Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Сахарный диабет (СД)

Авторы:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Последнее изменение содержания сен 2020
Ресурсы по теме

Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию, полифагию, полиурию и сужение полей зрения. К поздним осложнениям относятся ангиопатии, периферическая нейропатия, нефропатия и предрасположенность к инфекционным заболеваниям. Диагноз устанавливают на основании результатов измерения уровня глюкозы в плазме. Лечение включает диету, физические нагрузки и применение средств, снижающих уровень глюкозы, включающие инсулин, пероральные сахароснижающие препараты и безинсулиновые инъекционные препараты. Осложнения можно отсрочить или предотвратить надлежащим контролем гликемии; основной причиной смертности при сахарном диабете остается поражение сердца.

Выделяют 2 основные категории сахарного диабета

  • Тип 1

  • Тип 2

Два вида диабета отличаются по совокупности свойств (см. таблицу Основные характеристики 1 и 2 типа сахарного диабета Общая характеристика сахарного диабета 1 и 2 типов  Общая характеристика сахарного диабета 1 и 2 типов ). Термины, отражающие возраст манифестирования заболевания (ювенильного диабета или диабета взрослых) или характер лечения (инсулин-зависимый или инсулин-независимый), больше не считаются корректными, поскольку и возраст начала, и способы лечения этих тыпов диабета могут быть сходными.

Нарушение регуляции гликемии (нарушение толерантности к глюкозе или нарушение уровня глюкозы натощак—см. таблицу Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения обмена глюкозы [Diagnostic Criteria for Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Regulation] Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы*  Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы* ) – промежуточное и, вероятно, преходящее состояние между нормальным обменом глюкозы и сахарным диабетом, частота которого увеличивается с возрастом. Это состояние является существенным фактором риска развития сахарного диабета и может в течение многих лет предшествовать его началу. Нарушение регуляции гликемии сопряжено с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии, но типичные для СД микрососудистые осложнения Осложнения сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения Осложнения сахарного диабета развиваются не очень часто (альбуминурия и/или ретинопатия – с частотой 6–10%).

Осложнения

Многолетний недостаточный контроль гипер-гликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро- и макроангиопатии). (Для дополнительных деталей см. Осложнения при сахарном диабете Осложнения сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения Осложнения сахарного диабета ).

Поражение микрососудов лежит в основе трех частых и тяжелых проявлений сахарного диабета:

С поражением микрососудов связано также плохое заживление ран; даже при небольших повреждениях кожи могут образовываться глубокие легко инфицирующиеся язвы, особенно на ногах. Интенсивный контроль гликемии позволяет предотвращать или отсрочивать многие из осложнений, но, однажды возникнув, они уже необратимы.

Еще одним тяжелым осложнением является нарушение иммунитета, обусловленное прямыми влияниями гипергликемии на клетки иммунной системы Клеточные компоненты иммунной системы Иммунная система состоит из клеточных и молекулярных компонентов, которые работают совместно с целью уничтожения антигенов. (См. также Обзор иммунной системы (Overview of the Immune System))... Прочитайте дополнительные сведения . Пациенты с сахарным диабетом особенно восприимчивы к бактериальным и грибковым инфекциям.

Этиология сахарного диабета

Сахарный диабет 1 типа

  • Инсулин не вырабатывается вследствие аутоиммунного разрушения бета-клеток поджелудочной железы

При сахарном диабете 1 типа (ранее называвшемся ювенильным, или инсулинозависимым), аутоиммунная деструкция бета-клеток поджелудочной железы (индуцируемая, вероятно, факторами внешней среды у генетически предрасположенных лиц) приводит к выпадению секреции инсулина. В течение многих месяцев или лет эта деструкция клинически не проявляется, до тех пор, пока количество бета-клеток не уменьшится до такой степени, при которой концентрация инсулина становится недостаточной для контроля гликемии. Сахарный диабет первого типа обычно проявляется в детском и подростковом возрасте и до недавнего времени был наиболее частой формой сахарного диабета, диагностируемой у лиц моложе 30 лет. Однако эта форма диабета встречается и у лиц зрелого возраста (латентный аутоиммунный диабет взрослых, который вначале часто принимают за сахарный диабет второго типа). Некоторые случаи сахарного диабета 1 типа (особенно среди небелых пациентов), по-видимому, не имеют аутоиммунной природы и считаются идиопатическими. На долю 1 типа приходится < 10% всех случаев сахарного диабета.

Патогенез аутоиммунной деструкции бета-клеток связан с не до конца изученными взаимодействиями между генами предрасположенности, аутоантигенами и факторами внешней среды.

Гены предрасположенности к сахарному диабету относятся к главному комплексу гистосовместимости, особенно HLA-DR3, DQB1*0201 и HLA-DR4, DQB1*0302 (которые присутствуют больше, чем у 90% больных с сахарным диабетом 1 типа), а также локализованы вне этого комплекса, последние, по-видимому, регулируют синтез и процессинг инсулина и в сочетании с генами MHC определяют риск развития сахарного диабета. Гены предрасположенности в некоторых популяциях встречаются чаще, чем в других, что объясняет высокую частоту диабета 1-го типа среди представителей определенных этнических групп (скандинавы, сардинцы).

В роли аутоантигенов выступают декарбоксилаза глутаминовой кислоты, инсулин, проинсулин, ассоциированный с инсулиномой протеин, переносчик цинка ZnT8 и другие белки бета-клеток. Считается, что в процессе нормального развития бета-клеток или при их повреждении (например, инфекцией) эти белки экспонируются или высвобождаются, активируя в основном Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ, приводящий к деструкции бета-клеток (инсулит). Секретирующие глюкагон альфа-клетки остаются интактными. Присутствующие в сыворотке антитела к аутоантигенам образуются, по-видимому, вследствие деструкции бета-клеток, а не являются ее причиной.

Развитие диабета 1-го типа нередко связано с заражением рядом вирусов (включая вирусы Коксаки, краснухи, Эпштейна-Барра и ретровирусы). Вирусы могут прямо инфицировать и разрушать бета-клетки или приводить к деструкции этих клеток косвенно путем экспонирования аутоантигенов, активации аутореактивных лимфоцитов, стимуляции иммунной реакции путем имитации аутоантигенов (молекулярная мимикрия), или других механизмов.

В патогенезе СД 1 типа играет роль и диета. Так, риск диабета 1-го типа возрастает при вскармливании детей молочными продуктами (особенно коровьим молоком и белком коровьего молока бета-казеином), при высоком уровне нитратов в питьевой воде и недостатке витамина D в пище. Ранний (< 4 месяцев) или поздний (> 7 месяцев) контакт с глютеном или зерновыми продуктами стимулирует образование аутоантител к островковым клеткам. Механизмы этих ассоциаций остаются неясными.

Сахарный диабет 2 типа

  • Резистентность к инсулину

При сахарном диабете 2-го типа (ранее носил название диабета взрослых, или инсулинонезависимый диабет) секреция инсулина недостаточна, поскольку у пациентов к инсулину выработалась резистентность. Резистентность к инсулину в ткани печени приводит к утрате способности подавлять выработку глюкозы в печени, а резистентность к инсулину в периферических тканях ухудшает усвоение глюкозы. Сочетание этих факторов приводит к развитию гипергликемии натощак и после приема пищи. Часто уровни инсулина очень высокие, особенно в начале заболевания. На более поздних стадиях болезни может снижаться выработка инсулина, что еще больше усугубляет гипергликемию.

Болезнь обычно развивается во взрослом возрасте, причем с возрастом распространенность увеличивается; нарушение толерантности к глюкозе выявлено у до трети взрослых людей старше 65 лет. У пожилых людей уровни глюкозы в плазме после еды повышаются сильнее, чем у более молодых взрослых, особенно после приема пищи с высоким содержанием углеводов. Также уровни глюкозы дольше снижаются до нормы, в частности из-за накопления висцерального и абдоминального жира и снижения мышечной массы.

Диабет 2-го типа все чаще встречается у детей, так как детское ожирение превращается в эпидемию. У взрослых более 90% случаев сахарного диабета относятся ко 2-му типу. Высокая распространенность СД 2 типа среди некоторых этнических групп (американских индейцев, выходцев из Испании и Азии) и среди родственников больных ясно указывает на существование генетических детерминант этого заболевания. Хотя за последние годы было выявлено несколько вариантов генетического полиморфизма, однако не было обнаружено какого-либо одного гена, ответственного за наиболее распространенные формы сахарного диабета 2-го типа.

Патогенез СД 2 типа сложен и не до конца выяснен. Гипергликемия развивается тогда, когда секреция инсулина уже не в состоянии компенсировать инсулинорезистентность. Хотя для пациентов с диабетом 2-го типа и тех, кто находится в группе риска, характерна именно инсулинорезистентность, существуют данные о дисфункции бета-клеток и нарушении секреции инсулина в этих случаях, включая нарушение первой фазы его секреции в ответ на внутривенное введение глюкозы, нарушение физиологической импульсной секреции инсулина, повышенную секрецию проинсулина, указывающую на нарушение процессинга инсулина, и накопление в островках поджелудочной железы гликопротеина амилоида (который в норме секретируется вместе с инсулином). Гипергликемия и сама по себе может нарушать секрецию инсулина, поскольку высокие уровни глюкозы снижают чувствительность бета-клеток и/или нарушают их функцию (глюкозотоксичность). Эти изменения на фоне инсулинорезистентности развиваются обычно на протяжении многих лет.

Важным условием развития инсулинорезистентности при сахарном диабете 2-го типа являются ожирение и набор веса. В основе ожирения могут лежать генетические факторы, но важную роль играют также диета, интенсивность физических нагрузок и общий образ жизни. Организм не может подавить липолиз в жировой ткани, поэтому из нее высвобождаются свободные жирные кислоты, а повышение их уровня в плазме может нарушать стимулируемый инсулином транспорт глюкозы и активность гликогенсинтазы в мышцах. Жировая ткань функционирует и как эндокринный орган, секретируя в кровь множество факторов (адипоцитокинов), которые положительно (адипонектин) или отрицательно (фактор некроза опухолей- альфа, интерлейкин-6, лептин, резистин) влияют на метаболизм глюкозы. Внутриутробная задержка роста и низкий вес при рождении также ассоциируются с развитием инсулинорезистентности в более позднем возрасте, что может отражать неблагоприятное пренатальное влияние факторов внешней среды на метаболизм глюкозы.

Другие типы диабета

Различные типы сахарного диабета составляют небольшую часть случаев. Причины включают:

Таблица

Симптомы и признаки сахарного диабета

Наиболее распространенные симптомы сахарного диабета связаны с гипергликемией. Легкая гипергликемия на ранних стадиях сахарного диабета часто протекает бессимптомно; поэтому постановка диагноза может затягиваться на долгие годы. Более тяжелая гипергликемия вызывает глюкозурию, и тем самым - осмотический диурез, что приводит к учащению мочеиспускания, развитию полиурии и полидипсии, прогрессирование которых может привести к ортостатической гипотонии Ортостатическая гипотензия Ортостатическая (постуральная) гипотензия – это чрезмерное снижение артериального давления (АД) при принятии вертикального положения. Ее принято диагностировать при снижении систолического АД... Прочитайте дополнительные сведения и обезвоживанию Гиповолемия Гиповолемия, или сокращение объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), возникает в результате снижения общего количества натрия в организме. Это может быть связано с рвотой, чрезмерным потоотделением... Прочитайте дополнительные сведения . Резкое обезвоживание сопровождается слабостью, утомляемостью и изменениями психики. Симптомы могут появляться и исчезать параллельно колебаниям уровня глюкозы в плазме. Гипергликемия иногда сопровождается полифагией, но последняя, как правило, не является основной жалобой больных. Гипергликемии могут сопутствовать потеря веса, тошнота и рвота, помутнение зрения и предрасположенность к бактериальным и грибковым инфекциям.

Больные с сахарным диабетом 1-го типа обычно обращаются к врачу с жалобами на проявления гипергликемии и иногда диабетического кетоацидоза Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический... Прочитайте дополнительные сведения (ДКА). В некоторых случаях после острого начала заболевания отмечается продолжительная (но все же транзиторная) фаза, когда из-за частичного восстановления секреции инсулина уровень глюкозы практически нормализуется (так называемый «медовый месяц»).

При сахарном диабете 2-го типа также может развиться клинически проявляющаяся гипергликемия, но часто симптомы вообще отсутствуют, и заболевание обнаруживают только при плановом обследовании. У некоторых больных первые симптомы связаны уже с осложнениями сахарного диабета Осложнения сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения Осложнения сахарного диабета , т. е. заболевание началось задолго до обращения к врачу. В ряде случаев первым проявлением СД является гиперосмолярное гипергликемическое состояние Гиперосмолярная диабетическая кома (ГДК) Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением... Прочитайте дополнительные сведения , которое развивается в период стресса или при использовании лекарственных средств, усугубляющих исходные нарушения метаболизма глюкозы, например, кортикостероидов.

Диагностика сахарного диабета

  • Определение уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН)

  • Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C)

  • Иногда пероральный глюкозотолерантный тест

На сахарный диабет указывают типичные симптомы и признаки; диагноз подтверждают результатами определения уровня глюкозы в плазме (1 Справочные материалы по диагностике Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ). Определение проводят после голодания пациента в течение 8–12 ч (ГПН) или через 2 ч после приема концентрированного раствора глюкозы (пероральный глюкозотолерантный тест, ПГТТ) (см. таблицу Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения обмена глюкозы [Diagnostic Criteria for Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Regulation] Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы*  Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы* ). ПГТТ – более чувствительный диагностический тест при сахарном диабете и нарушении толерантности к глюкозе, чем определение ГПН, но он более объемный и его результаты менее воспроизводимы. Поэтому используют его обычно редко, в основном только для диагностики гестационного диабета Сахарный диабет при беременности Беременность ухудшает течение уже имеющегося диабета 1 типа (инсулинзависимого) и 2 типа ( инсулиннезависимого), но, по-видимому, не обостряет диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии... Прочитайте дополнительные сведения и в исследовательских целях.

На практике сахарный диабет или нарушенную регуляцию гликемии обычно диагностируют, определяя уровень глюкозы или HbA1C в случайных пробах крови. При таких определениях уровень глюкозы > 200 мг/дл (> 11,1 ммоль/л) имеет диагностическое значение, но может быть связанный и с недавним приемом пищи, и поэтому определение проводят повторно натощак, хотя при наличии симптомов сахарного диабета это необязательно.

Измерения HbA1C отражают уровни глюкозы, которые имели место в течение предшествующих 3 месяцев. В настоящее время уровень HbA1C включен в диагностические критерии сахарного диабета:

  • HbA1C 6,5% = диабет

  • HbA1 C5,7-6,4% = предиабет, или повышенный риск сахарного диабета.

Тем не менее, уровни HbA1C могут быть ложно высокими или низкими ( Professional.see Heading on Page Мониторинг Мониторинг Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ), и тестирование следует проводить в сертифицированной клинической лаборатории, методы анализа в которой сертифицированы и стандартизированы референсным методом анализа. Измерение уровня HbA1C в амбулаторных условиях не следует использовать для диагностики, хотя они могут быть использованы для контроля диабета.

Широко проводившееся ранее определение уровня глюкозы в моче больше не используют для диагностики или мониторинга СД, поскольку этот показатель не является ни чувствительным, ни специфичным.

Здравый смысл и предостережения

  • Измерение уровня HbA1C в амбулаторных условия недостаточно точное, поэтому его нельзя использовать для диагностики сахарного диабета.

Таблица

Скрининг для выявления заболевания

У лиц с высоким риском сахарного диабета 1 типа (например, сиблингов и детей пациентов с сахарным диабетом 1 типа) можно определять антитела к островковым клеткам или к глютаматдекарбоксилазе, появление которых предшествует клиническому началу заболевания. Однако эффективность профилактических мероприятий у лиц группы высокого риска остается недоказанной, и поэтому скрининг обычно проводят лишь с исследовательскими целями.

Факторы риска сахарного диабета типа 2 включают

У лиц старше 45 лет и при наличии описанных выше дополнительных факторов риска следует проводить скрининг на сахарный диабет с определением уровня ГПН, HbA1C или уровня гликемии с помощью двухчасового ОГГТ с 75 г глюкозы не реже, чем один раз в 3 года, а при повышенном уровне ГПН – не реже одного раза в год (см. таблицу Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения обмена глюкозы Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы*  Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы* ).

Скрининг осложнений диабета

Всех пациентов с сахарным диабетом 1 типа через 5 лет после установления диагноза необходимо обследовать с целью выявления осложнений. При сахарном диабете 2 типа такой скрининг начинают сразу после установления диагноза. Типичный скрининг на осложнения включает в себя

  • Осмотр стоп

  • Офтальмоскопия

  • Анализ мочи на протеинурию

  • Уровень креатина и липидный профиль сыворотки

Осмотр стоп следует проводить не реже 1 раза в год; при этом проверяют ощущения давления, вибрации, боли и температуры, нарушение которых характерно для периферической нейропатии. Ощущение давления лучше проверять с помощью монофиламента-эстезиометра (см. рисунок Скрининг «диабетической стопы» [Diabetic foot screening] Скрининг для выявления диабетической стопы Скрининг для выявления диабетической стопы ). Нужно осматривать всю стопу, особенно кожу над головками костей плюсны, определяя трещины и признаки ишемии (изъязвления, гангрена, грибковые инфекции ногтей, ослабление пульса и потеря волос).

Исследование глазного дна (фундоскопия) проводиться офтальмологом пациентам с ретинопатией в режиме скрининга каждый год, и каждые 2 года пациентам, у которых не обнаружено признаков ретинопатии при предыдущих обследованиях. Если ретинопатия прогрессирует, могут быть необходимы более частые обследования.

Ежегодно проводят антигенный анализ или 24-часовое исследование мочи на альбуминурию, также ежегодно для оценки функции почек определяют уровень креатинина в сыворотке.

Многие врачи считают важной регистрацию исходной ЭКГ для оценки риска сердечных заболеваний. Липидный профиль следует проверять не реже 1 раза в год, а при его нарушении – чаще. При каждом обследовании необходимо измерять артериальное давление.

Калькуляторы для ведения пациентов с диабетом

Справочные материалы по диагностике

Лечение сахарного диабета

  • Диета и физические нагрузки

  • При сахарном диабете 1 типа – инсулин

  • При диабете 2 типа – пероральные сахаропонижающие препараты, инъекционные агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), инсулин или их комбинация

  • Во избежание осложнений часто используются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II) и статины

Лечение сахарного диабета включает в себя как изменение образа жизни, так и прием лекарств. Пациенты с диабетом 1-го типа нуждаются в инсулине. Некоторые пациенты с сахарным диабетом 2-го типа могут избежать лечения при помощи препаратов или прекратить его, если они способны поддерживать уровень глюкозы в плазме крови с помощью диеты и физических упражнений. Для детального обсуждения смотрите Медикаментозное лечение диабета Медикаментозное лечение сахарного диабета Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения... Прочитайте дополнительные сведения .

Цели и методы

Лечение предполагает контроль гипергликемии для смягчения симптомов и профилактики осложнений с одновременной минимизацией эпизодов гипогликемии.

Целевые показатели контроля гликемии составляют:

  • Препрандиальный уровень глюкозы в крови составляет 80-130 мг/дл (4,4-7,2 ммоль/л)

  • Пик постпрандиального (от 1 до 2 часов после начала приема пищи) уровня глюкозы крови < 180 мг/дл (< 10 ммоль/л)

  • Уровень HbA1C < 7%

Показатели глюкозы обычно определяют при помощи домашнего мониторинга Мониторинг Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения глюкозы в капиллярной крови (например, при взятии крови из пальца), непрерывного мониторирования гликемии и поддерживают уровень HbA1C <7%. В тех случаях, когда строгий контроль гликемии нецелесообразен – у ослабленных пожилых больных, при небольшой ожидаемой продолжительности жизни, при повторных приступах гипогликемии Гипогликемия Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, – относительно редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме, симптомами активации симпатической нервной... Прочитайте дополнительные сведения (особенно если они не ощущаются), в тех случаях, когда пациент не может сообщить о возникновении гипогликемии (например, маленькие дети, больные деменцией), целевые показатели можно изменить. С другой стороны, поставщики могут рекомендовать более строгий контроль за показателем HbA1C (< 6,5%) у некоторых пациентов, если эти цели могут быть достигнуты без развития гипогликемии. К потенциальным кандидатам на усиление контроля гликемии относятся больные, которые не принимают лекарственные препараты, вызывающие гипогликемию, а также те, кто имеет короткую продолжительность сахарного диабета, высокую вероятность продолжительности жизни, и у которых отсутствуют сердечно-сосудистые заболевания.

Ключевыми моментами во всех случаях являются обучение, консультирование в отношении диеты и физических нагрузок и мониторинг гликемии.

Все пациенты с диабетом 1-го типа нуждаются в инсулинотерапии Инсулин Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения... Прочитайте дополнительные сведения . Цель состоит в том, чтобы попытаться повторить паттерн секреции инсулина у здорового, не имеющего диабета, человека, с помощью базально-болюсной инсулинотерапии, при которой инсулин пролонгированного действия используется для имитации базальной секреции инсулина, которая подавляет продукцию глюкозы в печени, особенно в состоянии натощак, а инсулин короткого действия используется перед едой для контроля постпрандиальной экскурсии по глюкозе. Скользящая шкала инсулина представляет собой стратегию, при которой различные дозы быстродействующего инсулина вводят перед едой и перед сном, в зависимости от уровня глюкозы в плазме крови пациента. Тем не менее, сама по себе инсулиновая терапия по скользящей шкале не является эффективной стратегией для поддержания эугликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа или у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа и немного повышенным уровнем глюкозы в плазме следует назначать пробную диету и физические упражнения с последующим приемом перорального сахаропонижающего препарата Пероральные сахароснижающие средства Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения... Прочитайте дополнительные сведения , если изменения образа жизни недостаточно, назначают дополнительные пероральные препараты и/или, по мере необходимости, агонист рецептора ГПП-1 (комбинированная терапия), а также, если такая терапия неэффективна, для достижения рекомендуемых целей используют инсулин. Метформин является первым пероральным препаратом, который обычно назначают. Доказательств в поддержку использования какого-либо конкретного препарата или класса препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца нет, сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек; решение часто принимают с учетом побочных эффектов, удобства и предпочтения пациента. Пациентам с ишемической болезнью сердца может быть рекомендован ингибитор котранспортера натрия/глюкозы-2 (SGLT2) или агонист рецептора ГПП-1, так как недавно полученные данные свидетельствуют о том, что эти классы препаратов снижают смертность у таких пациентов. У пациентов с хронической болезнью почек или сердечной недостаточностью следует серьезно рассмотреть возможность применения ингибиторов НЗТГ2, поскольку они могут уменьшить прогрессирование заболевания и смертность

Пациентам диабетом 2 типа и с более значительным повышением уровня глюкозы на момент постановки диагноза, как правило, назначают изменения образа жизни и прием одного или нескольких сахаропонижающих препаратов одновременно.

Терапию сахарного диабета 2 типа начинают с инсулина у беременных женщин и у пациентов с острой метаболической декомпенсацией, такой, как гиперосмолярное гипергликемическое состояние Гиперосмолярная диабетическая кома (ГДК) Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением... Прочитайте дополнительные сведения или диабетический кетоацидоз Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический... Прочитайте дополнительные сведения (ДКА). Тяжелая гипергликемия (глюкоза плазмы > 400 мг/дл [> 22,2 ммоль/л]) иногда лучше поддается лечению после нормализации показателей глюкозы с помощью короткого курса инсулинотерапии.

Пациентов с нарушенной регуляцией гликемии необходимо информировать о риске развития сахарного диабета и о важности изменения образа жизни для профилактики этого заболевания. Им следует тщательно следить за возможным появлением симптомов сахарного диабета и уровнем глюкозы в плазме. Оптимальная продолжительность наблюдений не установлена, но целесообразно, по-видимому, обследоваться ежегодно или 1 раз в 2 года.

Обучение больных

Обучение пациентов имеет решающее значение для оптимизации ухода. Обучение должно включать в себя информацию о следующем:

  • Причины диабета

  • Диета

  • Физические нагрузки

  • Лекарственные препараты

  • Самостоятельный контроль показателей крови, взятой из пальца

  • Симптомы и признаки гипогликемии, гипергликемии и осложнений диабета

Также, большинство больных с сахарным диабетом 1 можно научить самостоятельно рассчитывать нужные дозы инсулина. При каждом посещении или госпитализации больного необходимо обновлять его знания в области патогенеза и терапии СД. Стандартные программы обучения по диабету, обычно проводимые медсестрами по лечению диабета и специалистами по питанию, часто очень эффективны.

Диета

Индивидуальный подбор диеты помогает сгладить колебания уровня глюкозы, а больным с сахарным диабетом 2 типа – еще и снизить вес. Диетические рекомендации должны быть составлены индивидуально, с учетом вкусов, предпочтений, культурных особенностей и целей пациента (1 Справочные материалы по лечению Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ). Не существует рекомендаций относительно процентного содержания калорий, которые должны поступать с углеводами, белками или жирами. Пациентов следует проинструктировать о том, чтобы они придерживались диеты, богатой цельными, а не обработанными продуктами. Углеводы должны быть высокого качества и содержать достаточное количество клетчатки, витаминов и минералов и содержать мало добавленного сахара, жиров и натрия. Некоторые взрослые могут снизить уровень глюкозы в крови и частоту приема антигипергликемических препаратов, придерживаясь низко- или очень низкоуглеводной диеты, хотя в долгосрочном отношении польза от нее может не сохраняться.

Больные с диабетом 1-го типа должны уметь рассчитывать количество углеводов в продуктах питания или использовать систему хлебных единиц, чтобы корректировать дозу инсулина в соответствии с потреблением углеводов, повышая тем самым физиологичность действия экзогенного инсулина. Подсчет количества углеводов в пище используется для подбора вводимой перед едой дозы инсулина. Например, если используется углеводный коэффициент (соотношение углевод:инсулин) 15 грамм:1 единица, пациенту необходима 1 единица быстродействующего инсулина на каждые 15 г углеводов, получаемых с пищей. Эти соотношения могут значительно различаться между пациентами в зависимости от их степени чувствительности к инсулину, должны быть специально подобраны для каждого пациента и скорректированы с течением времени. Такой подход требует детального обучения пациентов, которое наиболее успешно, если в нем принимает участие диетолог, имеющий опыт работы с больными сахарным диабетом. Некоторые эксперты советуют использовать гликемический индекс (мера воздействия принятой пищи, содержащей углеводы, на уровень глюкозы в крови), чтобы установить различия между быстро и медленно метаболизирующимися углеводами, хотя есть мало доказательств, поддерживающих этот подход.

Консультации диетолога должны дополнять консультации врача для диабета первого и второго типов; в этом должны принимать участие и те, кто готовит пищу для больного.

Физические нагрузки

Физическую активность нужно постепенно увеличивать до максимально переносимого пациентом уровня. Как аэробные упражнения, так и упражнения с сопротивлением были показаны для улучшения гликемического контроля при диабете 2 типа, а результаты нескольких исследований показали, что сочетание упражнений с сопротивлением и аэробных упражнений эффективнее, чем их применение по отдельности. Кроме того, было показано, что при диабете 1 типа физические упражнения снижают смертность и улучшают показатели гемоглобина A1c. Взрослые с сахарным диабетом и без физических ограничений должны заниматься спортом не менее 150 минут в неделю (в течение не менее 3 дней). Физические упражнения по-разному влияют на уровень глюкозы в крови, что зависит от времени выполнения упражнений по отношению к приему пищи, а также от продолжительности, интенсивности и типа упражнений. В частности, у пациентов с сахарным диабетом 1 типа физические упражнения могут привести к гипогликемии. Поэтому уровень сахара в крови следует контролировать непосредственно до и после физической нагрузки. Целевой диапазон содержания глюкозы в крови до физической нагрузки должен составлять от 90 мг/дл до 250 мг/дл (от 5 ммоль/л до 14 ммоль/л).

Пациентам, которые испытывают гипогликемические симптомы во время выполнения упражнений, следует рекомендовать проводить проверку уровня глюкозы в крови и принимать углеводы или, при необходимости, снизить дозу инсулина, чтобы немного повысить уровень глюкозы непосредственно перед тренировкой. При развитии во интенсивной тренировки гипогликемии может потребоваться прямо во время тренировки принять внутрь углеводы, как правило, от 5 до 15 г сахарозы или другого моносахарида.

Пациентам с известным или предполагаемым сердечно-сосудистым заболеванием следует провести ЭКГ с нагрузкой Стресс-тест В процессе проведения стресс-тестов сердце подвергают индуцированной повышенной потребности в кислороде, наблюдая за ним с помощью электрокардиографии или визуализирующих методов, что может... Прочитайте дополнительные сведения Стресс-тест прежде, чем они начнут выполнять программу физических упражнений. Необходимое количество нагрузки должно быть изменено для пациентов с осложнениями диабета, такими как невропатия Диабетическая нейропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая нейропатия и ретинопатия Диабетическая ретинопатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая ретинопатия .

Снижение веса

Лицам, страдающим диабетом и ожирением, врачи должны назначать лекарства от диабета, способствующие снижению веса, или, если возможно, не вызывающие изменение веса (подробности см. Медикаментозное лечение диабета Медикаментозное лечение сахарного диабета Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения... Прочитайте дополнительные сведения ). Другие лекарства, снижающие вес, включая орлистат, фентермин/топирамат и налтрексон/бупропион можно использовать у отдельных больных в рамках расширенной программы снижения веса. Орлистат, ингибитор кишечной липазы, снижает всасывание жира пищи и содержание липидов в сыворотке, способствуя уменьшению веса. Фентермин/топирамат - комбинированный препарат, который снижает аппетит по нескольким механизмам, действующим в головном мозге. Многие из этих препаратов, как было продемонстрировано, также значительно уменьшают уровень HbA1C.

Хирургическое лечение ожирения Бариатрическая хирургия Бариатрия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или обоих с целью вызывать потерю веса. В США каждый год выполняется примерно 250 000 бариатрических операции. Разработка более безопасных... Прочитайте дополнительные сведения , такое как лапароскопическая вертикальная продлённая эксцизионная гастропластика или обходной желудочный анастомоз, также приводит к потере веса и улучшению контроля гликемии (независимо от степени снижения веса) у пациентов с сахарным диабетом, неспособных похудеть при помощи других средств.

Уход за стопами

Больным с потерей чувствительности или нарушением кровообращения необходима регулярная профессиональная подиатрическая помощь, включая обработку ногтей и мозолей на ногах. Таким больным следует рекомендовать ежедневно осматривать свои стопы, проверяя, не появились ли на них трещины, потертости, мозоли, натоптыши или ранки. Ноги нужно ежедневно мыть тепловатой водой с мягким мылом и тщательно, но осторожно вытирать их. Лубрикант (например, ланолин) следует наносить на сухую, потрескавшуюся кожу. При влажности стоп назначают присыпки, не содержащие лекарственных компонентов. Ногти на ногах должны быть обрезаны вдоль и не слишком близко к коже (предпочтительно ортопедом). Нельзя применять липкие пластыри, разъедающие кожу средства, средства от мозолей, водяные и электрические грелки для ног. Нужно ежедневно менять носки и отказаться от ношения сдавливающих ноги подвязок, носков с резинками или эластических чулок.

Пациентам с нейропатическими язвами стопы Лечение Лечение следует избегать набора веса до заживления язв. Если это невозможно, пациенты должны носить соответствующие ортопедические защитные приспособления. Поскольку большинство пациентов с этими язвами имеют незначительное количество макрососудистых окклюзионных заболеваний или вообще не имеют их, санация и антибиотики часто приводят к хорошему заживлению и могут предотвратить серьезную операцию. После заживления язв прописывают специальную обувь или соответствующие стельки. Если язвы не заживают, особенно при наличии остеомиелита Остеомиелит Остеомиелит – воспалительное деструктивное заболевание кости, вызываемое бактериями, микобактериями или грибами. К его симптомам относятся боли и болезненность в области пораженной кости, сопровождающиеся... Прочитайте дополнительные сведения Остеомиелит , хирургически удаляют головку плюсневой кости (источник давления); может потребоваться ампутация пораженного пальца или трансметатарзальная ампутация. При нейрогенной артропатии облегчить состояние больного часто удается с помощью ортопедических приспособлений (например, костылей, протезов и стелек-супинаторов из губчатой резины).

Вакцинация

Все пациенты с сахарным диабетом должны быть вакцинированы против: Streptococcus pneumoniae Пневмококковая вакцина Пневмококковая инфекция (например, средний отит, пневмония, сепсис, менингит) вызывается более 90 серотипами Streptococcus pneumoniae. В настоящее время для защиты от многих серотипов... Прочитайте дополнительные сведения , и вирус гриппа Противогриппозная вакцина На основании рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю заболеваний (ЦКЗ), вакцины против гриппа для включения наиболее распространенных штаммов (обычно 2... Прочитайте дополнительные сведения , и гепатит В Вакцины против гепатита B (HepB) Вакцина против гепатита В на 80–100% эффективна при профилактике инфекционных заболеваний или клинических проявлениях гепатита В у пациентов, которые заканчивают получать серию вакцинаций. Для... Прочитайте дополнительные сведения согласно стандартным рекомендациям.

Мониторинг

Контроль сахарного диабета можно осуществлять путем измерения уровней следующих показателей в крови:

  • Глюкоза

  • Уровней HbA1C

  • Уровней фруктозамина

Самоконтроль общей глюкозы при помощи глюкометра (используя кровь, взятую из пальца и тест-полосок) и системы непрерывного мониторинга глюкозы (СНМГ) является наиболее важным. Технологические улучшения обоих методов мониторинга помогают пациентам регулировать потребление пищи и инсулин дозирование и помочь врачам рекомендовать корректировку сроков и доз препаратов (1 Справочные материалы по лечению Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ).

Существует много разных глюкометров. Почти все они требуют использования тест-полосок и прибора для прокола кожи, чтобы получить каплю крови. Выбор прибора обычно зависит от того, как быстро больной хочет получить результат (от 5 до 30 секунд), от размеров дисплея (большие дисплеи удобны для больных с плохим зрением) голосовое считывание (для лиц с нарушениями зрения) и возможность подключения к приложениям для смартфона (2 Справочные материалы по лечению Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ).

Системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы, использующие над- или подкожных сенсоров позволяют получать результаты в режиме реального времени, включая гипогликемию, гипергликемию или быстрое изменение уровней глюкозы. Такие системы могут быть интегрированы вместе с устройствами для подкожного введения инсулина, чтобы в реальном времени регулировать уровень глюкозы в крови. Такие устройства стоят дорого, но тем не менее они становятся все более широко используемыми, более поздние версии не требуют ежедневного определения уровня глюкозы в капиллярной крови для калибровки глюкометра. Они особенно полезны пациентам с диабетом 1 типа и тем, кто не имел ранних настораживающих проявлений гипогликемии, либо пациентам с ночной гипогликемией. Новейшие системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы можно использовать в течение 2 недель, прежде чем их нужно будет сменить. Практикующие врачи могут просмотреть сохраненные данные мониторинга, чтобы определить, испытывает ли пациент скрытую гипер- или гипогликемию.

Пациентам с плохим контролем уровня глюкозы и тем, кому дали новое лекарство или новую дозу используемого препарата, может быть предложен самостоятельный мониторинг от 1 (обычно утром натощак) до 5 раз/день, в зависимости от потребностей и возможностей пациента и сложности схемы лечения. Большинству пациентов с диабетом 1 типа полезно определять уровень глюкозы не менее 4 раз в день.

Уровень HbA1Cотражает контроль гликемии за предшествующие 3 месяца и таким образом позволяет судить об эффективности ее контроля между посещениями врача. При сахарном диабете 1 типа уровень HbA1C следует определять ежеквартально, а при сахарном диабете 2 типа и стабильном уровне глюкозы в плазме – не реже 2 раз в год (при разбросе показателей – чаще). Наборы для определения уровня HbA1c в домашних условиях рекомендуют больным, способным строго следовать инструкциям производителя.

Из-за возможных ложных результатов степень контроля гликемии, оцениваемая по уровню HbA1C, может отличаться от данных, получаемых при ежедневном измерении уровня HbA1a глюкозы. Ложные повышения HbA1C возможны при замедленном обновлении эритроцитов (например, при железодефицитной, фолатдефицитной или B12-дефицитной анемии), приеме больших доз аспирина или высокой концентрации алкоголя в крови. Ложно нормальный уровень HbA1aС обусловливается ускоренным обновлением эритроцитов, как это имеет место при гемолитических анемиях и гемоглобинопатиях (HbS, HbC) или во время лечения дефицитных анемий. У пациентов с циррозом Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения , хронической болезнью почек 4 и 5 стадии Стадии хронической болезни почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Стадии хронической болезни почек корреляция между HbА1C и гликемическим уровнем слабая, HbА1C может быть ложно уменьшен в этих группах пациентов.

Уровень фруктозамина (отражающий в основном концентрацию гликированного альбумина и некоторой доли других гликированных белков) характеризует контроль гликемии за 1-2 предыдущие недели. Этот показатель можно использовать для мониторинга гликемии при интенсивной терапии СД, а также у больных с вариантами Hb или повышенной скоростью обновления эритроцитов (что искажает результаты определения HbA1C), но пока его определяют преимущественно в исследовательских целях.

Контроль уровня глюкозы мочи является слишком неточным методом для того, чтобы его можно было рекомендовать. При наличии таких симптомов, признаков или триггеров кетоацидоза, как тошнота или рвота, боли в животе, лихорадка, симптомы, напоминающие простуду или грипп, или необычно устойчивая гипергликемия (> 250–300 мг/дл [> 13,9–16,7 ммоль/л]), больным с диабетом 1 типа кроме контроля уровня глюкозы рекомендуется самостоятельно проводить контроль уровня кетоновых тел в моче.

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы Трансплантация поджелудочной железы Трансплантация поджелудочной железы – форма замещения панкреатических бета-клеток, которая позволяет восстановить нормальный уровень сахара в крови – нормогликемию – у больных диабетом. (См... Прочитайте дополнительные сведения и трансплантация инсулярных клеток поджелудочной железы Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы Трансплантация островковых клеток (в печень реципиента) имеет теоретические преимущества перед трансплантацией поджелудочной железы; самое главное, что процедура менее инвазивная. Вторым преимуществом... Прочитайте дополнительные сведения являются альтернативой инсулинотерапии (3) Справочные материалы по лечению Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , оба этих эффективных способа предполагают трансплантацию бета-клеток, продуцирующих инсулин, пациентам с дефицитом инсулина (1-го типа).

Справочные материалы по лечению

Особые группы и состояния

Резкие и частые колебания уровня глюкозы у больных (нередко без видимой причины) называют лабильным диабетом. Однако этот термин необоснован и применяться не должен. Колебания уровня глюкозы в плазме крови чаще наблюдаются при сахарном диабете 1 типа, сопровождающемся полным отсутствием секреции инсулина, а в некоторых случаях и нарушением контррегуляторной реакции на гипогликемию. Это возможно также в периоды острых инфекционных заболеваний, при парезе желудка (сопровождающемся повышенным всасыванием углеводов пищи) и при эндокринных расстройствах (например, при аддисоновой болезни Болезнь Аддисона Аддисонова болезнь – это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Она сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Аддисона ).

В таких случаях следует тщательно проанализировать факторы, влияющие на контроль уровня глюкозы. К ним относятся недостаточное обучение больного в отношении подбора доз и сроков введения инсулина, неправильный выбор продуктов питания и психосоциальный стресс, ведущий к нарушению режима терапии и питания.

Вначале следует тщательно проверить методику лечения больного, включая препараты инсулина, способы его инъекции и сроки самоконтроля гликемии. Увеличение частоты самоконтроля помогает обнаружить и исправить неосознанные ранее ошибки. Необходимо внимательно проанализировать предшествующий режим питания, включая время приема пищи, чтобы выяснить его роль в нарушении контроля заболевания. Регулярные физикальные и лабораторные исследования позволяют выявить и устранить сопутствующие заболевания. Некоторым больным, получающим инсулин, показан переход на более интенсивную терапию с частой коррекцией доз (в соответствии с уровнем глюкозы).

Дети

Дети с диабетом 1 типа, как и взрослые, нуждаются в физиологическом восполнении дефицита инсулина, поэтому у них применяются те же схемы инсулинотерапии, включая инсулиновые помпы Инсулиновые помпы Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения... Прочитайте дополнительные сведения . Однако, учитывая менее предсказуемый режим питания и физических нагрузок, а также порой невозможность контроля надвигающихся симптомах, риск гипогликемии у них выше, что может требовать изменения целевых показателей контроля. Даже маленьких детей можно обучить активному участию в лечении, в том числе оценке уровня глюкозы и введению инсулина. Учителя и медицинский персонал школы должны иметь представление о СД и уметь распознавать и купировать эпизоды гипогликемии. Скрининг на микрососудистые осложнения можно отложить до достижения ребенком постпубертатного возраста.

Дети с сахарным диабетом 2 типа требуют такого же внимания к диете и контролю веса, а также к липидному профилю и АД, как и взрослые. Большинство детей с сахарным диабетом 2 типа страдают ожирением, поэтому краеугольным камнем терапии является изменение их образа жизни. Лечение детей с легкой гипергликемией обычно начинают с назначения метформина, если только у них нет кетоза, почечной недостаточности или других противопоказаний к применению этого препарата. Метформин в дозе 500-1000 мг принимают 2 раза в день. При отсутствии ожидаемого эффекта возможно добавление инсулина. Некоторые педиатры также рассматривают возможность использования тиазолидиндионов, сульфонилмочевины, агонистов рецептора ГПП-1 и ингибиторов дипептидил пептидазы-4 в качестве части комбинированной терапии.

Подростки

Диабет у подростков Сахарный диабет у детей и подростков Сахарный диабет включает отсутствие секреции инсулина (тип 1) или периферическую резистентность к инсулину (тип 2), что приводит к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения рассматривается более подробно в другом разделе. В подростковом возрасте контроль гликемии у детей с диабетом обычно ухудшается. Это связано с множеством факторов, включая пубертатную и индуцированную инсулином прибавку веса; гормональные сдвиги, снижающие чувствительность к инсулину; психосоциальные факторы; ведущие к отказу от инсулинотерапии (к примеру, перепады настроения, тревожные расстройства, напряженный график, нерегулярное питание); семейные конфликты; бунт против родительских наставлений; давление сверстников; нарушение режима питания и пропуск инъекций инсулина (с целью похудения); а также эксперименты с курением, алкоголем и наркотиками. Поэтому у некоторых подростков с СД часто возникают эпизоды гипогликемии и диабетического кетоацидоза, требующие неотложной помощи и госпитализации.

Лечение обычно требует интенсивного медицинского наблюдения в сочетании с психосоциальной помощью (группы обучения и поддержки), индивидуальной или семейной психотерапией и (по показаниям) применения психофармакологических средств. Важную роль играет обучение, позволяющее подросткам безопасно переживать свободы взрослой жизни. Вместо осуждения личного выбора и поведения нужно постоянно убеждать подростка в необходимости тщательно контролировать гликемию, особенно – частого определения уровня сахара в крови и (при необходимости) частых подколок небольших доз быстродействующих инсулинов.

Госпитализация

Основанием для госпитализации может быть как сам сахарный диабет, так и сопутствующие ему заболевания, которые требуют стационарного лечения. Госпитализации подлежат все пациенты с диабетическим кетоацидозом Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический... Прочитайте дополнительные сведения , в гиперосмолярном гипергликемическом состоянии Гиперосмолярная диабетическая кома (ГДК) Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением... Прочитайте дополнительные сведения или с длительной и тяжелой гипогликемией Гипогликемия Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, – относительно редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме, симптомами активации симпатической нервной... Прочитайте дополнительные сведения . Кратковременная госпитализация показана также пациентам с гипогликемией, индуцированной сульфонилмочевиной, с плохо контролируемой гипергликемией или с обострением диабетических осложнений. Детям и подросткам с первично выявленным диабетом Сахарный диабет у детей и подростков Сахарный диабет включает отсутствие секреции инсулина (тип 1) или периферическую резистентность к инсулину (тип 2), что приводит к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения также может быть необходима госпитализация. Иногда схема инсулинотерапии, разработанная в стандартных госпитальных условиях, после выписки оказывается неадекватной, так как не учитывает неконтролируемых условий вне стационара.

Когда поводом для госпитализации являются другие заболевания, некоторые пациенты могут продолжить свою домашнюю схему терапии диабета. Однако контролировать гликемию бывает затруднительно и этим часто пренебрегают, особенно при сопутствующих острых заболеваниях. Ограниченная физическая активность и сами острые заболевания способствуют повышению уровня глюкозы, тогда как строгая диета и симптомы острого заболевания (тошнота, рвота, понос, анорексия), напротив, предрасполагают к развитию гипогликемии, особенно при сохранении прежней схемы сахароснижающей терапии. Трудность контроля гликемии у госпитализированных больных может быть связана и со строгим распорядком дня (сроками приема пищи и лекарств, проведения процедур), не совпадающим с режимом лечения СД.

В условиях стационара прием пероральных антигипергликемических препаратов часто должен быть остановлен. Метформин может вызвать молочный ацидоз Лактацидоз Лактацидоз является видом метаболического ацидоза с увеличенной анионной щелью, вызванным повышенным уровнем содержания лактата в крови. Лактацидоз развивается при гиперпродукции лактата, снижении... Прочитайте дополнительные сведения у больных с почечной недостаточностью. Его применение должно быть прекращено, если пациенту будут вводить контрастные вещества, следовательно, от его назначения воздерживаются во всех случаях, кроме наиболее стабильных госпитализированных пациентов. Также необходимо отменить прием производных сульфонилмочевины, которые могут вызывать гипогликемию. Большинству пациентов может быть назначено лечение базальным инсулином без или с дополнительным короткодействующим инсулином. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 являются относительно безопасными, даже для пациентов с заболеванием почек, они также могут быть использованы для снижения постпрандиального уровня глюкозы. Скользящая схема введения инсулина не должна быть единственным вмешательством для коррекции гипергликемии; этот метод реактивный, а не активный, данные указывают, что он ведет к неудовлетворительному гипогликемическому контролю в сравнении с базис-болюсным инсулином. Более целесообразно отрегулировать прием длительно действующих инсулинов для предотвращения гипергликемии, чем просто применять короткодействующие инсулины.

Гипергликемия у стационарных больных часто связана с увеличением уровня инфицирования и смертности. Тяжелые заболевания сопровождаются инсулинорезистентностью и гипергликемией, даже в отсутствие сахарного диабета. Такая стрессовая гипергликемия связана с плохими исходами, включая увеличение смертности. Поддержание уровня глюкозы в плазме между 140 и 180 мг/дл (между 7,8 и 10,0 ммоль/л) путем инфузии инсулина предотвращает органную недостаточность, способствует восстановлению после инсультов и увеличивает выживаемость больных, требующих длительной (> 5 дней) интенсивной терапии. Ранее целевые уровни глюкозы были ниже; однако оказалось, что описанных выше менее жестких целевых показателей может быть достаточно, чтобы предотвратить неблагоприятные исходы. При тяжелых заболеваниях, особенно требующих применения глюкокортикоидов или прессорных средств, подчас приходится вводить очень большие дозы инсулина (>5-10 единиц в час), чтобы преодолеть инсулинорезистентность. Инсулин Инфузия также должна рассматриваться у пациентов, получающих полное парентеральное питание (ППП). У пациентов, которые находятся в отделении интенсивной терапии в критическом состоянии или послеоперационном периоде, для титрования капель инсулина, с целью поддержания эугликемии, могут быть использованы протоколы инфузии инсулина и/или компьютеризированные алгоритмы.

Хирургическое лечение

Стрессорный эффект хирургических операций обусловливает повышение уровня глюкозы в плазме у больных сахарным диабетом, а при сахарном диабете 1 типа может вызвать ДКА. Для более коротких процедур может быть использован подкожный инсулин. У пациентов с СД 1 типа, от половины до двух третей обычной утренней дозы промежуточного действия инсулин или от 70 до 80% от дозы длительного действия инсулин (гларгин или детемир) можно назначать на ночь или утром перед операцией (в обычное время длительного приема инсулина). Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, принимающим инсулин, следует давать 50% дозы базального инсулина на ночь или утром перед операцией. Перед операцией можно начать внутривенную инфузию раствора декстрозы со скоростью 75-150 мл/час и титровать ее для поддержания эугликемии. Во время и после операции не реже каждых 2 часов необходимо измерять уровень глюкозы (и по показаниям – кетоновых тел) в плазме. Пока больного не переведут на самостоятельное питание и не возобновят обычную схему терапии инсулином, ему можно продолжать проведение инфузии декстрозы и каждые 4–6 ч по мере необходимости можно подкожно вводить короткодействующий инсулин, удерживая концентрацию глюкозы в плазме на уровне между 100 и 200 мг/дл (5,5–11,1 ммоль/л). В случае задержки перевода больного на обычную схему терапии (более чем на 24 ч), вводят дополнительные дозы инсулина промежуточного или длительного действия. Такой подход (только без необходимости частого определения кетоновых тел) может использоваться и у больных сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин.

Некоторые врачи в день операции предпочитают проводить в/в инфузию инсулина вместо подкожных инъекций или ингаляции инсулина. Для пациентов, проходящих через длительную или объемную хирургическую операцию, продолжительная инфузия инсулина является предпочтительной, особенно учитывая то, что потребность в инсулине может возрасти вследствие операционного стресса. Внутривенная инсулиновая инфузия может быть введена в то же время, что и внутривенный раствор декстрозы для поддержания общего уровня глюкозы в крови. Один из подходов заключается в комбинировании глюкозы, инсулина и калия в одном пакете (ГИК схемы АРТ), например, путем объединения 10% декстрозы с 10 мЭкв (10 ммоль) калия и 15-ю единицами инсулина во флаконе объемом 500 мл. Дозы инсулина корректируются с прибавлением 5 единиц. Такой подход не используется во многих учреждениях из-за частых повторных смешиваний и замен пакетов, необходимых для регулировки уровня гликемии у пациента. Наиболее распространенный подход в США – раздельное вливание инсулина и декстрозы. Инсулин могут вводить со скоростью от 1 до 2 ед/час с 5% декстрозы при инфузии от 75 до 150 мл/час. Частоту введения инсулина возможно нужно будет значительно уменьшить для пациентов с инсулинозависимым диабетом (1-го типа) или увеличить больным с инсулинорезистентным диабетом (2-го типа). Также может быть использован 10%-ный раствор декстрозы. Важно, особенно при диабете 1 типа, продолжать инфузию инсулина, чтобы предотвратить развитие ДКА. Непостоянство эффекта инсулина может быть связано с его адсорбцией на стенках катетера; это можно предотвратить предварительным промыванием катетера раствором инсулина. В послеоперационный период продолжают инфузию инсулина до выздоровления, корректируя дозу инсулина в соответствии с уровнем глюкозы в плазме, который измеряется в палате послеоперационного наблюдения и впоследствии с интервалами в 1-2 часа.

У большинства пациентов с диабетом 2 типа, получающих только пероральные антигипергликемические препараты, удерживается приемлемый уровень глюкозы натощак, поэтому они могут не нуждаться в инсулине в периоперационный период. В день операции большинство пероральных средств, включая производные сульфонилмочевины и метформин, отменяют; до и после операции, пока больной получает инфузионную терапию, каждые 6 часов проверяют уровень глюкозы в плазме. Когда больной начинает есть самостоятельно, терапию пероральными средствами возобновляют, но метформин можно начать принимать только через 48 часа после операции, когда будет подтверждена нормальная функция почек.

Профилактика сахарного диабета

Сахарный диабет 1 типа

Не существует средств, надежно предотвращающих развитие сахарного диабета 1 типа. В некоторых случаях на ранних стадиях сахарного диабета 1-го типа удается добиться его ремиссии с помощью азатиоприна, кортикостероидов и циклоспорина, вероятно, вследствие подавления аутоиммунной деструкции бета-клеток. Однако токсичность этих препаратов и необходимость их пожизненного приема ограничивают возможность такой терапии. Было показано, что анти-CD3 моноклональные антитела путем подавления Т-клеточного аутоиммунного ответа снижают потребность в инсулине по крайней мере в течение первого года недавно возникшего заболевания; эти препараты могут отсрочить начало диабета 1 типа у имеющих высокий риск развития заболевания членов семьи пациентов с диабетом 1 типа.

Сахарный диабет 2 типа

Возникновение сахарного диабета 2 типа можно предотвратить изменением образа жизни. Снижение веса тела всего на 7% от исходного в сочетании с физическими нагрузками умеренной интенсивности (например, ходьбой в течение 30 минут в день) снижает частоту случаев возникновения диабета среди лиц из группы высокого риска на > 50%. Также было показано, что метформин и акарбоза снижают риск сахарного диабета у пациентов с нарушенной регуляцией гликемии. Профилактическое действие могут также оказывать тиазолидиндионы. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем тиазолидинедионы могут быть рекомендованы для ежедневного профилактического применения.

Осложнения

Риск осложнений при сахарном диабете Осложнения сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения Осложнения сахарного диабета можно снизить путем строгого контроля уровня глюкозы в плазме (HbA1C < 7%), артериального давления Лечение Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение и уровня липидов Лечение Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в плазме, что способствует... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение . У пациентов с диабетом артериальное давление должно поддерживаться на уровне < 140/90 мм рт.ст., и у пациентов, имеющих сердечные заболевания или высокий риск их возникновения, артериальное давление должно поддерживаться на уровне < 130/80 мм рт.ст. Основываясь на последних мета-анализах, некоторые профессиональные организации рекомендуют целевое артериальное давление <130 0="" всем="" пациентам="" с="" сахарным="" диабетом.="" меры="" профилактики="" прогрессирования="" уже="" имеющихся="" осложнений="" рассматриваются="" в="" разделах="">Осложнения Осложнения сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения Осложнения сахарного диабета и Лечение Лечение Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения данной главы.

Основные положения

  • Сахарный диабет 1 типа вызван отсутствием инсулина в связи с аутоиммунным воспалением в панкреатических бета-клетках.

  • Сахарный диабет 2 типа вызывается печеночной резистентностью к инсулину (вызывающей неспособность подавить выработку глюкозы в печени), периферической резистентностью к инсулину (ухудшающей периферическое усвоение глюкозы) в сочетании с дефектом секреторных бета-клеток.

  • Микрососудистые осложнения включают нефропатию, нейропатию и ретинопатию.

  • Макрососудистые осложнения включают атеросклероз, приводящий к развитию ишемической болезни сердца, транзиторной ишемической атаки/инсультам, недостаточности периферических артерий.

  • Диагноз ставится на основании повышенного уровня глюкозы в плазме натощак и /или повышенного уровня гемоглобина A1C и /или повышенного 2-часового значения перорального теста на толерантность к глюкозе.

  • Регулярно проводят скрининг для выявления осложнений.

  • Лечат диетой, физическими упражнениями и инсулином и/или пероральными или инъекционными сахароснижающими препаратами.

  • Часто назначают блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и статины для предотвращения осложнений.

Дополнительная информация

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ