Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона

Авторы:

Juebin Huang

, MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center

Последнее изменение содержания дек 2019

Деменция с тельцами Леви включает клинически диагностированную деменцию с тельцами Леви, а также деменцию, возникающую при болезни Паркинсона. Деменция с тельцами Леви характеризуется хроническим нарушением когнитивных функций с появлением внутриклеточных включений, называемых тельцами Леви, в цитоплазме нейронов коры полушарий большого мозга. Деменция при болезни Паркинсона является когнитивным расстройством, характеризующимся образованием телец Леви в черной субстанции; она развивается поздно при болезни Паркинсона.

Деменция – это хроническое, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности.

Деменция с тельцами Леви – 3-ий по распространенности вид деменции. Начало заболевания обычно приходится на возраст старше 60 лет.

Тельца Леви представляют собой сферические, эозинофильные, цитоплазматические нейрональные включения, состоящие из агрегатов синаптического белка альфа-синуклеина. Они обнаруживаются в коре головного мозга у пациентов с деменцией с тельцами Леви. При этом заболевании изменяются уровни нейромедиаторов и нарушаются нейрональные связи между стриатумом и неокортексом.

Тельца Леви обнаруживаются также и в черной субстанции у пациентов с болезнью Паркинсона, и деменция (деменция при болезни Паркинсона), в некоторых случаях, может развиться позже в ходе болезни. У около 40% пациентов с болезнью Паркинсона развивается деменция при болезни Паркинсона; что обнаруживается, как правило, в возрасте 70 лет, и спустя 10-15 лет после того, как болезнь Паркинсона была диагностирована.

Поскольку тельца Леви присутствуют как при деменции с тельцами Леви, так и при деменции болезни Паркинсона, некоторые эксперты считают, что оба расстройства могут быть частями генерализованной синуклеинопатии, поражающей и центральный, и периферический отделы нервной системы. Тельца Леви могу также иногда выявляться и при болезни Альцгеймера, а у больных с деменцией с тельцами Леви в некоторых случаях также наблюдается образование нейритических бляшек и нейрофибриллярных клубочков. Таким образом, в некоторой степени деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера имеют общие черты. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения этих взаимоотношений.

Оба вида деменции – с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона – имеют прогрессирующее течение с неблагоприятным прогнозом.

Деменцию не следует путать с делирием, хотя когнитивные функции нарушены при обоих состояниях. Следующие особенности обычно помогают отличить деменцию от бредового состояния:

  • Деменция влияет в основном на память, как правило, вызванаанатомическими изменениями в головном мозге, имеет более медленное начало иобычно необратима.

  • Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.

Другие характерные особенности также помогают отличить деменцию от делирия (см. таблицу Дифференциальная диагностика делирия и деменции).

Клинические проявления

Деменция с тельцами Леви

Начальное ухудшение когнитивных функций при деменции с тельцами Леви напоминает состояние, проявляемое и при других видах деменции. Однако, деменция с тельцами Леви часто проявляется ранним и выраженным дефицитом внимания, нарушением способности к целенаправленной деятельности и зрительно-перцептивной способности. Выраженные или стойкие нарушения памяти, как правило, возникают по мере прогрессирования деменции.

Развиваются экстрапирамидные симптомы (как правило, в их число входят ригидность, брадикинезия и нестабильность походки). Однако при деменции с тельцами Леви (в отличие от болезни Паркинсона) когнитивные нарушения и экстрапирамидные симптомы обычно развиваются в течение года. Также, экстрапирамидная симптоматика отличается от таковой при болезни Паркинсона; при деменции с тельцами Леви тремор не развивается на ранних стадиях болезни, раньше этого возникают ригидность аксиальных мышц и нарушения походки, и симптоматика имеет симметричное распределение. Часто наблюдаются повторные падения.

Флуктуация когнитивных функций представляет собой относительно специфичный симптом для деменции с тельцами Леви. Периоды пребывания пациента в активном состоянии, с адекватными поведением и ориентацией могут сменяться периодами спутанности и отсутствия реакции на задаваемые вопросы, которые обычно длятся дни и недели, но затем вновь сменяются способностью вступать в контакт.

Ухудшается память, но ухудшение проявляется в большей степени за счет дефицита живости и внимания, чем собственно памяти; таким образом, кратковременный отклик затронут меньше, чем запоминание диапазона цифр (способность повторить 7 цифр вперед и 5 назад).

Пациенты могут смотреть в одну точку в течение долгого времени. Чрезмерная сонливость днем- распространенное явление.

Зрительно-пространственная ориентация и зрительно-конструкциональная способность (тесты с применением блочной конструкции, рисование часов или копирование фигур) страдают больше других когнитивных функций.

Зрительные галлюцинации являются характерным и, зачастую, угрожающим жизни проявлением заболевания, в отличие от доброкачественных галлюцинаций при болезни Паркинсона. Слуховые, обонятельные и тактильные галлюцинации менее типичны. У 50–65% больных возникает бред, носящий сложный, причудливый характер, что отличает его от простого бреда преследования при болезни Альцгеймера.

Часто развиваются вегетативные нарушения с возникновением необъяснимых обморочных состояний. Вегетативные нарушения могут возникать одновременно с появлением когнитивного дефицита либо вскоре после его возникновения. Типичной является повышенная чувствительность к нейролептикам.

Часто наблюдаются нарушения сна. У многих пациентов наблюдается нарушение поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз (REM), а парасомнические расстройства характеризуются яркими сновидениями без расслабления скелетной мускулатуры, что обычно наблюдается в REM фазу сна. В результате сны могут сопровождаться моторной деятельностью, что иногда приводит к травмированию партнера по кровати.

Деменция при болезни Паркинсона

При деменции при болезни Паркинсона (в отличие от деменции с тельцами Леви), когнитивные нарушения, приводящие к деменции, как правило, начинаются через 10-15 лет после появления неконтролируемых двигательных симптомов.

Деменция при болезни Паркинсона может повлиять на несколько познавательных доменов, в том числе, на внимание, память, зрительно-пространственную ориентацию и конструкционную и исполнительную функций. Исполнительная дисфункция, как правило, наступает раньше и чаще при деменции при болезни Паркинсона, чем при болезни Альцгеймера.

Психиатрические симптомы (например, галлюцинации, бред), по-видимому, являются менее частыми и/или менее тяжелыми, чем при деменции с тельцами Леви.

При деменции при болени Паркинсона, постуральная неустойчивость и аномалии походки встречаются чаще, снижение моторной функции происходит быстрее, и падения бывают чаще, чем при болезни Паркинсона без деменции.

Диагностика

  • Клинические критерии

  • Нейровизуализация для исключения иных заболеваний

Диагноз устанавливается клинически, однако чувствительность и специфичность такого подхода низкие.

Для постановки общего диагноза деменции требуется наличие всех следующих критериев:

  • Когнитивные или поведенческие (психоневрологические) симптомы влияют на способность функционировать на работе или на выполнение обычной ежедневной активности.

  • Эти симптомы представляют собой явное снижение в отличие от предыдущих уровней функционирования.

  • Эти симптомы не объясняются наличием делириума или крупного психического расстройства.

Оценка когнитивных нарушений включает анамнез как от самого пациента, так и от его знакомых плюс так называемое прикроватное обследование психического статуса или, если результаты неоднозначны, формальные нейропсихологические тесты.

Диагноз деменции с тельцами Леви рассматривается как вероятный, если присутствуют 2 из 4 следующих ключевых признаков, и рассматривается как возможный при наличии только 1 признака:

  • Когнитивная неустойчивость

  • Зрительные галлюцинации

  • Нарушение поведения в фазу сна с быстрым движением глаз БДГ

  • Паркинсонизм

Подтверждающие диагноз критерии включают повторяющиеся падения, синкопальные состояния, дисфункцию вегетативной нервной системы, патологическую дневную сонливость и повышенную чувствительность к нейролептикам.

Перекрытие симптомов деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона может затруднять постановку диагноза:

  • В случае если двигательные нарушения (например, тремор, брадикинезия и мышечная ригидность) предшествуют и более выражены, чем когнитивные, обычно ставится диагноз деменции при болезни Паркинсона.

  • Если же преобладают ранние когнитивные нарушения (в частности, исполнительная дисфункция) и изменение поведения, обычно ставится диагноз деменции с тельцами Леви.

Пациенты с деменцией с тельцами Леви часто имеют нарушения внимания, что более характерно для делирия, чем для деменции, поэтому должна проводиться оценка на предмет делирия, в частности, при таких распространенных причинах, как

  • Прием лекарственных препаратов (в особенности, холиноблокаторов, психотропных и опиоидных препаратов)

  • Дегидратация

  • Инфекция

Также должны быть исключены другие причины деменции.

Паркинсонические признаки при деменции с тельцами Леви (например, аксиальная ригидность, падения) могут возникать на ранних стадиях других нейродегенеративных заболеваний (например, прогрессирующего надъядерного паралича [ПНП]). У людей с ПНП также может развиваться подкорковая деменция. Выявление других характерных признаков ПНП, таких как нарушение вертикального движения глаз и атрофия среднего мозга на среднесагиттальной проекции МРТ ("симптом колибри"), может помочь дифференцировать ПНП от деменции с тельцами Леви.

При деменции с тельцами Леви на КТ и МРТ не выявляется каких-либо специфических изменений, однако проведение этих исследований необходимо для исключения иных причин развития деменции. Другие методы визуализации, которые могут помочь идентифицировать деменцию с тельцами Леви, включают

  • Позитронно-эмисионную томографию (ПЭТ) мозга с использованием фтор-18 (18F)-меченой дезоксиглюкозы (фтордезоксиглюкозы, или ФДГ)

  • Однофотонную эмиссионную КТ (ОФЭКТ) головного мозга с 123I-ФП-КИФ (N-3-фторпропил-2-beta-карбометокси-3бета- [4-йодфенил] -тропан), фторалкильным аналогом кокаина

  • Сцинтиграфию миокарда с йод-123-метайодбензилгуанидином (MIBG; при деменции с тельцами Леви захват MIBG миокардом снижается, поскольку при этом наблюдается дегенерация постганглионарных симпатических волокон, иннервирующих сердце)

Тем не менее, эти тесты обычно не используются в клинической практике.

Подтверждение нарушений фазы «быстрого сна» с использованием полисомнографии может помочь в установке диагноза деменции с тельцами Леви.

Окончательная постановка диагноза требует исследования вещества головного мозга при аутопсии.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

Лечение деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона обычно является вспомогательным. Например, окружение должно быть ярким, веселым и знакомым, и оно должно быть направлено на укрепление ориентации (например, размещение больших часов и календарей в комнате). Меры по обеспечению безопасности пациентов (например, системы мониторинга сигналов для пациентов, которые могут заблудиться) должны быть реализованы.

Причиняющие беспокойство симптомы можно купировать.

Лекарственные препараты

Ингибиторы холинэстеразы могут улучшить когнитивные функции, и их использование может быть результативным.

Для лечения деменции с тельцами Леви (и деменции при болезни Паркинсона) может быть использован ривастигмин, ингибитор холинэстеразы. Начальная доза составляет 1,5 мг перорально два раза в сутки, доза может быть подобрана, в случае необходимости, до 6 мг, для попытки улучшения когнитивной функции. Применение иных ингибиторов холинэстеразы также может быть также эффективным.

Приблизительно у половины пациентов с деменцией с тельцами Леви экстрапирамидные симптомы уменьшаются на фоне применения противопаркинсонических препаратов, однако это может усугублять психиатрические проявления заболевания. В случае, если необходимо применение противопаркинсонических препаратов, предпочтение следует отдавать леводопе.

Пимавансерин — недофаминергический препарат, селективный обратный агонист серотониновых 5-HT2A рецепторов, может использоваться для лечения психоза (галлюцинации, бред) у пациентов с деменцией на фоне болезни Паркинсона.

При деменции с тельцами Леви следует избегать применения типичных нейролептиков даже в весьма низких дозах, т. к. они могут приводить к резкому усугублению экстрапирамидной симптоматики.

Проблемы, возникающие у пациентов в конце жизни

В связи с тем, что критика и мышление у пациентов с деменцией неуклонно ухудшаются, может возникнуть необходимость в назначении члена семьи, опекуна или адвоката для управления финансовыми делами. На ранних стадиях деменции, до того как пациент становится недееспособным, необходимо выяснить его пожелания относительно опекунства и привести в необходимый порядок его финансовые и юридические дела (в том числе, обеспечить долгосрочный договор с адвокатом и доверенным лицом, ведущим медицинские дела). После того, как эти документы подписаны, необходимо оценить дееспособность пациента, а результаты этой оценки зафиксировать. Следует также заранее принять решение относительно искусственного питания и тактики в случае развития какого-либо острого нарушения.

На поздних стадиях деменции, могут быть предпочтительнее паллиативные меры, нежели агрессивные вмешательства или больничная помощь.

Основные положения

  • Поскольку тельца Леви появляются при деменции с тельцами Леви и при болезни Паркинсона, некоторые эксперты предполагают, что оба нарушения являются частью той же синуклеинопатии, что затрагивает центральную и периферическую нервные системы.

  • Следует подозревать деменцию с тельцами Леви, если деменция развивается почти одновременно с признаками паркинсонизма, а также в случаях, когда деменция сопровождается колебаниями в когнитивной функции, потерей внимания, реалистическими сновидениями, психиатрическими симптомами (например, зрительных галлюцинаций; сложного, причудливого бреда) и вегетативной дисфункцией.

  • Следует подозревать деменцию при болезни Паркинсона, если деменция начинается спустя несколько лет после появления паркинсонизма, в частности, если появляется ранее возникновение исполнительной дисфункции.

  • Рекомендуется к использованию ривастигмин, и, иногда, другие ингибиторы холинэстеразы, для попытки улучшения когнитивной функции.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ