Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Атопический дерматит (экзема)

(Атопическая экзема; детская экзема)

Авторы:

Mercedes E. Gonzalez

, MD, University of Miami Miller School of Medicine

Последнее изменение содержания авг 2019
Ресурсы по теме

Атопический дерматит (часто упоминается как экзема) представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи со сложным патогенезом, с участием генетической предрасположенности, дисфункции иммунологического и эпидермального барьера, а также факторов окружающей среды. Главным симптомом является зуд; высыпания на коже варьируют от легкой эритемы до тяжелой лихенификации. Диагностика включает сбор анамнеза и обследование. Лечение заключается в применении увлажняющих средств, ограничении контакта с аллергенными веществами и раздражающими факторами, и часто – в применении наружных глюкокортикостероидных средств или иммуномодуляторов. Атопический дерматит, развившийся в детстве, часто регрессирует или его проявления значительно ослабевают во взрослом возрасте.

Этиология

Атопический дерматит поражает главным образом детей, проживающих в больших городах или развитых странах, распространенность этого заболевания за последние 30 лет увеличилась; до 20% детей и 1–3% взрослых из развитых стран подвержены заболеванию. У большинства людей заболевание развивается до 5 лет, у многих - до 1 года. Согласно пока неподтвержденной гигиенической гипотезе, уменьшение контакта с инфекционными агентами в детстве (например, при более строгом соблюдении гигиены в доме) может увеличить частоту развития атопии и аутоиммунных нарушений, направленных на собственные белки, у многих больных или их родственников с атопическим дематиом также имеется астма или аллергический ринит.

Патофизиология

Все нижеуказанные факторы способствуют развитию атопического дерматита (АД):

  • Генетические факторы

  • Дисфункция эпидермального барьера

  • Иммунологические механизмы

  • Экологические триггеры

Гены, кодирующие эпидермальные и иммунологические белки, участвуют в АД. Основным предрасполагающим фактором для АтД являеться наличие у многих пациентов мутации в гене, кодирующем белок филагрин, который является частью оболочки корнеоцита, образуемой кератиноцитом во время дифференциации клетки.

Дефекты эпидермального барьера кожи, пораженного АД, также включают снижение уровня церамидов и антимикробных пептидов и повышение трансэпидермальной потери воды, которые увеличивают проникновение раздражителей из внешней среды, аллергенов, микроорганизмов, вызывая воспаление и сенсибилизацию.

При острых поражениях АД преобладают Th2-цитокины (интерлейкин [IL]-4, IL-5, IL-13), тогда как при хронических поражениях присутствуют Тh1-цитокины (гамма-интерферон, IL-12). Многочисленные другие цитокины, в том числе тимусный стромальный липопротеин, CCL17 и CCL22, играют определенную роль в воспалительной реакции при АД. Новые методы лечения, направленные на конкретные цитокины, помогают идентифицировать специфические иммунные пути при АД.

К наиболее распространенным провоцирующим факторам окружающей среды относят:

  • Пищевые продукты (например, молоко, яйца, соя, пшеница, арахис, рыба)

  • Воздушные аллергены (например, клещи домашней пыли, плесень, перхоть)

  • Staphylococcus aureus, колонизирующий кожу в результате дефицита эндогенных антимикробных пептидов

  • Наружные средства (например, косметические продукты, духи, отшелушивающее мыло)

  • Повышенное потоотделение

  • Грубые ткани

Клинические проявления

Атопический дерматит обычно развивается в грудном возрасте, как правило, в возрасте до 3-х месяцев.

Во время острой фазы поражения красные, отечные, с чешуйчатыми пятнами или бляшками, могут быть влажными. Иногда присутствуют везикулы.

В период хронической фазы клиническая картина представлена сухими и лихенизироваными высыпаниями, которые возникают в результате расчесывания и трения кожи.

Расположение повреждений зависит от возраста. У младенцев поражения обычно появляются на лице, волосистой части головы, шеи и разгибательных поверхностях конечностей. У детей старшего возраста и взрослых повреждения появляются на сгибательных поверхностях, таких как шея, локтевые и подколенные ямки.

Интенсивный зуд является ключевой особенностью. Зуд часто предшествует поражениям, он усиливается при воздействии аллергенов, сухого воздуха, потоотделении, локальном раздражении, контакте с шерстяной одеждой и после эмоционального стресса.

Проявления атопического дерматита

Осложнения

Часто развивается вторичная бактериальная инфекция (суперинфекция), в особенности стафилококковая и стрептококковая (например, флегмона и регионарный лимфаденит). Может развиваться эксфолиативный дерматит.

Герпетическая экзема (другое название – герпетиформная экзема Капоши) – это диффузное поражениеИнфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ), развивающееся у больных с атопическим дерматитом. Клиническая картина представлена сгруппированными везикулами в области имеющихся или недавно регрессировавших высыпаний АтД, хотя может поражаться и внешне здоровая кожа. Спустя несколько дней может подниматься температура тела и присоединяться лимфаденопатия. Иногда инфекция может приобрести системный характер, и в этом случае может угрожать жизни. Иногда поражаются глаза с образованием болезненных высыпаний на роговице.

Также может присоединяться грибковая и негерпетическая вирусная инфекция (например, вульгарные бородавки, контагиозный моллюск).

У больных с длительно существующим АтД на втором-третьем десятке лет жизни может развиваться катаракта.

Частое использование средств для наружного применения сопряжено с контактом больного с множеством потенциальных аллергенов, и контактный дерматит, вызванный этими веществами, может усугубить и осложнить АтД, также может спровоцировать сухость кожи, что является общим для этих пациентов.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Иногда проводят анализ на чувствительность к аллергенам с помощью кожной скарификационной пробы, пробы с радиоаллергосорбентом или кожной пробы

Диагноз атопического дерматита ставится клинически. {blank} Диагностические клинические признаки атопического дерматита* модифицированные, клинически значимые, диагностические критерии, предложенные Американской академией дерматологии в 2003 (for the modified clinically relevant diagnostic criteria proposed by the American Academy of Dermatology in 2003.)

Атопический дерматит часто трудно отличить от других дерматозов (напр., себорейного дерматита, контактного дерматита, монетовидного дерматита, псориаза), однако может помочь история атопических заболеваний у родственников и характерная локализация высыпаний. При дифференциальной диагностике может помочь определение характерной локализаци

  • Псориаз обычно располагается на разгибательных поверхностях, чем на сгибательных, может сопровождаться поражением ногтевых пластинок и характеризуется образованием более толстых и белых (слюдяных) чешуек.

  • Себорейный дерматит наиболее часто поражает кожу лица (например, носогубные складки, брови, переносицу, волосистую часть головы).

  • Нуммулярный дерматит не располагается на сгибательных поверхностях и редко сопровождается лихенификацией.

Поскольку у пациентов могут развиваться и другие заболевания кожи, не все последующие дерматологические расстройства следует приписывать атопическому дерматиту (АтД).

Здравый смысл и предостережения

  • К индикаторам атопического дерматита относятся его локализация на сгибательных поверхностях и наличие аллергического ринита, астмы или аллергии в анамнезе пациента или его родственников.

  • Бактериальная суперинфекция – распространенное осложнение при атопическом дерматите, которое можно легко спутать с герпетиформной экземой.

Таблица
icon

Диагностические клинические признаки атопического дерматита*

Основные признаки:

Дерматит (экема) – острый, подострый или хронический, сопровождаемый:

  • Типичные возрастные признаки†

  • Хроническое течение или рецидивы в анамнезе

Важные признаки

Начало заболевания в раннем возрасте

Наличие атопического заболевания в анамнезе пациента или его семьи

IgE реактивность

Сопутствующие признаки (помогают предположить диагноз)

Белый дермографизм

Себорейная экзема

ладонная исчерченность

Бледность лица

Инфраорбитальная складка

Дерматит сосков

Перифолликулярная акцентуация

Лихенизация

Поражения при почесухе

Симптом белого пятна

Некоторые местные изменения (например, периоральные изменения, околоушные изменения)

* Derived from: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 70(2):338–351, 2014, doi: 10.1016/j.jaad.2013.10.010, and Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA, et al: Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 49:1088–1095, 2003.

†На лице, шее и расгибательных поверхностях у младенцев и детей; на сгибательных поверхностях у любых возрастных групп; паховых и подмышечных областях.

Не существует специфического лабораторного анализа для подтверждения диагноза АтД. Однако аллергены окружающей среды, провоцирующие обострения АтД, можно определить при помощи аппликационного накожного теста, определения уровня аллергенспецифических IgE или обоих исследований. Рутинное культивирование S. aureus не проводят, так как эти микроорганизмы присутствуют в повреждениях кожи более чем у 75% пациентов с АД (для сравнения, у не поражённых людей < 25%). Однако культивирование микроорганизмов проводят с носовых ходов и складок кожи пациентов с рецидивирующей, не отвечающей на лечение и, возможно, резистентной к противомикробным препаратам, инфекцией.

Прогноз

Атопический дерматит у детей часто стихает к 5-ти годам, хотя обострения часто наблюдаются еще в подростковом периоде и во взрослом возрасте. Девочки и пациенты с тяжелым течением болезни, заболевание возникшее впервые в раннем возрасте, с данными о заболевании среди членов семьи и сопровождающимся аллергическим ринитом или астмой, вероятно имеют затянувшееся течение заболевание. Но даже у этих больных атопический дерматит (АтД) часто регрессирует или его проявления значительно ослабевают во взрослом возрасте. АД может провоцировать продолжительные психологические расстройства, по мере того как дети встречаются с трудностями, обусловленными жизнью с видимыми, иногда уродующими высыпаниями на коже в период личностного развития.

Лечение

  • Поддерживающая терапия (например, увлажняющие препараты и перевязочные материалы, антигистаминные препараты против зуда)

  • Ограничение воздействия провоцирующих факторов

  • Местные кортикостероидные препараты

  • Наружные иммуномодуляторы

  • Крисаборол 2% мазь

  • Дупилумаб

  • Системные иммунодепрессанты

  • Иногда ультрафиолетовая (УФ) терапия

  • Лечение суперинфекций

Лечение атопического дерматита обычно может проводиться дома, но больным с эксфолиативным дерматитом, флегмоной или герпетической экземой может потребоваться госпитализация.

(См. также the American Academy of Dermatology Association’s atopic dermatitis clinical guidelines.)

Поддерживающая терапия

Уход за кожей включает в себя следующие меры:

  • Увлажнение водой

  • Использование очищающих, гипоаллергенных средств, не содержащих мыла, с значением pH от нейтрального и ниже, без отдушек

  • Прием ванны с разбавленным осветителем или коллоидной овсяной мукой

  • Применение увлажняющих средств (например, мази или крема с белым вазелином)

  • Применение влажных обертываний

Принимать ванну не более одного раза в день. Купание в разбавленном растворе хлорной извести 2 раза в неделю, а также применение мупироцина для обработки носовых ходов может уменьшить колонизацию S. aureus и уменьшить выраженность атопического дерматита (АтД) (1). Коллоидная овсянка иногда успокаивает кожу. При вытирании полотенцем кожу следует промокнуть, но не тереть.

Сразу после мытья на кожу следует нанести увлажняющие средства (мази, например, белый вазелин, или гидрофильный вазелин, если у пациента нет аллергии на ланолин или жирные кремы), что помогает сохранить в коже влагу и уменьшить зуд.

Влажные обертывания (местные кортикостероиды или иммуномодуляторы наносят на влажную кожу, обертывают влажным слоем, а затем сухим) полезны при тяжелых, утолщенных и плохо поддающихся лечению, поражениях.

Пероральные антигистаминные препараты могут помочь уменьшить зуд благодаря своему седативному эффекту. Можно назначать гидроксизин в дозе 25 мг перорально 3 или 4 раза в день (детям в дозе 0,5 мг/кг массы тела каждые 6 часов или в дозе 2 мг/кг в 1 прием на ночь), и дифенгидрамин в дозе 25–50 мг перорально на ночь. Блокаторы H1 рецепторов со слабыми седативными свойствами (такие, как лоратадин 10 мг 1 раз в день, фексофенадин 60 мг 2 раза в день или 180 мг 1 раз в день и цетиризин 5–10 мг 1 раз в день) могут оказать положительный эффект, хотя их эффективность не была доказана. Доксепин (трициклический антидепрессант, также блокирует H1 и H2 рецепторы) в дозе 25-50 мг на ночь может также оказать положительный эффект, но его не рекомендуется использовать для лечения детей в возрасте < 12 лет. Для минимизации экскориаций и риска присоединения вторичной инфекции следует коротко остригать ногти.

Ограничение воздействия провоцирующих факторов

Воздействие антигенов при ведении домашнего хозяйства можно уменьшить, соблюдая следующие меры

  • Использование подушек с наполнителем из синтетического волокна и непроницаемых наматрасников

  • Стирка постельного белья в горячей воде

  • Отказ от пользования обитой мебелью, мягкими игрушками, коврами и содержания домашних животных (для уменьшения контакта с клещами домашней пыли и чешуйками кожи животных)

  • Оснащение вентиляционных труб фильтрами с высокой эффективностью улавливания частиц из воздуха (НЕРА-фильтры) в ванных комнатах и других часто используемых жилых помещениях

  • Использовать осушители в подвалах и других плохо проветриваемых сырых помещениях (для уменьшения роста плесени)

Полезно, но часто трудновыполнимо, уменьшение воздействия стрессогенных факторов. Соблюдение строгой диеты, направленное на элиминацию воздействия аллергенных пищевых продуктов, часто не требуется и предположительно является неэффективным; гиперчувствительность к пищевым продуктам редко сохраняется в подростковый период и у взрослых.

Кортикостероиды

Применение местных глюко­кортикостероидных препаратов является основным методом лечения. Нанесение кремов или мазей 2 раза в день эффективно у большинства больных АтД легкой или средней степени тяжести. Увлажняющие средства обильно наносят на всю поверхность кожи после применения кортикостероидов. Использование системных кортикостероидов следует избегать, когда это возможно, потому что возобновление болезни часто тяжелое, и местная терапия является более безопасной. Длительное применение местных кортикостероидов может привести к истончению кожи и появлению стрий. Необходимо избегать длительного повсеместного применения кремов с кортикостероидами широкого спектра действия или мазей у младенцев, поскольку может возникнуть супрессия надпочечников.

Другие методы лечения

Крисаборол 2% мазь представляет собой топический ингибитор фосфодиэстеразы-4. Он может применяться при атопическом дерматите легкой и средней степени тяжести у пациентов в возрасте 2 лет и старше. Крисаборол наносится на участки кожи с экземой 2 раза в день. Не может использоваться на слизистых оболочках. Жжение или покалывание является наиболее распространенным побочным эффектом.

Местные препараты такролимус и пимекролимус являются ингибиторами Т-клеток и имеют хороший эффект при лечении АД. Их следует использовать при слабой и средней степени АД или при развитии нежелательных явлений от терапии кортикостероидами, таких как атрофия кожи, образование стрий или при подозрении на снижение функции надпочечников. Мазь такролимуса или крем пимекролимуса наносят 2 раза в день. После нанесения обычно отмечается транзиторное жжение или покалывание, которое уменьшается спустя несколько дней после начала регулярного применения. Реже отмечаются приливы жара.

Восстановление рогового слоя и функции барьерных структур кожи может смягчить проявления АтД. Исследования показали, что, в коже при АтД особенно выражен дефицит церамидов, и что недостаток церамидов приводит к увеличению трансэпидермальной потери воды. Считается, что некоторые средства, содержащие церамиды, помогают контролировать течение АтД.

Фототерапия эффективна при распространенном АтД. У многих больных естественная солнечная инсоляция смягчает проявления заболевания, в т.ч. у детей. В качестве альтернативы можно проводить терапию ультрафиолетом А (УФ-А) или В (УФ-В). Доказано, что узкополосная УФ-В-терапия эффективнее традиционной широкополосной УФ-В терапии и также эффективна у детей. Псорален плюс УФ-А-терапия (ПУВА) используется при распространенном, рефрактерном АтД. К нежелательным явлениям относятся фотоповреждение (например, ПУВА-лентиго, немеланомный рак кожи). Учитывая указанные нежелательные явления, следует по возможности избегать применения фототерапии, в частности ПУВА-терапии, у детей и молодых людей.

Дупилумаб - это полностью человеческое моноклональное антитело IgG4, которое блокирует передачу сигналов от IL-4 и IL-13, провоспалительных цитокинов T- хелперов 2 , при атопическом дерматите. Его назначают подкожно в виде нагрузочной дозы 600 мг, с последующей дозировкой 300 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела < 60 кг нагрузочная доза составляет 400 мг, с последующей дозировкой 200 мг каждые две недели. Дупилумаб может использоватся для лечения умеренного и тяжелого атопического дерматита у пациентов в возрасте 12 лет и старше и рекомендуется пациентам, заболевание которых не достаточно контролируется другими рецептурными и безрецептурными препаратами и топическими средствами.

Системные иммуномодуляторы, эффективные по крайней мере у некоторых пациентов, включают циклоспорин, интерферон-гамма, микофенолят, метотрексат и азатиоприн. Все указанные препараты подавляют или ингибируют функцию Т-клеток и обладают противовоспалительными свойствами. Применение этих препаратов показано при распространенном, резистентном к терапии или инвалидизирующем АтД, не поддающемся наружной терапии и фототерапии.

Противостафилококковые антибиотики, как местного применения (напр., мупироцин, фузидиевая кислота [применяется на протяжении ≤ 2 недель]), так и пероральные (напр., диклоксациллин, цефалексин, эритромицин [все по 250 мг, 4 раза в день, от 1 до 2 недель]), используются для лечения бактериальной суперинфекции кожи как импетиго, фолликулит или фурункулёз. Назальный мупироцин также можно использовать для уменьшения носительства S. aureus и тяжести течения АД.

Герпетическую экзему лечат ацикловиром. Новорожденным назначают 10–20 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 часов; детям старшего возраста и взрослым с легкой степенью тяжести заболевания можно назначать 200 мг перорально 5 раз в день. Поражение глаз является неотложной офтальмологической ситуацией, и при подозрении на поражение глаз необходима консультация офтальмолога.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al: Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics 123(5):e808–e814, 2009. doi: 10.1542/peds.2008-2217.

Основные положения

  • Атопический дерматит – это распространенное заболевание, в особенности в развитых странах, поражает 15–30% детей и 2–10% взрослых.

  • Общие раздражители включают воздушные аллергены (например, пыльцу, пыль), пот, жесткие мыла, грубые ткани и ароматические вещества.

  • Частыми клиническими симптомами являются зуд, эритематозные пятна, бляшки, лихенизация кожи в области локтевых и подколенных ямок, век, шеи и запястий.

  • Суперинфекции (в частности, S. aureus и герпетиформная экзема) являются обычными при данном заболевании.

  • Атопический дерматит часто регрессирует во взрослом возрасте.

  • К методам терапии первой линии относятся наружные глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты по мере необходимости уменьшить зуд.

  • В случаях заболевания, рефрактерных к топической терапии, следует рассмотреть возможность применения дупилумаба, иммунодепрессантовы и фототерапию.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ