Процедуры для пренатальной диагностики

Некоторые эксперты рекомендуют ультрасонографию в качестве рутинного исследования для всех беременных женщин. Другие используют ультрасонографию только по определенным показаниям, например для диагностики подозреваемых генетических или акушерских нарушений или с целью интерпретации патологических уровней материнских серологических маркеров. Если ультрасонография выполняется опытным специалистом, она эффективно определяет значительные врожденные пороки развития. Тем не менее, некоторые состояния ухудшают возможность получения оптимального изображения (например, маловодие, ожирение у матери, положение плода). Ультрасонография является неинвазивным методом и не наносит вреда женщине или плоду.

Базовая ультрасонография выполняется с целью:

• Подтвердить гестационный возраст

• Определения жизнеспособности плода

• Обнаружения многоплодной беременности

• Во время 2-го или 3-го триместра возможно выявление крупных пороков развития внутричерепных структур плода, позвоночника, сердца, мочевого пузыря, почек, желудка, грудной клетки, брюшной стенки, трубчатых костей и пуповины

Хотя ультрасонография обеспечивает информацию только об анатомических особенностях, из них можно с большой долей вероятности предположить генетические пороки. Наличие множественных пороков развития позволяет предположить хромосомные нарушения.

Целенаправленная ультрасонография, на оборудовании с высокой разрешающей способностью проводится в некоторых специализированных клиниках и позволяет получить более детализированные данные, чем базовая ультрасонография. Такие исследования бывают показаны в случаях наличия в семейном анамнезе врожденных пороков развития (например, врожденные пороки сердца, заячья губа, волчья пасть, пилорический стеноз), особенно тех, эффективное лечение которых возможно антенатально (например, задние уретральные клапаны с мегацистисом) или при родоразрешении (например, диафрагмальная грыжа). Ультрасонография высокого разрешения также применяется при наличии патологических уровней материнских серологических маркеров. Ультрасонография с высокой разрешающей способностью позволяет обнаружить следующие нарушения:

• Пороки развития почек (например, агенезию почек [синдром Поттера], поликистоз почек)

• Летальные формы скелетных дисплазий с короткими конечностями (например, летальная скелетная дисплазия, ахондрогенез)

• Пороки развития кишки (например, обструкция)

• диафрагмальная грыжа;

• Микроцефалия

• гидроцефалия

Во время 2 триместра, идентификация структур, статистически связанных с повышенным риском хромосомных нарушений у плода, позволяет более точно оценить этот риск.

Амниоцентез выполняют путем трансабдоминального введения иглы под контролем ультрасонографии в амниотический мешок для забора амниотической жидкости и клеток плода для исследований, включая измерение химических маркеров (например, альфа-фетопротеина, ацетилхолинэстеразы). Самое безопасное время для выполнения амниоцентеза – после 14 недель беременности. Непосредственно перед амниоцентезом необходимо выполнить ультрасонографию, чтобы оценить сердцебиение плода, определить гестационный возраст, расположение плаценты, локализацию амниотической жидкости и количество эмбрионов. Если у матери отрицательный резус-фактор, 300 мкг иммуноглобулина Rho(D) назначают после процедуры, чтобы помочь предотвратить сенсибилизацию Rh.

До последнего времени амниоцентез традиционно предлагали беременным > 35 лет, потому что в этом возрасте повышен риск развития у плода синдрома Дауна или другой хромосомной патологии. Однако, в настоящее время, в связи с тем что доступность и безопасность данного исследования значительно возросли, Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует предлагать амниоцентез всем беременным женщинам для оценки риска развития хромосомных нарушений плода.

Иногда, при амниоцентезе амниотическая жидкость окрашена кровью. Как правило, кровь является материнской, и рост амниотических клеток не затронут; тем не менее, если кровь является кровью плода, это может привести к ложному повышению уровня альфа-фетопротеина в амниотической жидкости. Темно-красная или коричневая жидкость указывает на предыдущее интра-амниотическое кровотечение и повышенный риск гибели плода. Зеленая жидкость, которая обычно приобретает такой цвет в результате окрашивания меконием, не вызывает увеличения риска потери плода.

Амниоцентез редко приводит к значительным осложнениям у матери (таким как, симптомный амнионит). При выполнении манипуляции опытными специалистами риск гибели плода составляет приблизительно 0,1–0,2%. Влагалищные выделения или подтекание амниотической жидкости, обычно прекращающиеся самостоятельно, случаются у 1–2% обследованных женщин. Амниоцентез, выполненный до 14 недель. гестации, а в особенности до 13 недель, связан с увеличенным риском гибели плода и развития эквиноварусной деформации стопы (косолапости) и проводится редко.

Для биопсии ворсин хориона (БВХ) их аспирируют в шприц и культивируют. БВХ обеспечивает ту же самую информацию о генетическом и хромосомном статусе плода, что и амниоцентез, и имеет такую же точность. Однако биопсия хориона выполняется между 10-й неделей беременности и концом 1 триместра, и в связи с этим обеспечивает получение более ранних результатов. Поэтому, при необходимости беременность может быть прервана на более ранних сроках (что безопаснее и проще), а при нормальных показателях родители раньше перестают беспокоиться.

В отличие от амниоцентеза, БВХ не позволяет врачам получать амниотическую жидкость, потому возможность измерять уровень альфа-фетопротеина отсутствует. Поэтому женщинам, прошедшим процедуру биопсии хориона, следует предлагать определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови на 16–18 недель гестации для оценки риска развития дефекта нервной трубки плода.

В зависимости от расположения плаценты (определяемого по УЗИ), БВХ может быть выполнена путем введения катетера через цервикальный канал или путем пункции через переднюю брюшную стенку. После БВХ, пациенткам с отрицательным резус-фактором назначается Rho(D) 300 мкг иммуноглобулина.

Ошибки в диагностике из-за загрязнения материала материнскими клетками редки. Выявление определенных хромосомных расстройств (например, тетраплоидии) может отражать не истинный статус плода, а мозаицизм плаценты. Мозаицизм, ограниченный плацентой, определяется приблизительно в 1% случаев БВХ. Рекомендуется консультация с экспертами, которые знакомы с этой патологией. В редких случаях, необходимо последующее проведение амниоцентеза для получения дополнительной информации.

Риск потери плода при БВХ равен риску при амниоцентезе (т.е., приблизительно 0,2%). Поперечные дефекты конечностей и синдром оромандибулярной-конечностной гипогенезии были связаны с БВХ, но они встречаются крайне редко, если БВХ проводится после 10 недель беременности опытным оператором.

Образцы крови плода могут быть получены путем чрескожной пункции пуповинной вены (фунипункция) под контролем УЗИ. Хромосомный анализ может быть выполнен за 48-72 часа. По этой причине, чрескожный отбор пуповинной крови (ЧОПК) ранее выполнялся тогда, когда результаты требовались быстро. Этот тест являлся наиболее информативным в конце 3 триместра, особенно если патология плода впервые выявлена именно в эти сроки. В настоящее время генетический анализ клеток амниотической жидкости или хорионических ворсин путем интерфазной флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) позволяет провести предварительную диагностику (или исключение) наиболее распространенных хромосомных нарушений в течение 24–48 часов, и чрескожный забор пуповинной крови редко выполняется по генетическим показаниям.

Частота потерь плода в связи с чрескожным забором пуповинной крови равна приблизительно 1%.

В некоторых случаях при оплодотворении in vitro возможно проведение преимплантационной генетической диагностики (PGT) перед имплантацией; для этого используют полярные тельца от ооцитов, бластомеры 6–8-клеточных эмбрионов или образцы трофэктодермы от бластоцисты. Эти тесты доступны только в специализированных центрах и являются дорогостоящими. Однако, новые методы диагностики могут уменьшить затраты на обследование и сделать такие тесты более доступными.

Существует 3 формы ПГД:

• ПГД-M: тестирование на моногенные (то есть, мутация только одного гена) аномалии

• ПГД-A: тестирование на анеуплоидию

• ПГД-SR: тестирование на структурные перестановки, такие как несбалансированные транслокации

ПГТ-M используется в основном парами, которые имеют высокий риск возникновения определенных менделевских мутаций у плода (например, кистозного фиброза). ПГТ-A или ПГТ-SR используются для пар, когда существует риск хромосомных нарушений у плода.

ПГТ-A используется главным образом для эмбрионов старших женщин, но его рутинное использование является спорным (1). В крупном многоцентровом рандомизированном исследовании показатели текущей беременности при использовании переноса замороженных оттаявших одиночных эмбрионов после ПГТ-А или после морфологической оценки существенно не различалась (2).