Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Лимфаденопатия

Авторы:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Последнее изменение содержания июл 2019
Ресурсы по теме

Лимфоденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение 1 и более лимфатических узлов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение этиотропное.

Лимфатические узлы представлены во всех частях тела, но отдельные группы расположены в области шеи, подмышечных и паховых областях; несколько мелких (< 1 см) лимфатических узлов обычно пальпируются в этих областях у здоровых людей.

Лимфаденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение (> 1 см) одного и более лимфатических узлов; она классифицируется как:

  • Локальная: когда присутствует только в одной части тела

  • Генерализованная: когда присутствует в 2 и более частях тела

Лимфаденит является лимфаденопатией с болью и/или признаками воспаления (например, покраснением кожи, болезненностью).

В зависимости от первопричинного расстройства могут присутствовать и другие симптомы.

Патофизиология

Некоторое количество плазмы и клеток (например, раковые клетки, инфекционные микроорганизмы) в интерстициальном пространстве вместе с клеточным материалом, антигенами и чужеродными частицами попадает в лимфатические сосуды, становясь лимфатической жидкостью. Лимфатические узлы осуществляют фильтрацию лимфы, удаляя из нее клетки и другие частицы на ее пути в центральное венозное русло. Процесс фильтрации также обеспечивает презентирование антигенов лимфоцитам, содержащимся в лимфатическом узле. Эти лимфоциты запускают иммунный ответ, включающий клеточную пролиферацию, что может привести к увеличению лимфатических узлов (реактивная лимфаденопатия). Патогенные микроорганизмы, попавшие в лимфатическую жидкость, могут непосредственно инфицировать лимфатические узлы, вызывая лимфаденит, а опухолевые клетки могут задерживаться и пролиферировать в лимфатических узлах.

Этиология

Поскольку лимфатическая система участвует в иммунном ответе организма, большое количество инфекционных и воспалительных заболеваний, а также новообразования могут выступать потенциальными причинами ее поражения (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии). Здесь рассмотрены только наиболее частые этиологические факторы. Причины поражения лимфатической системы, наиболее вероятно, меняются в зависимости от возраста пациента, ассоциированных состояний и факторов риска, однако самыми частыми этиологическим факторами являются:

  • Идиопатический, самокупирующийся фактор

  • Инфекции верхних дыхательных путей

  • Локализованные инфекции мягких тканей

Самыми опасными причинами являются:

  • Рак

  • ВИЧ-инфекция

  • Туберкулез

Однако большинство случаев поражения лимфатической системы возникает при доброкачественных состояниях или клинически выявляемой локализованной инфекции. Вероятно, менее 1% всех недифференцированных при первичном обращении случаев поражения лимфатической системы обусловлено наличием рака.

Таблица
icon

Некоторые причины лимфаденопатии

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм

Инфекции

Инфекция верхних дыхательных путей

Шейная лимфаденопатия с небольшой болезненностью или без нее

Гиперемия зева, ринит, кашель

Клиническая оценка

Инфекции ротоглотки (фарингит, стоматит, абсцесс зуба)

Только шейная лимфаденопатия (часто болезненная)

Клинически выявленная инфекция ротоглотки

Клиническая оценка

Симметричная лимфаденопатия, наиболее типично - в области шеи, реже - в аксиллярных и паховых областях

Лихорадка, гиперемия зева, сильная слабость

Часто - спленомегалия

Характерно для подростков и молодых взрослых

Тест на гетерофильные антитела

Иногда - серологический тест на вирус Эпштейна - Барр

Туберкулез (внелегочный туберкулез— туберкулезный лимфаденит)

Обычно - шейная или надключичная лимфаденопатия, иногда с признаками воспаления или наличием отделяемого

Часто у пациентов с ВИЧ инфекцией

Туберкулиновая проба или IGRA (тест на высвобождение гамма интерферона)

Обычно требуется аспирация лимфатического узла или биопсия

ВИЧ инфекция (первичная инфекция)

Генерализованная лимфаденопатия

Обычно - лихорадка, общее недомогание, кожная сыпь, артралгии

Часто - ВИЧ позитивный статус по данным анамнеза или образ жизни, связанный с высоким риском заражения ВИЧ

Анализ на антитела к ВИЧ

Иногда - исследование на ВИЧ РНК (при подозрении на раннюю стадию инфекции)

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП - особенно простой герпес, хламидийные инфекции, сифилис)

За исключением вторичного сифилиса, только паховая лимфаденопатия (размягченный лимфатический узел или наличие отделяемого позволяют заподозрить сифилитическую лимфогранулему)

Часто - дизурические симптомы, выделения из уретры

Иногда - изменения в области гениталий

При вторичном сифилисе - часто распространенные изменения кожи и слизистых, генеарлизованная лимфаденопатия

Прстой герпес - культуральные исследваония

Хламидийные инфекцияии - тесты, основанные на выявлении нуклеиновых кислот

Сифилис - серологические исследования

Инфекции кожи и мягких тканей (целлюлит, абсцесс, болезнь кошачьих царапин), включая первичное инфицирование лимфатического узла

Обычно - видимое локальное повреждение (или анамнестически установленный факт недавней травмы) дистально от места лимфаденопатии

Иногда - только эритема, болезненность изолированного лимфатического узла (чаще шейного) без явных признаков повреждения лимфатического узла

Обычно клиническая оценка

Болезнь кошачьих царапин - исследование титра антител сыворотки

Билатеральная, безболезненая шейная или аксиллярная лимфаденопатия

Иногда - гриппоподобный синдром, гепатоспленомегалия

Часто контакт с кошачьими экскрементами

Серологическое тестирование

Различны

Факторы риска -(географический регион, контакт)

Может быть разной

Рак

Лейкозы (обычно хронические и иногда острый лимфобластный лейкоз)

Слабость, лихорадка, потеря веса, спелномегалия

При остром лейкозе - часто спонтанные гематомы, кровоточивость

Общий анализ крови, мазок периферической крови, проточная цитометрия, исследование костного мозга

Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная), лимфатические узлы плотноэластической консистенции, иногда - бугристые

Часто: лихорадка, ночное потоотделение, потеря веса, спелномегалия

Биопсия лимфоузла или проточная цитометрия

Метастазы опухоли (часто головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы, легких)

Один или несколько безболезненных, локально расположеных лимфатических узлов

Узлы часто плотные, иногда фиксированы к близлежащим тканям

Исследования с целью поиска певичной опухоли

заболевания соединительной ткани

Генерализованная лимфаденопатия

Типичны артриты и артралгии

Иногда - сыпь на скулах, другие кожные изменения

Клинические критерии, тесты на антитела

Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная)

Часто - кашель и/или одышка, лихорадка, недомогание, мышечная слабость, потеря веса, артралгии

Рентгенография ил КТ грудной полости

При выявлении изменений в легких - биопсия лимфатического узла

Болезненная шейная лимфаденопатия у детей

Лихорадка (часто > 39°С), сыпь на коже туловища,малиновый язык, шелушение кожи стоп, ладоней, вокруг ногтей

Клинические критерии

Другие системные заболевания соединительной ткани (например, ювенильный идиопатическйи артрит, лимфаденопатия Кикучи, ревматоидный артрит, синдром Шегрена)

Различны

Может быть разной

Другие состояния

Лекарственные препараты, как аллопуринол, антибиотики (цефалоспорины, пенициллины, сульфониламиды), атенолол, каптоприл, карабмазепин, фенитоин, пириметамини хинидин

Прием препарата по данным анамнеза

За исключением фенитоина, реакции по типу сывороточной болезни (сыпь, артрит и/или артралгии, миалгия, лихорадка)

Клиническая оценка

Силиконовые имплантаты молочных желез

Локализованная лимфаденопатия

Исключение других причин лимфаденопатии

Обследование

Лимфаденопатия может являться причиной обращения к врачу или быть выявленной при обследовании по поводу другого состояния.

Анамнез

История настоящего заболевания должна включать данные о локализации и длительности лимфаденопатии, сопровождалась ли она когда-либо болью. Необходимо отметить недавние кожные повреждения (особенно кошачьи царапины и крысиные укусы), а также инфекции в зонах оттока вовлеченных лимфатических узлов.

Опрос по системам и органам должен содержать данные о симптомах возможных причин лимфаденопатии, включая выделения из носа (инфекции ВДП), першение и боли в горле (фарингит, инфекционный мононуклеоз), боли в полости рта, деснах или зубах (инфекции полости рта и зубов), кашель и/или одышку (саркоидоз, рак легкого, туберкулез, некоторые грибковые инфекции), изменения генитальной области или выделения из половых путей, уретры (простой герпес, хламидия, сифилис), боль в суставах и/или отек области сустава (системная красная волчанка или другие системные заболевания соединительной ткани), спонтанная кровоточивость, появление гематом (лейкоз), сухой, воспаленный глаз (синдром Шенгрена).

Анамнез жизни должен выявить факторы риска или наличие туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также онкологического заболевания (особенно прием алкоголя и/или табака). Необходимо расспросить пациента, не имел ли он контактов с больными (чтобы оценить риск туберкулеза или вирусного заболевания, такого как вирус Эпштейна–Барр), об истории сексуальных контактов (чтобы оценить риск заболеваний, передающихся половым путем), не путешествовал ли он в регионы эндемичных инфекций (например, Средний Восток – бруцеллез, Юго–Запад США – чума), а также по поводу возможного контакта (с кошачьими фекалиями – токсоплазмоз, сельскохозяйственными животными – бруцеллез, дикими животными – туляремия). Подробно изучается предшествующая лекарственная терапия на предмет выявления средств, вызывающих лимфаденопатию.

Объективное обследование

Следует обратить внимание на признаки лихорадки. Пальпируются зоны группового расположения поверхностных лимфатических узлов в области шеи (включая затылочные и надключичные зоны), подмышечных и паховых областях. Отмечаются размеры лимфатического узла, болезненность, консистенция, а также свободная подвижность или фиксация к окружающим тканям.

Кожу необходимо осмотреть с целью выявления сыпи и повреждений, особое внимание следует обратить на зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел. Проводят осмотр и пальпацию ротоглотки для выявления признаков инфекции и изменений, подозрительных на новообразование. Пальпируют щитовидную железу на предмет увеличения, наличия узлов. Проводится пальпация молочных желез (включая мужчин) с целью поиска образований. Аускультация легких для выявления хрипов (подозрение на саркоидоз или инфекцию). Пальпация живота для исключения гепатомегалии, спленомегали. Осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул, других изменений, выделений из уретры. Исследование суставов на признаки воспаления.

Тревожные симптомы

  • Узел > 2 см

  • Лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксирован к окружающим тканям

  • Надключичный лимфатический узел

  • Факторы риска для туберкулеза, ВИЧ – инфекции

  • Лихорадка и/или потеря веса

  • Спленомегалия

Интерпретация результатов

У пациентов с генерализованной лимфаденопатией, как правило, имеет место системное заболевание. Однако у пациентов с локализованной лимфаденопатией может наблюдаться как локальное, так и системное заболевание (включая те, которые обычно вызывают генерализованную лимфаденопатию).

Иногда данные анамнеза и объективного обследования позволяют заподозрить причину лимфаденопатии (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии) и установить диагноз у пациентов с очевидной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей или с локальной инфекцией мягких тканей, одонтогенной инфекцией. В других случаях (таких как в разделе «Тревожные симптомы») эти данные принимаются во внимание, но не позволяют определить единую причину лимфаденопатии.

Плотные, значительно увеличенные лимфатические узлы (более 2–2,5 см), и/или фиксированные к окружающим тканям, особенно лимфатические узлы в надключичной области или у пациентов с длительным анамнезом употребления табака и/или алкоголя, позволяют заподозрить наличие рака. Значительная болезненность, эритема, локальная гипертермия в области одиночного увеличенного лимфатического узла могут быть обусловлены гнойной инфекцией лимфатического узла (вызванной стафилококком или стрептококком).

Лихорадкой сопровождаются многие инфекции, злокачественные заболевания и системные заболевания соединительной ткани. Спленомегалия может иметь место при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, лейкозе и лимфоме. Потеря веса наблюдается при туберкулезе, злокачественных новообразованиях. Анализ факторов риска и истории путешествий пациента в наибольшей степени позволяет заподозрить причину лимфаденопатии.

Наконец, лимфаденопатия иногда может иметь серьезную причину у пациента без каких-либо других признаков заболевания.

Обследование

При подозрении на определенное заболевание (например, мононуклеоз у молодого пациента с лихорадкой, болью в горле и спленомегалией) в первую очередь проводятся обследования на выявление данной патологии (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии).

В том случае, если данные анамнеза и физикального осмотра не позволяют выявить возможную причину лимфаденопатии, дальнейшее обследование зависит от вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов и других данных исследования.

Пациентам, у которых выявлены изменения из раздела «Тревожные симптомы», а также пациентам с генерализованной лимфаденопатией показаны исследование клинического общего анализа крови (ОАК) и рентгенография органов грудной клетки. Если аномальные лейкоциты видны в ОАК, проводятся мазок периферической крови и проточная цитометрия для оценки вероятности лейкемии или лимфомы. При генерализованной лимфаденопатии, большинство клиницистов обычно также выполняют туберкулиновую кожную пробу (или анализ высвобождения гамма-интерферона), серологическое исследования на ВИЧ, инфекционный мононуклеоз и, при необходимости, на токсоплазмоз и сифилис. Пациентам с суставными симптомами или кожной сыпью необходимо выполнить тест на антинуклеарные антитела для исключения СКВ.

По мнению большинства специалистов, пациенты с локализованной лимфаденопатией без каких-либо других выявленных в ходе обследования отклонений могут безопасно наблюдаться в течение 3–4 недель, кроме случаев подозрения на злокачественное новообразование. В случае подозрения на онкологическое заболевание чаще всего необходимо выполнить биопсию лимфатического узла (у пациентов с опухолью в горле перед биопсией проводят более тщательное обследование). Биопсию также следует выполнить в случае, если локализованная или генерализованная лимфаденопатия не разрешилась в течение 3–4 недель.

Лечение

Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. Первичная терапия направлена на устранение причины заболевания, сама по себе лимфаденопатия не требует лечения. Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. глюкокортикостероиды могут уменьшить лимфаденопатию при лимфоме, лейкозе, что отложит постановку диагноза; кроме того, возможно ухудшение течения туберкулеза на фоне введения глюкокортикостероидов. Попытка антибиотикотерапии также не показана, кроме случаев подозрения на гнойную инфекцию лимфатического узла.

Ключевые моменты

  • Большинство случаев лимфаденопатии либо идиопатические, либо вызваны локальными заболеваниями с явной клинической симптоматикой

  • Начальное обследование показано пациентам с симптомами из раздела «обратить внимание», если присутствуют другие клинические проявления или факторы риска позволяют заподозрить системное заболевание, или в случае, когда причину генерализованной лимфаденопатии не удалось выявить при объективном обследовании.

  • Пациенты с острой возникшей локализованной лимфаденопатией без каких-либо других выявленных отклонений могут наблюдаться в течение 3–4 недель, после чего следует определить показания к биопсии лимфатического узла.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ