Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Пограничное расстройство личности (ПРЛ)

Авторы:

Andrew Skodol

, MD, University of Arizona College of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2019

Пограничное расстройство личности характеризуется преобладающей тенденцией к нестабильности, гиперчувствительности в межличностных отношениях, нестабильной самооценкой, крайние колебаниями настроения и импульсивностью. Диагноз ставится на основании клинических критериев. Лечение состоит из психотерапии и медикаментозного лечения.

Пациенты с пограничным расстройством личности не переносят одиночество; делают отчаянные усилия, чтобы их не оставили одних, порождают кризисные ситуации, проявляя суицидальные жесты, чтобы получить внимание и заботу других.

Приведенные показатели распространенности пограничного расстройства личности в США варьируются. Расчетная медианная распространенность заболевания составляет 1,6%, однако может достигать 5,9%. У пациентов на стационарном лечении с нарушениями психического здоровья распространенность составляет около 20%. Около 75% пациентов с этим расстройством – женщины, но в общей численности населения США соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:1.

Сопутствующие заболевания носят комплексный характер. Часто у пациентов присутствует ряд других расстройств, в частности, депрессия, тревожные расстройства (например, паническое расстройство), посттравматическое стрессовое расстройство, а также расстройство пищевого поведения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.

Этиология

Стрессы в раннем детстве могут способствовать развитию пограничного расстройства личности. Эпизоды физического и сексуального насилия, пренебрежение, разлука с воспитателями и/или потеря родителя в детстве, часто встречаются у пациентов с пограничным расстройством личности.

У некоторых людей присутствует генетическая предрасположенность к патологической реакции на стресс в жизненной среде и в этом случае, очевидно, пограничное расстройство проявляется как наследственный компонент. Среди родственников первой линии родства пациентов с пограничным расстройством личности вероятность возникновения аналогичного расстройства в 5 раз выше по сравнению с общей популяцией.

Нарушения функций мозга и нейрорегуляторных систем могут также способствовать заболеванию, но присутствуют не у всех пациентов с пограничным расстройством личности.

Клинические проявления

Пациенты с пограничным расстройством личности чувствуют сильный страх или гнев, когда считают, что их проигнорировали или отвергли. Например, они могут испытывать панику или впадать в ярость, когда кто-то значимый для них отменяет встречу или опаздывает на пару минут. Они полагают, что эта покинутость свидетельствует о том, что они плохие. Они боятся быть покинутыми, так как они не хотят оставаться в одиночестве.

Эти пациенты, как правило, внезапно и резко меняют свою точку зрения. В начале отношений они могут идеализировать потенциальных любимых или тех, кто заботится о них, требуя, чтобы на них тратили много времени и все разделяли. Внезапно, они могут почувствовать, что партнер недостаточно о них заботится и будут разочарованы; могут начать унижать другого или сердиться. Этот переход от идеализации к обесцениванию отражает их черно-белое мышление (расщепление, разделение на хороший и плохой).

Пациенты с пограничным расстройством личности могут сопереживать и оказывать заботу, только если чувствуют, что другой будет доступен для них всякий раз, когда это необходимо.

Пациенты с этим расстройством трудно контролируют свой гнев, часто ведут себя неуместно и сильно злятся. Они выражают свой гнев c едким сарказмом и горечью или гневными тирадами, часто направляя его на близких или любимых, как плату за пренебрежение или покинутость. После взрыва эмоций, они часто чувствуют стыд и вину, подкрепляя в своих глазах образ себя плохого.

Также самооценка пациентов с пограничным расстройством личности может резко и кардинально меняться, проявляясь внезапной сменой своих целей, ценностей, суждений, карьеры, друзей и т. д. В один момент они могут требовать повышенного внимания, а в следующий момент могут воспылать праведным гневом, что с ними обращаются неправильно. Несмотря на то, что, как правило, они считают себя плохими, иногда они чувствуют, что они вовсе не существуют, например, когда никто не заботится о них. Часто они чувствуют внутреннюю пустоту.

Изменения в настроении (например, интенсивная дисфория, раздражительность, тревога) обычно длятся всего несколько часов, редко более нескольких дней; они могут отражать крайнюю чувствительность таких пациентов на напряжение в межличностных отношениях.

Пациенты с пограничным расстройством личности часто саботируют себя, когда уже почти достигли своей цели. Например, они могут бросить школу незадолго до окончания или могут разрушить многообещающие отношения.

Импульсивность, которая наносит вред пациентам, является распространенным явлением. Эти пациенты могут играть в азартные игры, заниматься небезопасным сексом, переедать, безответственно водить автомобиль, злоупотреблять наркотическими веществами или чрезмерно тратить средства. Очень распространено суицидальное поведение, жесты, а также угрозы и самоповреждение (например, нанесение порезов, ожогов). Несмотря на то, что многие самоповреждающие действия не совершаются с идеей завершить жизнь, риск самоубийства у этих пациентов в 40 раз выше, чем в общей численности населения; От 8 до 10% этих пациентов погибают в результате самоубийства. Причиной самоповреждающих действий обычно является отвержение, риск быть покинутым, а также разочарование в близком или любимом человеке. Пациенты могут прибегать к самоповреждающему поведению с целью компенсации своей "плохости" или чтобы подтвердить свою чувствительность во время диссоциативного эпизода.

Диссоциативные эпизоды, параноидальные мысли, а иногда симптомы подобные психотическим (например, галлюцинации, идеи отношений) могут быть вызваны сильным стрессом, как правило, страхом покинутости, будь то реальными или воображаемыми. Эти симптомы носят временный характер и, как правило, не достаточно выражены, чтобы рассматривать их в качестве отдельного расстройства.

Симптомы облегчаются у большинства пациентов; частота рецидивов низка. Однако функциональное состояние обычно не улучшается настолько значительно.

Диагностика

  • Clinical criteria (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

Для постановки диагноза пограничного расстройства личности необходимо наличие у пациентов

  • Постоянная тенденция к нестабильности отношений, самооценки и эмоций (т.е. эмоциональная дисрегуляция) и выраженная импульсивность.

Эта тенденция проявляется при наличии ≥ 5 из следующих признаков:

  • Отчаянные усилия избежать состояния покинутости (реальной или воображаемой)

  • Нестабильные, интенсивные отношения, с периодами идеализации и обесценивания другого

  • Нестабильная самооценка или самоощущение

  • Импульсивность в ≥ 2 сферах, в которых пациент может наносить себе вред (небезопасный секс, переедание, опасное вождение)

  • Повторяющееся суицидальное поведение, жесты, угрозы, или самоповреждение

  • Быстрое изменение настроения, длящееся обычно всего несколько часов и редко больше нескольких дней

  • Стойкое чувство пустоты

  • Неадекватно сильный гнев или неконтролируемый гнев

  • Временные параноидальные мысли или серьезные диссоциативные симптомы, вызванные стрессом

Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начались проявляться в раннем взрослом возрасте, но возможно их появление и в подростковом возрасте.

Дифференциальная диагностика

Пограничное расстройство личности наиболее часто путают с

  • биполярным расстройством: это расстройство также характеризуется большими колебаниями настроения, поведения и сна. Однако при пограничном расстройстве личности наблюдается частая смена настроения в ответ на стресс, особенно в межличностных отношениях, в то время как при биполярном расстройстве настроение является более устойчивым и менее реактивным и у пациентов часто наблюдаются значительные изменения в уровне энергии и активности.

Другие расстройства личности имеют сходные проявления.

Дифференциальная диагностика пограничного расстройства личности также включает

Многие нарушения в дифференциальной диагностике пограничного расстройства личности связаны с этим.

Лечение

  • Психотерапия

  • Лекарственные препараты

Общее лечение пограничного расстройста личности такое же, как и для всех других расстройствах личности.

Выявление и лечение сосуществующих нарушений имеет важное значение для эффективного лечения пограничного расстройства личности.

Психотерапия

Основным лечение пограничного расстройства личности является психотерапия.

Многие психотерапевтические интервенции способствуют предотвращению суицидального поведения, снижению интенсивности симптомов депрессии и улучшению функционирования пациентов с этим заболеванием.

Когнитивно-поведенческая терапия сфокусирована на проблемах эмоциональной дисрегуляции и отсутствия социальных навыков. Она включает в себя следующее:

  • Диалектическую поведенческую терапию (сочетание индивидуальных и групповых сессий, где терапевты выступают в качестве коучей и доступны по вызову круглосуточно)

  • Системный тренинг по эмоциональной предсказуемости и решению проблем (STEPPS)

В его программу входят еженедельные групповые занятия в течение 20 недель. Пациентов обучают навыкам управления своими эмоциями, а также учат бороться со своими негативными ожиданиями и лучше заботиться о себе. Они учатся ставить цели, избегать употребления незаконных веществ, улучшать свои привычки в еде, сне и физических упражнениях. Пациентов просят создать группу поддержки из друзей, членов семьи, а также практикующих врачей, которые готовы оказывать им помощь в критическом состоянии.

Другие интервенции, направленные на расстройства эмоционального восприятия пациентом себя и других. Эти вмешательства включают следующее:

  • Терапия, основанная на ментализации

  • Психотерапия переноса

  • Схемная терапия

Ментализация ссылается к способности людей размышлять и понимать собственное состояние ума и состояние ума других. Ментализацию можно освоить с помощью безопасной привязанности к близкому. Лечение, основанное на ментализации, помогает пациентам справляться со следующими функциями:

  • Эффективно регулировать свои эмоции (например, умению успокаиваться, когда встревожен)

  • Пониманию того, как они влияют на свои проблемы и трудности с другими

  • Размышлению и пониманию других

Тем самым помогая им относиться к другим с сочувствием и состраданием.

Психотерапия, сфокусированная на переносе прежде всего обращает внимание на взаимодействии между пациентом и терапевтом. Терапевт задает вопросы и помогает пациентам размышлять об их реакциях, чтобы они могли увидеть преувеличенное, искаженное и нереальное самовосприятие во время сеанса. Акцент на настоящий момент (отношение пациента к терапевту), а не на прошлое. Например, когда робкий тихий пациент внезапно становится враждебным и аргументированным, терапевт может спросить, заметил ли он изменения в чувствах, а затем попросить пациента поразмышлять о том, как пациент воспринимал терапевта и самого себя после изменений. Целью является:

  • Оказание помощи пациентам в формировании более стабильного и реалистичного самовосприятия и восприятия других людей

  • Обращаться с другими более здоровым образом через перенос к терапевту

Схема-ориентированная терапия – это интегративная терапия, которая сочетает в себе когнитивно-поведенческую терапию, теорию привязанности, психодинамическую концепцию и эмоционально-фокусированную терапию. Терапия сосредоточена на работе с выработанными годами дезадаптивными паттернами мышления, чувствами, поведением и копинг механизмами (схемами), на техниках аффективных изменений и терапевтических отношениях, где терапевт времена берет на себя роль родителя. Незначительное повторное воспитание предполагает установлению доверительных отношений между пациентом и терапевтом (в профессиональных рамках), что позволяет терапевту оказывать пациенту поддержку в том, что он упустило время подросткового периода, что вследствие привело к неадаптивному поведению.

Цель схема-терапии – помочь пациентам изменить свои схемы поведения. Терапия проходит в 3 этапа:

  • Оценка: определение соответствующих схем

  • Осведомленность: Распознавание схем, когда они проявляются в повседневной жизни

  • Изменение поведения: Замещение негативных мыслей, чувств и поведения на более здоровые

Некоторые из интервенций являются узкоспециализированными и требуют специальной подготовки и супервизии. Тем не менее, некоторые интервенции таковыми не являются; одним из таких методов, созданных для врачей общей практики, является

  • Общая (или хорошая) психиатрическая тактика лечения

Хорошее психиатрическое лечение включает индивидуальную терапию один раз в неделю, психообразование о пограничном расстройстве личности, целях лечения и ожиданиях от него, а иногда и назначение лекарственных препаратов. Основное значение придается реакциям пациента на межличностные стрессоры в повседневной жизни.

Также полезна поддерживающая психотерапия. Цель заключается в установлении эмоциональных, поощряющих, благоприятных отношений с пациентом и, таким образом, возможность помочь пациенту развить здоровые защитные механизмы, особенно в межличностных отношениях.

Лекарственные препараты

Лекарственные препараты наиболее эффективны при их систематическом применении в щадящем режиме для купирования специфических симптомов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), как правило, хорошо переносятся; риск смертельной передозировки минимален. Однако СИОЗС проявляют лишь незначительную эффективность в терапии депрессии и тревоги у пациентов с пограничным расстройством личности.

Для смягчения симптомов пограничного расстройства личности могут быть эффективными следующие препараты:

  • Стабилизатор настроения, такие как ламотриджин: От проявлений депрессии, тревоги, лабильного настроения, импульсивности

  • Атипичные нейролептики 2-ого поколения: от беспокойства, гнева и когнитивных симптомов, в том числе преходящих когнитивных искажений, обусловленных стрессами (например, параноидальные мысли, черно-белое мышление, тяжелая когнитивная дезорганизация)

Бензодиазепины и стимуляторы не рекомендуются, так как высок риск зависимости, передозировки, расторможенности и перепродажи препаратов.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ