Многие люди иногда переживают чувство сбоя при попытке вызывать отдельные воспоминания, затруднения в восприятии, идентификации и осознании окружающей действительности. Например, люди могут доехать до какого‑то места и затем осознать, что не помнят многих деталей поездки, так как были заняты личными мыслями, прослушиванием музыки или подкаста либо разговором с пассажиром. Как правило, такие состояния называются непатологической диссоциацией, которые не нарушают вашу повседневную активность.
Люди с диссоциативными расстройствами, напротив, могут полностью забыть некоторые свои действия, продолжавшиеся несколько минут, часов, дней или недель, при этом у них может возникать ощущение «провала во времени». При диссоциативном расстройстве нарушается нормальная согласованная работа сознания, памяти, восприятия, идентичности, эмоций, представлений о своем теле, контроля моторных функций и поведения; таким образом, собственная целостность теряется.
Люди с диссоциативными расстройствами могут испытывать следующие ощущения:
Вторжения в сознание вследствие утраты непрерывности восприятия, включая ощущения отстранённости от самого себя (деперсонализация) и/или окружающей обстановки (дереализация), а также фрагментацию идентичности.
Потерю памяти относительно важной личной информации (диссоциативная амнезия)
Для определения конкретных структур и функций мозга, лежащих в основе диссоциации, были начаты исследования головного мозга у животных и человека. В частности, во время диссоциации ритмическая активность возникает в глубокой заднемедиальной области, включая заднюю поясную извилину, которая отделена от высших корковых областей, отвечающих за мышление и планирование (1). Аналогичным образом, во время гипноза существует относительное разъединение этих высших контрольных областей от участка задней части мозга (задняя поясная извилина), которая участвует в саморефлексии (2). Кроме того, диссоциация, связанная с травмой, по-видимому, включает в себя повышенную активацию вентромедиальной префронтальной коры и снижение связи с мозжечком и орбитофронтальной корой (3).
Дифференциация диссоциативных расстройств от расстройств, связанных с травмой и стрессорами
Диссоциативные расстройства часто развиваются после подавляющего психологического стресса или травмы (1), вызванной травматическими событиями или невыносимым внутренним конфликтом. Диссоциативные расстройства, таким образом, связаны с расстройствами, связанными с травмой и стрессорами, включая острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), оба из которых могут сопровождаться диссоциативными симптомами (например, амнезией, флэшбэками, эмоциональным онемением, деперсонализацией/дереализацией). Дифференцировать диссоциативные расстройства, включая диссоциативную амнезию и диссоциативное расстройство личности, от ПТСР может быть клинически сложной задачей. Диагностический подход зависит от преобладающих симптомов, окончательным диагнозом может быть:
Посттравматическое стрессовое расстройство с диссоциативными симптомами
Острое стрессовое расстройство с диссоциативными симптомами
Диссоциативная амнезия
Диссоциативное расстройство идентичности
Сложное посттравматическое стрессовое расстройство
Если присутствует полный спектр симптомов ПТСР (вторжение, избегание, деморализация и гипервозбуждение), подходящим диагнозом обычно является ПТСР. Существует диссоциативный подтип ПТСР, который используется для классификации пациентов, соответствующих всем диагностическим критериям ПТСР, но также испытывающих деперсонализацию, дереализацию или оба этих состояния в ответ на стрессор (4). Аналогично, диссоциативные симптомы включены в диагностические критерии острого стрессового расстройства. Однако если основными проявлениями являются диссоциативные симптомы, которые не возникают вслед за конкретной травмой или серией травм и при этом отсутствуют характерные симптомы ПТСР, более целесообразно установить диагноз диссоциативного расстройства. Диссоциативное расстройство идентичности обычно развивается вслед за серией насильственных переживаний в детстве.
Флэшбэки характеризируются не только повторным переживание предыдущих травматических событий с интенсивной аффективной реакцией, но также могут сопровождаться временной амнезией на последующие события. Например, во время травматичного эпизода воспоминаний о боевых действиях (флешбэка) у солдата может возникнуть сомнение в том, что он выживет, подобное сомнению, испытанному в момент исходной травмы, что проявляется как диссоциативная амнезия в отношении факта собственного выживания при первоначальном событии. Напротив, если у пациента с диссоциативными симптомами преобладают проявления фрагментации идентичности и амнезии на отдельные элементы переживаний в периоды доминирования того или иного компонента идентичности, более корректным диагнозом будет диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ), а не диссоциативная амнезия.
Еще одним возможным диагнозом является комплексное ПТСР, описанное в ICD-11, но не включенное в DSM-5-TR, которое характеризуется не только основными симптомами ПТСР, но и нарушениями самоорганизации, аффективной дисрегуляцией (интенсивные и непредсказуемые перепады настроения, трудности контроля эмоций), негативной самооценкой (ощущение собственной бесполезности, безнадежности или вины), а также нарушением межличностных отношений (трудности в поддержании здоровых взаимоотношений, ощущение отстраненности или отчуждения от других) (5–7).
References
1. Vesuna S, Kauvar IV, Richman E, et al. Deep posteromedial cortical rhythm in dissociation. Nature. 2020;586(7827):87-94. doi:10.1038/s41586-020-2731-9
2. Jiang H, White MP, Greicius MD, Waelde LC, Spiegel D. Brain Activity and Functional Connectivity Associated with Hypnosis. Cereb Cortex. 2017;27(8):4083-4093. doi:10.1093/cercor/bhw220
3. Lebois LAM, Harnett NG, van Rooij SJH, et al. Persistent Dissociation and Its Neural Correlates in Predicting Outcomes After Trauma Exposure [published correction appears in Am J Psychiatry. 2022 Aug;179(8):585. doi: 10.1176/appi.ajp.21090911correction.]. Am J Psychiatry. 2022;179(9):661-672. doi:10.1176/appi.ajp.21090911
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 329-348.
5. Rie S, Kruijt S, Stojimirović E, van der Aa N, Boelen PA. Posttraumatic Stress Disorder and Dissociation in a Clinical Sample of Refugees in the Netherlands: Evidence for a Dissociative Subtype. J Trauma Dissociation. 2025;26(2):261-279. doi:10.1080/15299732.2024.2448429
6. Hamer R, Bestel N, Mackelprang JL. Dissociative Symptoms in Complex Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review. J Trauma Dissociation. 2024;25(2):232-247. doi:10.1080/15299732.2023.2293785
7. Hyland P, Hamer R, Fox R, et al. Is Dissociation a Fundamental Component of ICD-11 Complex Posttraumatic Stress Disorder?. J Trauma Dissociation. 2024;25(1):45-61. doi:10.1080/15299732.2023.2231928
