходимо корректировать или, по возможности, лечить причину вторичного паркинсонизма, что может привести к клиническому улучшению или полному регрессу симптомов.
Лекарственные препараты, применяемые для лечения болезни Паркинсона, часто оказываются неэффективны, или их положительный эффект преходящий. Однако в случае паркинсонизма вследствие приема нейролептиков применение амантадина или холиноблокаторов (например, бензатропина) может уменьшить выраженность акинетико-ригидного синдрома. Однако, поскольку эти препараты могут усугублять снижение когнитивных функций и, возможно, усиливать патологию тау-белка и нейродегенерацию, их использование должно быть ограничено (1, 2).
Полезными являются физические меры поддержания мобильности и независимости (как и при болезни Паркинсона). Целью является максимальная физическая активность. Пациентов необходимо побуждать как можно больше заниматься повседневными делами. Физическая или трудовая терапия, которая может включать регулярные физические упражнения, может помочь поддерживать их физическую форму. Терапевты могут обучать пациентов адаптивным стратегиям, помогать им вносить соответствующие изменения в доме (например, устанавливать поручни для снижения риска падений) и рекомендовать адаптивные устройства.
Важно также обеспечить хорошее питание.
Справочные материалы по лечению
1. Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, Uchiyama T, Arai K. Anticholinergics boost the pathological process of neurodegeneration with increased inflammation in a tauopathy mouse model. Neurobiol Dis. 2012;45:(1):329-336. doi: 10.1016/j.nbd.2011.08.017
2. Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, et al. Does anticholinergic activity affect neuropathology? Implication of neuroinflammation in Alzheimer's disease. Neurodegener Dis. 2015;15(3):140-148. doi: 10.1159/000381484
Основные положения
Атипичный паркинсонизм включает ряд других нейродегенеративных заболеваний, признаки которых позволяют дифференцировать его от болезни Паркинсона.
Вторичный паркинсонизм может быть вызван лекарственными препаратами, токсинами, нейродегенеративными нарушениями и другими заболеваниями, влияющими на головной мозг (инсульт, опухоли, инфекции, травмы, гипопаратиреоз и др.).
Заподозрить атипичный или вторичный паркинсонизм можно на основании анамнеза и данных физикального обследования, а отличить его от болезни Паркинсона — по отсутствию реакции на лечение леводопой; может потребоваться проведение нейровизуализации.
По возможности корректируют или лечат причину заболевания, рекомендуют физические мероприятия для поддержания подвижности.
