Неинвазивные методы пренатальной диагностики, в отличие от инвазивных исследований, не связаны с риском сопутствующих осложнений. Неинвазивная пренатальная диагностика позволяет более точно оценить риск патологии развития плода, и, таким образом, помочь женщине принять решение подвергнуться инвазивной диагностике. Неинвазивную пренатальную диагностику для выявления хромосомных аномалий плода рекомендуется предлагать всем беременным женщинам, еще не принявшим решение о выполнении биопсии ворсин хориона или амниоцентеза. Однако, даже если необходимо провести БВХ, следует также предлагать выполнить скрининг материнской сыворотки крови для проверки наличие у плода дефектов нервной трубки.
Нормальные показатели изменяются в соответствии с гестационным возрастом. Необходима поправка на массу тела матери, наличие сахарного диабета, расу и другие факторы. Скрининг может быть проведен во время
1st trimester
2-го триместра
Обеих триместров (так называемый последовательный или интегрированный скрининг)
Любой из трех подходов является приемлемым. Материнские уровни альфа-фетопротеина следует измерять во 2-м триместре для проверки наличия дефектов нервной трубки.
Здравый смысл и предостережения
|
Скрининг при многоплодной беременности
Все виды скрининга при одноплодной беременности (описанные выше) доступны пациенткам с беременностью двойней. При беременности двойней эффективность скрининга с использованием традиционных методов (тройня, четверня) имеет более низкую чувствительность и специфичность, чем при одноплодной беременности. Результаты скрининга на внеклеточную ДНК (вкДНК) представляются сопоставимыми при одноплодной беременности и беременности двойней. Поскольку большинство дихориальных беременностей являются дискордантными по отношению к хромосомным аномалиям, необходимо провести диагностическое тестирование, чтобы определить, какой из близнецов страдает. Тем не менее, скрининг на выявление аномалий половых хромосом при беременности двойней обычно недоступен.
Ни один скрининг сыворотки или протокол вкДНК-скрининга не утвержден для беременности тремя или большим числом плодами.
Скрининг в 1-ом триместре
Photo from Jeffrey S. Dungan, MD.
Обычно, комбинированный скрининг в 1 триместре включает определение:
содержания бета-ХГЧ (свободного или общего) в материнской сыворотке
Ассоциированного с беременностью протеина-А плазмы (ПАПП-A)
Затылочная прозрачность у плода (по данным УЗИ)
Синдром Дауна у плода, как правило, ассоциирован с высоким уровнем бета-ХГЧ, низким уровнем ПАПП-А и увеличением толщины шейной складки плода. Хотя увеличение толщины воротникового пространства связано с повышенным риском развития у плода синдрома Дауна, диагностического порогового значения толщины воротникового пространства не установлено.
В крупных проспективных исследованиях, проведенных в США и включавших женщин различного возраста, общая чувствительность признака при определении синдрома Дауна составила 85%, ложноположительные результаты наблюдались в 5% случаев. Для достижения данного уровня точности необходим специализированный тренинг по ультрасонографии и строгий мониторинг контроля качества измерения прозрачности шейной складки.
В первом триместре беременности скрининг следует предлагать всем беременным женщинам. С помощью этого метода можно достаточно рано получить необходимую информацию и затем поставить окончательный диагноз с помощью биопсии хориона. К важным преимуществам скрининга в 1 триместре относится тот факт, что прерывание беременности в 1 триместре безопаснее, чем во 2-м.
Анализ внеклеточных нуклеиновых кислот плода
Все чаще используется метод, называемый неинвазивным пренатальным скринингом или скринингом бесклеточных ДНК (бкДНК), который может выявлять хромосомные аномалии у плода при одноплодных беременностях путем анализа циркулирующих внеклеточных нуклеиновых кислот плода в образце крови матери. Этот тест может быть проведен уже на 10-й неделе беременности и во многих центрах заменяет традиционный неинвазивный скрининг 1-го и 2-го триместра.
Внеклеточные нуклеиновые кислоты плода, чаще всего, фрагменты ДНК, проникают в материнский кровоток во время нормального распада плацентарных трофобластных клеток. Изменение количества фрагментов из конкретных хромосом предсказывает риск развития хромосомных аномалий плода с большей точностью, чем традиционный комбинированный скрининг 1-го и 2-го триместров с использованием сывороточных аналитов и ультразвука. Кроме того, при одноплодной беременности могут быть выявлены аномалии половых хромосом (X, XXX, XYY и XXY), хотя и с несколько меньшей точностью. Ранние валидационные испытания установили > 99% чувствительности и специфичности для выявления синдрома Дауна (трисомия 21) и трисомии 18 при беременности с высоким уровнем риска. Трисомия 13 также может быть обнаружена, хотя чувствительность и специфичность при этом несколько ниже (1).
Скрининг бесклеточной ДНК (cfDNA) исторически рекомендовался женщинам с уже существующими факторами риска развития трисомии плода. Однако в недавнем крупном многоцентровом исследовании, которое изучало эффективность скрининга бкДНК в популяции с низким уровнем риска, чувствительность к определению синдрома Дауна плода была эквивалентна чувствительности в группе с высоким уровнем риска. Учитывая более низкую частоту синдрома Дауна плода у более молодых беременных женщин, специфичность и положительная прогностическая ценность были ниже, чем если бы скрининг проходили только женщины с высоким риском. Тем не менее, бесклеточный ДНК-скрининг превосходил традиционный скрининг аналита у женщин с низким уровнем риска по общим показателям. Скрининг с использованием неинвазивного пренатального ДНК-теста (НИПТ) у женщин с высоким риском практически заменил биохимический пренатальный скрининг, а у женщин с низким риском он стремительно вытесняет традиционный комбинированный скрининг 1-го и 2-го триместров, который включает биохимический анализ сыворотки крови и ультразвук (1). Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендует предлагать анализ внеклеточной ДНК всем беременным женщинам (2).
Отличающиеся от нормы результаты анализа скДНК должны быть подтверждены диагностическим кариотипированием с использованием фетальных образцов, полученных с помощью инвазивных методов. Отрицательные результаты скрининга бесклеточной ДНК снизили использование стандартных инвазивных анализов.
Справочные материалы по скринингу 1-го триместра
Badeau M, Lindsay C, Blais J, Nshimyumukiza L, et al. Genomics-based non-invasive prenatal testing for detection of fetal chromosomal aneuploidy in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 11:CD011767. doi: 10.1002/14651858.CD011767.pub2, 2017
American College of Obstetricians and Gynecologists’ (ACOG) Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Practice Guideline. Obstet Gynecol 136 (4):e48-e69, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004084
Скрининг во 2-ом триместре
Скрининг во 2-м триместре может включать бкДНК или множественный скрининг-тест на сывороточные маркеры, куда входит:
Скрининг для обнаружения дефектов нервной трубки. Определение уровня в сыворотке крови матери альфа-фетопротеина (MSAFP): может использоваться независимо для изолированного скрининга дефектов нервной трубки не используется для скрининга синдрома Дауна. Повышенный уровень МСАФП (MSAFP) свидетельствует об открытой расщелине позвоночника, анэнцефалии или дефектах брюшной стенки. Необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке матери (MSAFP) может быть связано с повышенным риском более поздних осложнений беременности, таких как мертворождение или задержка внутриутробного развития.
Четырехкомпонентный скрининг (нацелен в основном на выявление трисомии 21 хромосомы): определение у матери уровня бета-ХГЧ, неконъюгированного эстриола, альфа-фетопротеина и иногда ингибина А: этот скрининг может быть использован в качестве альтернативы или в дополнение к скринингу 1-го триместра.
Множественный скрининг-тест на сывороточные маркеры помогает оценить риск синдрома Дауна, трисомии по 18-й хромосоме, а также нескольких более редких моногенных заболеваний (например, синдрома Смита-Лэмли-Опица). Исследования сыворотки крови матери широко доступны, но эффективность определения синдрома Дауна не так высока, как у скрининга 1-го триместра или скрининга бесклеточной ДНК. К тому же прерывание беременности во 2-ом триместре связано с большим риском, чем в 1-ом.
Скрининг во 2 триместре может также включать:
Целевая ультрасонография
Скрининг сыворотки материнской крови на дефекты нервной трубки
Повышение уровня MSAFP может являться признаком нарушений развития, например открытой расщелины позвоночника. Результаты наиболее точны при проведении теста между 16 и 18 неделями беременности, хотя можно провести скирининг и в сроки 15–20 недель. При определении порогового значения для принятия решения о необходимости дальнейшего тестирования нужно взвесить риск возможной невыявленной патологии против риска осложнений вследствие необоснованных исследований. Как правило, устанавливается пороговое значение 95–98% перцентилей или 2,0–2,5 средних уровней для нормальной беременности (кратные медианы). Чувствительность данного метода равна 80% для открытого несращения позвонков и 90% для анэнцефалии. Закрытая spina bifida, как правило, не выявляется. Выполнение амниоцентеза может потребоваться 1–2% обследованных женщин. Более низкие пороговые значения MSAFP повышают чувствительность, но снижают специфичность, в результате чего требуется выполнение большого количества процедур амниоцентеза. Женщины, прошедшие бесклеточный ДНК- скрининг на хромосомные нарушения плода, должны провести скрининг сыворотки только с помощью АФП, а не с несколькими скрининговыми маркерами.
Ультрасонография является следующим этапом в случае необходимости дальнейшего обследования. Целенаправленная ультрасонография в комбинации с амниоцентезом или без него выполняется в тех случаях, когда базовая ультрасонография оказывается неэффективной. УЗИ позволяет
Подтвердить гестационный возраст (который может быть занижен)
Определить многоплодие, гибель плода или врожденные аномалии.
У некоторых женщин УЗИ не может выявить причины повышения уровня альфа-фетопротеина. Некоторые эксперты считают, что при нормальных результатах ультрасонографии с высоким разрешением, выполненной опытным специалистом, дальнейшее обследование не нужно. Тем не менее, в связи с тем, что данное исследование в некоторых случаях не выявляет имеющиеся дефекты нервной трубки, многие специалисты рекомендуют выполнение амниоцентеза вне зависимости от результатов ультрасонографии.
Амниоцентез с измерением уровня альфа-фетопротеина и ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости выполняется в случае необходимости проведения дальнейшего обследования. Повышенный уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости может указывать на:
Дефекты нервной трубки плода
Другую патологию (например, пупочную грыжу, врожденный нефроз, кистозную гигрому, гастрошизис, атрезию верхних отделов желудочно-кишечного тракта)
Загрязнение образца кровью плода
Наличие ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости предполагает:
Дефекты нервной трубки плода
Другую мальформацию
Повышенный уровень альфа-фетопротеина в сочетании с наличием ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости почти на 100% указывает на развитие анэнцефалии и на 90–95% свидетельствует в пользу открытого расщепления позвоночника. Маркеры патологии амниотической жидкости указывают на вероятное наличие патологии даже в том случае, когда ультрасонография высокого разрешения (которая может обнаружить большинство подобных нарушений) ее не выявляет, и об этом следует проинформировать родителей.
Скрининг материнской сыворотки для выявления хромосомных нарушений
Во время 2-го триместра наиболее распространенным является скрининг с применением бкДНК или множественных сывороточных маркеров. Маркеры, выбранные в соответствии со сроком гестации, используются в основном для более точной оценки риска развития синдрома Дауна, связанного также с возрастом матери. При тройном скрининге (т.е., альфа-фетопротеин, ХГЧ и неконъюгированный эстриол) чувствительность к синдрому Дауна составляет 65–70%, частота ложно-положительных результатов около 5%.
При четверном скрининге помимо этих показателей измеряется также уровень ингибина А. При четверном скрининге чувствительность увеличивается примерно до 80%, частота ложноположительных результатов составляет 5%.
Если скрининг сыворотки кови матери позволяет предположить синдром Дауна, выполняется ультрасонография для подтверждения гестационного возраста; в случае неправильного его определения ранее оценка риска производится заново. Если первый образец был взят слишком рано, следует взять еще один образец в надлежащие сроки. Амниоцентез особенно важно предложить в том случае, когда риск превышает установленное пороговое значение (как правило, 1 из 270, что примерно равно риску при возрасте матери > 35 лет).
Тройной скрининг помогает оценить риск развития трисомии по 18-й хромосоме, показателем которой является низкий уровень всех 3 маркеров сыворотки. Чувствительность для трисомии по 18-й хромосоме равна примерно 60–70%; частота ложноположительных результатов около 0,5%. Сочетание скрининга сыворотки крови с ультрасонографией увеличивает чувствительность примерно до 80%.
Анализ бесклеточной ДНК не зависит от гестационного возраста и, следовательно, не подвержен ошибкам датирования.
Целевая ультрасонография
Целенаправленную ультрасонографию выполняют в некоторых перинатальных центрах для оценки риска развития хромосомных аномалий путем поиска анатомических признаков, связанных с анеуплоидией у плода (так называемых мягких маркеров). Тем не менее, анатомические признаки не являются достаточными для диагностики соответствующих хромосомных нарушений, и все «мягкие» маркеры могут также присутствовать у плода без хромосомных аномалий. Если результаты предыдущего скрининга трисомии были отрицательными (снижающими риск), многие из этих "мягких" маркеров не имеют клинического значения и могут быть проигнорированы (1). Однако, при обнаружении подобных маркеров можно предложить женщине амниоцентез для подтверждения или исключения хромосомной патологии. При наличии значительного анатомического нарушения вероятность хромосомных патологий у плода выше.
К недостаткам данного метода относятся тревога родителей при обнаружении маркера и необоснованный амниоцентез. Несколько медицинских центров, имеющих практику подобных исследований, сообщают об их высокой чувствительности, но соответствуют ли нормальные данные ультразвукового исследования низкому риску хромосомных аномалий плода, пока неясно.
Скрининг во 2-ом триместре, ссылки
1. American College of Obstetricians and Gynecologists/Committee on Genetics, and the Society for Maternal-Fetal Medicine: Practice bulletin no. 163: Screening for fetal aneuploidy. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Obstet Gynecol 127 (5):e123–e137, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001406
Последовательный скрининг в 1-ом и 2-ом триместрах
Неинвазивный четверной скрининг в 1-ом и 2-ом триместрах может выполняться последовательно, при этом инвазивное генетическое тестирование плода следует отложить до получения результатов скрининга во 2-ом триместре, вне зависимости от того, показывают ли результаты скрининга в 1-ом триместре наличие нарушений или нет. Последовательный скрининг с последующим выполнением амниоцентеза повышает чувствительность при выявлении синдрома Дауна до 95%, с частотой ложноположительных результатов всего 5%.
Вариант последовательного скрининга, называемый условным последовательным скринингом, основан на уровне риска, определенном при скрининге в 1-ом триместре
Высокий риск: Предлагается выполнение инвазивных исследований без скрининга во 2-ом триместре.
Средний риск: Предлагается скрининг во 2-ом триместре.
Низкий риск (например, < 1 на 1500): скрининг на синдром Дауна во 2-м триместре не предлагается, поскольку риск в 1-м триместре очень низкий.
Пациенткам с отклонениями результатов скрининга 1-го триместра, 2-го триместра или результатами последовательного скрининга следует предложить диагностическое тестирование (например, амниоцентез). Тем не менее, некоторые пациенты могут выбрать дальнейшее тестирование трисомии плода с помощью анализа вкДНК (внеклеточной ДНК) (1). Результаты тестирования бесклеточной ДНК могут указывать на низкий уровень риска и быть обнадеживающими, но не являются окончательными. Кроме того, бесклеточный ДНК-скрининг может быть очень дорогостоящим и ожидание результатов бесклеточного ДНК-скрининга отодвигает проведение окончательного исследования, такого как анализ ворсин хориона или амниоцентеза (2).
Справочные материалы по последовательному скринингу в 1-ом и 2-ом триместрах
1. American College of Obstetricians and Gynecologists/Committee on Genetics, and the Society for Maternal-Fetal Medicine: Practice bulletin no. 163: Screening for fetal aneuploidy. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Obstet Gynecol 127 (5):e123–e137, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001406
2. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, et al: Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med 372 (17):1589-1597, 2015.
