Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Стрептококковые инфекции

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Последнее изменение содержания июн 2019
Ресурсы по теме

Стрептококки – грамположительные аэробные организмы, вызывающие множество заболеваний, включая фарингит, пневмонию, инфекции ран и кожи, сепсис и эндокардит. Симптомы изменяются в зависимости от пораженного органа. Осложнения инфекции, вызванной БГСА, включают ревматическую лихорадку и гломерулонефрит. Большинство штаммов чувствительны к пенициллину, однако появились штаммы, резистентные к макролидам.

Классификация стрептококков

Три различных типа стрептококков дифференцируют по характерным зонам гемолиза при выращивании на агаре овечьей крови:

  • Бета-гемолитические стрептококки образуют зоны прозрачного гемолиза вокруг каждой колонии.

  • Альфа-гемолитические стрептококки (обычно называемые стрептококки viridans) окружены зоной зеленоватой окраски, образующейся в результате частичного гемолиза.

  • Гамма-гемолитические стрептококки не являются гемолитическими.

Следующая классификация, базирующаяся на особенностях углеводов клеточной стенки, подразделяет стрептококки на группы согласно Лэнсфилду от А до H и от K до T ( Классификация Лансфилд). Стрептококки группы вириданс формируют отдельную группу, которая трудно поддается классификации. В классификации Лэнсфилда энтерококки были первоначально включены в группу стрептококков D. Позже энтерококки были классифицированы как отдельный род, но они экспрессируют антигены группы D по Ленсфилду. Некоторые стрептококки, такие как Streptococcus pneumoniae, не экспрессируют антигены Лансфилда.

Таблица
icon

Классификация Лансфилд

Группа по Лэнсфилду

Виды

Гемолиз

Связанные заболевания

Лечение

A

Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes

Бета

Фарингит, тонзиллит, инфекции ран и кожи, септицемия, скарлатина, пневмония, ревматическая лихорадка, гломерулонефрит

Пенициллин, эритромицин, клиндамицин

Некротирующий фасциит

Незамедлительный хирургический контроль

Бета-лактамы (обычно широкий спектр, если этиология не выявлена; если выявлены бета-гемолитические стрептококки группы А, можно назначить пенициллин или цефазолин) плюс клиндамицин

В

S. agalactiae

Бета

Сепсис, послеродовой или неонатальный сепсис, менингит, инфекции кожи, эндокардит, септический артрит, инфекции мочевых путей

Пенициллин или ампициллин, цефалоспорин, ванкомицин

C и Г

S. equi, S. canis

Бета

Фарингит, пневмония, целлюлит, пиодермия, рожистое воспаление, импетиго, инфекции раны, послеродовой сепсис, неонатальный сепсис, эндокардит, септический артрит

Пенициллин, ванкомицин, цефалоспорины, макролиды (разной восприимчивости)

D

Энтерококковый: Enterococcus faecalis, E. faecium

Неэнтерококковый: S. gallolyticus (ранее S. bovis), S. equinus

Альфа или гамма

Эндокардит, инфекция мочевых путей, интраабдоминальная инфекция, флегмона, раневая инфекция, а также сопутствующая бактериемия

Пенициллин, ампициллин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тяжёлой инфекции)

Ванкомицин-резистентные энтерококки: стрептограмины (хинупристин/дальфопристин), оксазолидононы (линезолид), липопептиды

S. gallolyticus (ранее S. bovis биотип I)

Кишечные аденомы или карциномы, эндокардиты

Viridans*

S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. anginosus (ранее S milleri), S. constellatus, S. intermedius

Альфа или гамма

Эндокардит, бактериемия, менингит, локализованная инфекция, абсцессы (особенно S. anginosus)

Пенициллин, ампициллин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тяжёлой инфекции), другие антибиотики, основываясь на in vitro чувствительности

S. suis

Менингит, иногда синдром токсического шока

S. iniae

Целлюлит, инвазивные инфекции, обусловленные рыбой

Пенициллин

*Нет соответствия специфической подгруппе.

GABHS = бета-гемолитические стрептококки группы А.

Факторы вирулентности

Многие стрептококки вырабатывают факторы вирулентности, включая стрептолизины, ДНКазы и гиалуронидазу, которые способствуют разрушению ткани и распространению инфекции. Отдельные штаммы продуцируют экзотоксины, которые активируют определенные Т-клетки, вызывая высвобождение цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа, интерлeйкины и другие иммуномодуляторы. Эти цитокины активизируют комплемент, коагуляцию и фибринолитические системы, что ведет к шоку, полиорганной недостаточности и смерти.

Болезни, вызываемые стрептококками

Наиболее значимым патогеном из группы стрептококков является S. pyogenes, который является бета-гемолитическим и по классификации Лэнсфилда относящийся к группе А, поэтому его относят к бета-гемолитическим стрептококкам группы А (БГСА).

Самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются:

  • Фарингит

  • Инфекции кожи

Кроме того, отдаленные негнойные осложнения (ревматизм, острый гломерулонефрит) наблюдаются спустя 2 недели после инфекции.

Заболевания, вызываемые другими штаммами стрептококков, менее распространены и обычно включают инфекцию мягких тканей или эндокардит ( Классификация Лансфилд). Некоторые инфекции, вызываемые не β-гемолитическими стрептококками группы А, развиваются у определенных групп населения (например, стрептококки группы B вызывают заболевания у новорожденных и рожениц).

Бета-гемолитический стрептококк группы А может распространяться через поражённые ткани и вдоль лимфатических каналов (вызывая лимфангиты) к региональным лимфоузлам (вызывая лимфадениты). БГСА могут также вызывать местные гнойные осложнения, такие как перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит и бактериемию. Нагноение зависит от тяжести инфекции и восприимчивости ткани.

Другие тяжелые инфекции БГСГА включают септицемию, послеродовый сепсис, эндокардит, пневмонию и эмпиему.

Стрептококковый фарингит

Стрептококковый фарингит обычно вызывается β-гемолитическими стрептококками группы А. Приблизительно у 20% пациентов наблюдается острый тонзиллит, лихорадка, покраснение ротоглотки и гнойный налет на миндалинах. У остальных – менее выраженные симптомы, первичный осмотр может выявить картину, похожую на вирусный фарингит. Шейные и подчелюстные узлы увеличены и болезненны. Стрептококковый фарингит может осложниться перитонзиллярным абсцессом. Кашель, ларингит и заложенность носа нехарактерны для стрептококковой фарингеальной инфекции; наличие таких симптомов предполагает другую причину (обычно вирусную или аллергическую).

Состояние бессимптомного носительства может наблюдаться примерно в 20% случаев.

Скарлатина

Скарлатина в настоящее время - редкое заболевание, однако вспышки скарлатины все еще возникают. Передача усиливается в условиях тесного контакта между детьми (например, в школах или детских садах).

Скарлатина - преимущественно детская болезнь, как правило, поражает глотку; реже встречается поражение стрептококковой инфекцией других областей (например кожи). Скарлатина вызывается стрептококками группы А, которые продуцируют эритрогенный токсин, приводящий к диффузному покраснению кожи с розовато-красным оттенком, бледнеющим при надавливании.

Сыпь лучше всего видна на животе или боковой части грудной клетки в виде темно-красных полос в кожных складках (линии Пастиа), на фоне бледного носогубного треугольника. Сыпь состоит из характерных, многочисленных, небольших (1–2 мм) папулезных высыпаний, придающих коже вид наждачной бумаги. Когда лихорадка купируется, обычно начинается отшелушивание верхнего слоя кожи. Обычно, сыпь длится 2–5 дней.

Малиново-красный язык (воспалённые сосочки, проявляющиеся сквозь ярко-красную оболочку) также типичен, эти симптомы необходимо дифференцировать от изменений языка, характерных при синдроме токсического шока и болезни Кавасаки.

Другие симптомы похожи на стрептококковый фарингит, а течение и контроль скарлатины – те же, как и при других инфекциях группы А.

Стрептококковые инфекции кожи

Кожные инфекции включают:

Импетиго – это поверхностная инфекция кожи, протекающая с образованием корок и пузырей.

Рожистое воспаление (рожа) – это вариант поверхностной флегмоны с поражением лимфатических сосудов дермы. У пациентов имеются блестящие, красные, выпуклые, уплотненные очаги поражения с четкими краями. Чаще всего поражение вызвано БГСА, но иногда и другими стрептококками и нестрептококковыми возбудителями.

Флегмона затрагивает глубокие слои кожи и может быстро распространяется из-за многочисленных литических ферментов и токсинов, продуцируемых преимущественно стрептококками группы А.

Манифестация стрептококковой флегмоны

Некротирующий фасциит

Некротизирующий фасциит, вызванный S. pyogenes, является тяжелой кожной (иногда и мышечной) инфекцией, которая распространяется по фасциальным каналам. Инокуляция возбудителя происходит в коже или кишечнике.

Некротирующий фасциит распространен среди наркоманов, злоупотребляющих внутривенными препаратами.

Прежде известный как стрептококковая гангрена, этот синдром может также быть полимикробным, с участием аэробной и анаэробной микрофлоры, включая Clostridium perfringens. Полимикробная этиология заболевания вероятна, когда источником инфекции является кишечник (например, после операции на кишечнике, перфорации кишечника, дивертикулита или аппендицита).

Некротический фасциит начинается остро с повышения температуры тела и резкой локализованной боли, несоразмерной наблюдаемой физической картине, боль быстро прогрессирует и часто бывает первым, а иногда и единственным, проявлением болезни. Может присутствовать диффузная или локальная эритема. Тромбоз микроциркуляторного русла вызывает ишемический некроз, что приводит к быстрому распространению и непропорционально тяжелой интоксикации. У 20–40% пациентов поражены соседние мышцы. Шок и дисфункция почек распространены. Характерна высокая летальность даже при адекватном лечении.

Синдром токсического шока, вызванного стрептококками

Стрептококковый синдром токсического шока, подобный СТШ, вызванному S. aureus, может развиваться в результате инфекции токсин-продуцирующими штаммами GABHS и иногда другими стрептококками. У здоровых детей и взрослых стрептококки этой группы вызывают обычно инфекции мягких тканей и кожи.

Поздние осложнения стрептококковой инфекции

Механизм, при котором определенные штаммы β-гемолитических стрептококков группы А вызывают поздние осложнения, неясен, может проявиться как аутоиммунное заболевание.

Ревматическая лихорадка – это воспалительное заболевание, встречающееся приблизительно у < 3% пациентов через несколько недель после недолеченного фаринита, вызванного GABHS. Она стала гораздо менее распространенной в развитых странах, но все еще обычна в развивающихся странах. Диагноз первого эпизода основан на сочетании симптомов артрита, кардита, хореита, специфических кожных проявлений и результатов лабораторных анализов (критерии Джонса— Измененные критерии Джонса и первый эпизод острой ревматической лихорадки (ОРЛ)*).

Одна из самых основных причин необходимости лечения фарингита, вызванного БГСА (стрептококкового воспаления горла), состоит в том, чтобы предотвратить ревматическую лихорадку.

Постстрептококковый острый гломерулонефрит – острый нефритический синдром, развивающийся как осложнение фарингита или инфекции кожи, вызванной ограниченными нефрогенными штаммами GABHS (например, М-протеин серотипов 12 и 49). После инфекции горла или кожи, вызванной одним из этих штаммов, приблизительно 10–15% пациентов заболевают острым гломерулонефритом. Состояние чаще распространено среди детей и развивается спустя 1–3 недели после инфекции. Почти все дети и несколько меньшее число взрослых выздоравливают без хронического почечного нарушения. Лечение данной инфекции антибиотиками имеет небольшое влияние на последующее развитие гломерулонефрита.

Синдром PANDAS (детское аутоиммунное нейропсихическое нарушение, связанное со стрептококками группы А), относится к под-множеству обсессивных нарушений или тиковых расстройств у детей, которые, как считается, также связаны с инфекцией β-гемолитических стрептококков группы А.

Определенные формы псориаза (например, каплевидный) могут также быть связаны с бета-гемолитическими стрептококковыми инфекциями.

Диагностика

  • Культуральное исследование

  • Иногда экспресс-диагностика на антиген или титры антител

Стрептококки быстро идентифицируются посевом в питательной среде с бараньей кровью.

Существуют тесты для быстрого выявления антигена, которые могут обнаружить β-гемолитические стрептококки группы А непосредственно по мазку из ротоглотки (например, для диагностики на месте). Многие анализы основаны на иммуноферментном анализе, но в последнее время стали применяться анализы с использованием оптического иммунологического исследования. Эти быстрые тесты имеют высокую специфичность (>95%), но варьируют в значительной степени по чувствительности (от 55 до 80–90% у более современных оптических иммунологических анализов). Таким образом, положительные результаты могут установить диагноз, но отрицательные результаты, по крайней мере у детей, должны быть подтверждены культуральным исследованием. Поскольку стрептококковый фарингит менее распространен среди взрослых и они вряд ли будут иметь постстрептококковые осложнения, многие врачи не подтверждают у взрослых отрицательный результат при культивировании, если только не рассматривается вопрос использования макролидов; в таких случаях следует проводить тестирование на чувствительность к макролидам.

Обнаружение антистрептококковых антител в сыворотке крови в период выздоровления дает лишь косвенные доказательства инфекции. Анализ на противострептококковые антитела не являются целесообразным при диагностике острой БГСА-инфекции, поскольку антитела впервые вырабатываются через несколько недель после начала болезни, а повышение одного титра антител, скорее всего, отражает длительную предшествующую инфекцию. Обнаружение антител является основным при диагностике постстрептококковых заболеваний, таких как ревматизм и гломерулонефрит.

Титры антистрептолизина O (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы B) начинают расти примерно через 1 неделю после заражения БГСА и достигают максимума через 1-2 месяца после заражения. Оба титра могут оставаться повышенными в течение нескольких месяцев, даже после неосложненных инфекций. Титры измеряются в острой фазе и в фазе выздоровления, спустя 2-4 недели. Результат считают положительным при увеличении титра в 2 и больше раза. Повышение одного титра выше верхнего предела нормы, указывает на предшествующую стрептококковую инфекцию или высокую стрептококковую эндемичность в социальной среде. Титр АСO повышается только в 75–80% инфекций. Для окончательного подтверждения диагноза в трудных случаях может также использоваться любой из других анализов (антигиалуронидаза, антиникотинамид аденин динуклеотидаза, антистрептокиназа).

Пенициллин, который назначают в течение первых 5 дней при симптоматическом стрептококковом фарингите, может задержать появление и уменьшить интенсивность иммуного ответа на антистрептолизин.

Пациенты со стрептококковой пиодермией обычно не дают выраженного иммунного ответа на антистрептолизин, но могут дать реакцию на другие антигены (т.е. анти-ДНКаза, антигиалуронидаза).

Лечение

  • Обычно пенициллин

Фарингит

(См. также Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А [Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis] Американского общества инфекционистов [IDSA] и Профилактика ревматического полиартрита [Preventing Rheumatic Fever] Американской ассоциации кардиологов [The American Heart Association]).

Обычно ротоглоточные инфекции, вызванные β-гемолитическими стрептококками группы А, включая скарлатину, являются ограниченными. Антибиотики сокращают продолжительность течения инфекции у маленьких детей, переносящих скарлатину, но оказывают лишь несущественное воздействие на симптоматику у подростков и взрослых. Однако применение антибиотиков предотвращает развитие гнойных локальных осложнений (например, перитонзиллярный абсцесс), средний отит и ревматическую лихорадку.

Пенициллин является препаратом выбора для фарингеальной GABHS=инфекции. Ни один изолят GABHS не показал клиническую устойчивость к пенициллину. Однако у некоторых стрептококковых штаммов есть устойчивость к пенициллину in vitro (т.е. значительно сниженный бактерицидный эффект пенициллина); клиническая значимость таких штаммов неясна.

Единственной инъекции бензатин пенициллина G по 600 000 единиц внутримышечно маленьким детям (< 27 кг) или по 1,2 миллиона единиц внутримышечно детям с весом больше 27 кг, подросткам и взрослым обычно достаточно.

Пероральные препараты можно назначать в случае, если пациент будет соблюдать режим приема в течение обязательных 10 дней. Варианты лечения включают:

  • Феноксиметилпенициллин по 500 мг (250 мг для детей < 27 кг) перорально каждые 12 часов

  • Амоксициллин по 50 мг/кг (максимум 1 г) 1 раз/день в течение 10 дней (который является эффективной заменой пенициллина V)

Пероральные цефалоспорины узкого спектра (например цефалексин, цефадроксил) также эффективны и могут быть использованы, если у пациентов развилась анафилактическая реакция на пенициллин. Азитромицин может быть использован для 5-дневного курса терапии, хотя макролиды неактивны в отношении Fusobacterium necrophorum, частой причины фарингита у подростков и взрослых. Задержка лечения на 1–2 дня, пока не придёт лабораторное подтверждение, не влияет ни на продолжительность заболевания, ни на вероятность возникновения осложнений.

Когда пенициллин и бета-лактамы противопоказаны, выбор включает

  • Клиндамицин по 600 мг (6,7 мг/кг для детей) перорально каждые 8 часов

  • Эритромицин или кларитромицин по 250 мг (7,5 мг/кг для детей) перорально каждые 12 часов в течение 10 дней

  • Азитромицин по 500 мг (15 мг/кг для детей) 1 раз/день в течение 5 дней

Поскольку была обнаружена устойчивость GABHS к макролидам, некоторые специалисты рекомендуют в случае использования макролида и наличия резистентности к нему подтверждение чувствительности in vitro. Применение клиндамицина по 6,7 мг/кг перорально каждые 8 часов является предпочтительным для детей с рецидивами хронического тонзиллита, возможно, в связи с:

  • Клиндамицин имеет высокую активность против пенициллиназа-продуцирующих стафилококков или сопутствующих анаэробов, колонизирующих крипты миндалин и инактивирующих пенициллин G.

  • По-видимому, он быстрее прекращает выработку экзотоксина, чем другие лекарственные препараты.

Амоксициллин/клавуланат также эффективен.

Триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX), некоторые фторхинолоны и тетрациклины не эффективны в терапии БГСА-инфекций.

Боль в горле, головную боль и лихорадку можно лечить анальгетиками или жаропонижающими. Следует избегать использования аспирина у детей. Постельный режим и изоляция не нужны. При близком контакте с людьми, у которых есть симп-томы инфекции или в анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция, необходимо сделать бакпосев.

Инфекция кожи

Флегмону часто лечат, не проводя посева, потому что выявление микроорганизмов затруднительно. Таким образом, применяют схемы, эффективные против стрептококков и стафилококков. Например, можно использовать одну из следующих схем:

  • Диклоксациллин или цефалексин, если метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (МУЗС) маловероятен

  • Триметоприм/сульфаметаксозол, линезолид, миноциклин или клиндамицин при подозрении на МУЗС (см. лечение флегмоны)

Некротирующий фасциит необходимо лечить в отделении интенсивной терапии. Требуется обширная (иногда и повторная) хирургическая санация. Препаратом выбора для стартовой терапии служат бета-лактамы (часто выступают препаратами широкого спектра действия, пока этиология не установлена) плюс клиндамицин. Хотя стрептококки остаются чувствительными к beta-лактамным антибиотикам, исследования на животных показывают, что пенициллин не всегда эффективен в случае большого количества бактериального инокулята, поскольку стрептококки недостаточно быстро растут и могут не иметь достаточного количества пенициллин-связывающих белков, являющихся мишенью пенициллина.

Другие стрептококковые инфекции

Для лечения инфекций, вызванных группами В, С и G препаратами выбора являются

  • Пенициллин

  • Ампициллин

  • Ванкомицин

Цефалоспорины или макролиды обычно эффективны, но необходимо опираться на результаты антибиотикограмм, особенно тяжелобольных пациентов, людей с ослабленным иммунитетом или истощенных больных и у людей с инородными телами в месте инфекции. Хирургический дренаж раны и санация в качестве дополнения к антибактериальной терапии обязательны.

S. gallolyticus (ранее S. bovis) относительно восприимчивы к антибиотикам. Несмотря на сообщения о ванкомицин-резистентных штаммах S. bovis, микроорганизм остается чувствительным к пенициллину и аминогликозидам.

Большинство стрептококков группы вириданс чувствительны к пенициллину G и другим бета-лактамам. Резистентность растет, а терапия для таких штаммов должна быть продиктована результатами анализов чувствительности in vitro.

Основные положения

  • Наиболее значимым является стрептококковый патоген S. pyogenes, который обозначают как бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).

  • Двумя самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются фарингит и инфекции кожи.

  • Возможно развитие подострых осложнений, в том числе ревматизма и постстрептококкового гломерулонефрита.

  • Экспресс-тесты на антиген (т. е. для диагностики на месте) высокоспецифичны, но не высоко чувствительны; для подтверждения отрицательных результатов следует делать посев, по крайней мере, у детей.

  • Пенициллин или цефалоспорины являются препаратами выбора при фарингите; поскольку резистентность к макролидам растет, рекомендуется проведение проб на чувствительность при использовании препаратов этой группы.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Обзор туберкулеза (ТБ) (Overview of Tuberculosis (TB))
Видео
Обзор туберкулеза (ТБ) (Overview of Tuberculosis (TB))
3D модель
Посмотреть все
SARS-CoV-2
3D модель
SARS-CoV-2

Последнее

НАВЕРХ