Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Генетическая оценка

Авторы:

Jeffrey S. Dungan

, MD, Northwestern University, Feinberg School of Medicine

Последнее изменение содержания окт 2019
Ресурсы по теме

Генетическая оценка является частью рутинного пренатального наблюдения, в идеале выполняется до зачатия. Объем исследований, включенных в генетическую оценку, зависит от того, как женщина оценивает такие факторы, как:

  • Вероятность патологии плода, прогнозируемую на основе факторов риска и результатов выполненного ранее обследования

  • Вероятность возникновения осложнений в связи с инвазивными исследованиями плода

  • Осведомленность о результатах (например, будет ли беременность прервана, если будет диагностирована патология развития плода, не причиняет ли неосведомленность о результатах беспокойства)

Поэтому решение принимается индивидуально и рекомендации не могут относиться ко всем женщинам даже в случае одинаковых рисков.

История скрининга является частью оценки. Анамнез суммируется как родословная (см. рисунок Символы для создания семейной генеалогии). Информация должна включать данные о состоянии здоровья, о наличии генетических нарушений или статуса носителя у обоих родителей, родственников 1-го порядка (родители, сестры, братья, дети) и 2-го порядка (тети, дяди, бабушки и дедушки), а также данные об этнической и расовой принадлежности, неродственных и родственных браках. Отмечаются сведения об исходах предыдущих беременностей. При подозрении на генетические нарушения следует просмотреть соответствующие медицинскую документацию.

Генетический скрининг потенциальным родителям лучше всего проводить до зачатия. Обычно проведение исследований рекомендуется родителям, если есть риск, что они являются бессимптомными носителями определенных распространенных менделевских нарушений (см. таблицу Генетический скрининг для некоторых этнических групп). В случае необходимости родителям предлагают диагностические тесты для выявления специфических аномалий (см. таблицу Показания к генетическому обследованию плода). Поскольку этническая принадлежность родителей является более сложной и менее четко определенной, чем считалось ранее, и поскольку пренатальное генетическое тестирование становится гораздо менее дорогим и более быстрым, некоторые врачи начинают проверку всех потенциальных (и ожидающих ребенка) родителей, независимо от их этнического происхождения (так называемый универсальный скрининг носителей). Другой подход называется расширенным скринингом носителей. При этой форме скрининга анализируется большое количество генов – намного больше, чем число генов, связанных с конкретными этническими группами. Часто в скрининг включаются десятки генов и расстройств (некоторые с еще более тяжелыми фенотипическими последствиями) (1). Консенсус в отношении нарушений, которые следует проверять, пока отсутствует. Увеличение количества тестирований и оценок, как ожидается, увеличит сложность предтестового консультирования.

После зачатия беременным женщинам следует предложить обследование на наличие хромосомных нарушений у плода с использованием одного из нескольких методов. Один из методов использует множество маркеров в материнской сыворотке (альфа-фетопротеин, бета-субъединицу хорионического гонадотропина человека [бета-ХГЧ], эстриол, ингибин A—[XRef]) для выявления дефектов нервной трубки, синдрома Дауна (и других хромосомных аберраций), а также некоторых других врожденных пороков развития. Этот скрининг называется скринингом аналитов. Его проводят на 15–20 недель гестации. Все более популярным методом скрининга плода на наличие синдрома Дауна или трисомии 18 и трисомии 13 является анализ бесклеточной ДНК (cfDNA), циркулирующей в плазме крови матери. Частота обнаружения с использованием этой технологии выше, чем у более старых методов.

Общие справочные материалы

Генетическое обследование плода

Обычно пренатальные генетические диагностические тесты проводятся путем исследования ворсин хориона, амниоцентеза или, в редких случаях, чрескожного забора пуповинной крови. С помощью этих процедур можно обнаружить все виды трисомии, много других хромосомных аномалий и несколько сотен менделевских расстройств. Субмикроскопические хромосомные аномалии остаются невыявленными при традиционном анализе кариотипа и могут быть идентифицированы только при помощи технологий микроматриц, таких как матриксная сравнительная геномная гибридизация и матрица на основе одиночного нуклеотидного полиморфизма.

Данная диагностика, как правило, рекомендуется в случае повышенного риска хромосомных аномалий плода (см. таблицу Показания к генетическому обследованию плода). Генетическое обследование плода, в отличие от скрининга, выполняется обычно инвазивными методами и повышает риск для эмбриона. В сязи с этим, ранее генетическое обследование плода не рекомендовалось в качестве рутинного обследования женщинам, не входящим в группу риска. Но сейчас, в связи с более широкой доступностью и большей безопасностью методов исследования, рекомендуется предлагать генетическую диагностику плода всем беременным женщинам вне зависимости от принадлежности к группе риска. Сравнительная геномная гибридизация на матрицах в пренатальном тестировании чаще всего используется для оценки плодов со структурными аномалиями. С помощью матриц выявляют численные хромосомные аномалии (например, трисомии), а также несбалансированные структурные хромосомные нарушения, такие как микроделеции. Исследования показали, что при традиционном кариотипировании плодов со структурными аномалиями было бы пропущено около 6% случаев матричных аномалий.

Таблица
icon

Генетический скрининг для некоторых этнических групп

Этническая группа

Заболевание

Скрининг-тесты для родителей

Пренатальная диагностика

Все

Анализ ДНК по крайней мере 23 наиболее распространенных патогенных вариантов генов (прежнее название мутаций) CFTR, каждый из которых присутствует у 0,1% населения США

CVS или амниоцентездля определения генотипа*

Евреи Ашкенази†

Болезнь Канавана

Анализ ДНК для определения наиболее распространенных патогенных вариантов генов

БВХ или амниоцентез для анализа ДНК

Наследственная вегетативная дистония

Анализ ДНК для определения наиболее распространенных патогенных вариантов генов

БВХ или амниоцентез для анализа ДНК

Измерение гексозаминидазы А в сыворотке крови для определения дефицита или анализ ДНК

БВХ или амниоцентез для анализа ДНК

Чернокожие

Электрофорез гемоглобина

БВХ или амниоцентез для определения генотипа (прямой анализ ДНК)

Каджуны

Болезнь Тея-Сакса

Измерение гексозаминидазы А в сыворотке крови для определения дефицита; возможен анализ ДНК

БВХ или амниоцентез для анализа ДНК

Юго-восточные азиаты, азиатские индийцы, африканцы, люди из средиземноморского региона и Среднего Востока

Общий анализ крови; при показателях среднего объема эритроцитов < 80 фл показан электрофорез гемоглобина или анализ ДНК

БВХ или амниоцентез для определения генотипа (прямой анализ ДНК или анализ сцепления)

Жители Юго-восточной Азии, Камбоджи, Китая, Филиппин, Лаоса, Вьетнама

Общий анализ крови; при показателях среднего объема эритроцитов < 80 фл показан электрофорез гемоглобина или анализ ДНК

БВХ или амниоцентез для определения генотипа (прямой анализ ДНК или анализ сцепления)

* Окончательный диагноз не всегда представляется возможным; чувствительность может варьироваться в зависимости от принадлежности к этнической группе.

† Евреям Ашкенази некоторые эскперты также рекомендуют скрининг на синдром Гоше, болезнь Нимана-Пика типа А, синдром Фанкони группы С, синдром Блума и муколипидоз IV. Большинство евреев (90%) относятся к группе Ашкенази; поэтому евреям, не знающим, относятся ли они к Ашкенази, также следует рекомендовать скрининг.

CFTR = муковисцидозный регулятор трансмембранной проводимости; БВХ = биопсия ворсин хориона; MCV = средний корпускулярный объем.

Таблица
icon

Показания к генетическому обследованию плода

Показания

Примечания

Желание пройти обследование

Обследование должно быть предложено всем беременным женщинам независимо от группы риска.

Возраст матери > 35 лет к ожидаемому сроку родов

ACOG рекомендует предлагать всем беременным женщинам инвазивное обследование для оценки кариотипа плода, вне зависимости от возраста матери.

Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе

Хромосомный анализ может быть показан обоим родителям.

Хромосомные нарушения у предыдущего ребенка

Хромосомный анализ может быть показан обоим родителям.

Возраст родителей > 50 лет

Результаты тестирования противоречивы, так как, хотя старший возраст родителей увеличивает риск появления некоторых патогенных вариантов гена, количество и локусы возможных вариантов возникновения патогенных генов de novo огромны, что делает тестирование проблематичным. Тем не менее тестирование экзома, которое пока еще находится в стадии изучения, может быть полезным, поскольку оно использует один лабораторный тест для идентификации многих патогенных вариантов гена.

Хромосомные нарушения у родителей

Не все хромосомные перестановки у родителей связаны с риском хромосомных нарушений у ребенка.

Подозрение на сцепленное с полом менделевское нарушение

Чтобы продолжить тестирование, должен быть известен конкретный патогенный вариант гена родителей.

Аутосомное менделевское нарушение, диагностированное или подозреваемое у обоих родителей

Чтобы продолжить тестирование, должен быть известен конкретный патогенный вариант гена родителей.

Уровни серологических маркеров у матери*, позволяющие предположить трисомию 21 или трисомию 18

Исследование ворсин хориона в 1 триместре или амниоцентезво 2 триместре.

Аномальные результаты анализа бесклеточной ДНК, циркулирующей в плазме крови матери

Исследование ворсин хориона в 1 триместре или амниоцентез во 2 триметстре.

Повышенный уровень альфа-фетопротеина у матери и неопределенные результаты ультразвукового исследования

Выполняется амниоцентез.

Структурные аномалии у плода (включая утолщение шейной складки в 1 триместре), выявленные при ультрасонографии

Риск хромосомных нарушений у плода зависит от специфических анатомических симптомов.

* Измерено в 1 или 2 триместре.

ACOG = Американская коллегия акушеров и гинекологов.

Процедуры для пренатальной диагностики

Все процедуры, используемые для диагностики генетических нарушений, за исключением ультрасонографии, являются инвазивными и связаны с незначительным риском для плода. Если анализ выявляет серьезные аномалии, беременность может быть прервана, или в некоторых случаях, нарушение можно излечить (например, фетальной хирургией для устранения расщелины позвоночника). Даже если такие варианты не рассматриваются, некоторые женщины предпочитают узнавать об аномалиях развития плода до родоразрешения.

Пренатальное УЗИ

Некоторые эксперты рекомендуют ультрасонографию в качестве рутинного исследования для всех беременных женщин. Другие используют ультрасонографию только по определенным показаниям, например для диагностики подозреваемых генетических или акушерских нарушений или с целью интерпретации патологических уровней материнских серологических маркеров. Если ультрасонография выполняется опытным специалистом, она эффективно определяет значительные врожденные пороки развития. Тем не менее, некоторые состояния ухудшают возможность получения оптимального изображения (например, маловодие, ожирение у матери, положение плода). Ультрасонография является неинвазивным методом и не наносит вреда женщине или плоду.

Базовая ультрасонография выполняется с целью:

  • Подтверждения гестационного возраста

  • Определения жизнеспособности плода

  • Обнаружения многоплодной беременности

  • В течение 2 или 3 триместра, с помощью ультрасонографии можно идентифицировать значительные пороки развития интракраниальных структур плода, позвоночного столба, сердца, мочевого пузыря, почек, желудка, грудной клетки, брюшной стенки, длинных костей и пуповины

Хотя ультрасонография обеспечивает информацию только об анатомических особенностях, из них можно с большой долей вероятности предположить генетические пороки. Наличие множественных пороков развития позволяет предположить хромосомные нарушения.

Целенаправленная ультрасонография, на оборудовании с высокой разрешающей способностью проводится в некоторых специализированных клиниках и позволяет получить более детализированные данные, чем базовая ультрасонография. Такие исследования бывают показаны в случаях наличия в семейном анамнезе врожденных пороков развития (например, врожденные пороки сердца, заячья губа, волчья пасть, пилорический стеноз), особенно тех, эффективное лечение которых возможно антенатально (например, задние уретральные клапаны с мегацистисом) или при родоразрешении (например, диафрагмальная грыжа). Ультрасонография высокого разрешения также применяется при наличии патологических уровней материнских серологических маркеров. Ультрасонография с высокой разрешающей способностью позволяет обнаружить следующие нарушения:

Во время 2 триместра, идентификация структур, статистически связанных с повышенным риском хромосомных нарушений у плода, позволяет более точно оценить этот риск.

Амниоцентез

Амниоцентез выполняют путем трансабдоминального введения иглы под контролем ультрасонографии в амниотический мешок для забора амниотической жидкости и клеток плода для исследований, включая измерение химических маркеров (например, альфа-фетопротеина, ацетилхолинэстеразы). Самое безопасное время для выполнения амниоцентеза – после 14 недель беременности. Непосредственно перед амниоцентезом необходимо выполнить ультрасонографию, чтобы оценить сердцебиение плода, определить гестационный возраст, расположение плаценты, локализацию амниотической жидкости и количество эмбрионов. Если у матери отрицательный резус-фактор, 300 мкг иммуноглобулина Rho(D) назначают после процедуры, чтобы помочь предотвратить сенсибилизацию Rh.

До последнего времени амниоцентез традиционно предлагали беременным > 35 лет, потому что в этом возрасте повышен риск развития у плода синдрома Дауна или другой хромосомной патологии. Однако, в настоящее время, в связи с тем что доступность и безопасность данного исследования значительно возросли, Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует предлагать амниоцентез всем беременным женщинам для оценки риска развития хромосомных нарушений плода.

Иногда, при амниоцентезе амниотическая жидкость окрашена кровью. Как правило, кровь является материнской, и рост амниотических клеток не затронут; тем не менее, если кровь является кровью плода, это может привести к ложному повышению уровня альфа-фетопротеина в амниотической жидкости. Темно-красная или коричневая жидкость указывает на предыдущее интра-амниотическое кровотечение и повышенный риск гибели плода. Зеленая жидкость, которая обычно приобретает такой цвет в результате окрашивания меконием, не вызывает увеличения риска потери плода.

Амниоцентез редко приводит к значительным осложнениям у матери (таким как, симптомный амнионит). При выполнении манипуляции опытными специалистами риск гибели плода составляет приблизительно 0,1–0,2%. Влагалищные выделения или подтекание амниотической жидкости, обычно прекращающиеся самостоятельно, случаются у 1–2% обследованных женщин. Амниоцентез, выполненный до 14 недель. гестации, а в особенности до 13 недель, связан с увеличенным риском гибели плода и развития эквиноварусной деформации стопы (косолапости) и проводится редко.

Биопсия ворсин хориона

Для биопсии ворсин хориона (БВХ) их аспирируют в шприц и культивируют. БВХ обеспечивает ту же самую информацию о генетическом и хромосомном статусе плода, что и амниоцентез, и имеет такую же точность. Однако биопсия хориона выполняется между 10-й неделей беременности и концом 1 триместра, и в связи с этим обеспечивает получение более ранних результатов. Поэтому, при необходимости беременность может быть прервана на более ранних сроках (что безопаснее и проще), а при нормальных показателях родители раньше перестают беспокоиться.

В отличие от амниоцентеза, БВХ не позволяет врачам получать амниотическую жидкость, потому возможность измерять уровень альфа-фетопротеина отсутствует. Поэтому женщинам, прошедшим процедуру биопсии хориона, следует предлагать определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови на 16–18 недель гестации для оценки риска развития дефекта нервной трубки плода.

В зависимости от расположения плаценты (определяемого по УЗИ), БВХ может быть выполнена путем введения катетера через цервикальный канал или путем пункции через переднюю брюшную стенку. После БВХ, пациенткам с отрицательным резус-фактором назначается Rho(D) 300 мкг иммуноглобулина.

Ошибки в диагностике из-за загрязнения материала материнскими клетками редки. Выявление определенных хромосомных расстройств (например, тетраплоидии) может отражать не истинный статус плода, а мозаицизм плаценты. Мозаицизм, ограниченный плацентой, определяется приблизительно в 1% случаев БВХ. Рекомендуется консультация с экспертами, которые знакомы с этой патологией. В редких случаях, необходимо последующее проведение амниоцентеза для получения дополнительной информации.

Риск потери плода при БВХ равен риску при амниоцентезе (т. е., приблизительно 0,2%). Поперечные дефекты конечностей и недоразвитие челюстей и конечностей у плода считали осложнениями биопсии хориона, но такие случаи чрезвычайно редки, если манипуляцию выполняет опытный специалист в сроки более 10 недель беременности.

Чрескожный забор пуповинной крови

Пробы крови плода могут быть получены путем чрескожной пункции вены пуповины (фунипунктура) под контролем УЗИ. Хромосомный анализ может быть выполнен за 48-72 часа. Поэтому раньше чрескожный забор пуповинной крови часто выполнялся в тех случаях, когда требовалось быстро получить результаты. Этот тест являлся наиболее информативным в конце 3 триместра, особенно если патология плода впервые выявлена именно в эти сроки. В настоящее время генетический анализ клеток амниотической жидкости или хорионических ворсин путем интерфазной флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) позволяет провести предварительную диагностику (или исключение) наиболее распространенных хромосомных нарушений в течение 24–48 часов, и чрескожный забор пуповинной крови редко выполняется по генетическим показаниям.

Частота потерь плода в связи с чрескожным забором пуповинной крови равна приблизительно 1%.

Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ)

В некоторых случаях при оплодотворении in vitro возможно проведение преимплантационной генетической диагностики (PGT) перед имплантацией; для этого используют полярные тельца от ооцитов, бластомеры 6–8-клеточных эмбрионов или образцы трофэктодермы от бластоцисты. Эти тесты доступны только в специализированных центрах и являются дорогостоящими. Однако, новые методы диагностики могут уменьшить затраты на обследование и сделать такие тесты более доступными.

Существует 3 формы ПГД:

  • ПГТ-М (тестирование на Mоногенные, т. е. одного гена, аномалии)

  • ПГТ-A (тестирование на Анеуплоидию [1])

  • ПГТ-SR (тестирование на S–структурные R –перегруппировки,такие как несбалансированные транслокации)

ПГТ-M используется в основном парами, которые имеют высокий риск возникновения определенных менделевских мутаций у плода (например, кистозного фиброза). ПГТ-A или ПГТ-SR используются для пар, когда существует риск хромосомных нарушений у плода.

ПГТ-A используется главным образом для эмбрионов старших женщин, но его рутинное использование является спорным (1).

Преимплантационное генетическое тестирование, справочные материалы

Неинвазивные методы пренатальной диагностики

Неинвазивные методы пренатальной диагностики, в отличие от инвазивных исследований, не связаны с риском сопутствующих осложнений. Неинвазивная пренатальная диагностика позволяет более точно оценить риск патологии развития плода, и, таким образом, помочь женщине принять решение подвергнуться инвазивной диагностике. Неинвазивную пренатальную диагностику для выявления хромосомных аномалий плода рекомендуется предлагать всем беременным женщинам, еще не принявшим решение о выполнении биопсии ворсин хориона или амниоцентеза. Однако, даже если необходимо провести БВХ, следует также предлагать выполнить скрининг материнской сыворотки крови для проверки наличие у плода дефектов нервной трубки.

Нормальные показатели изменяются в соответствии с гестационным возрастом. Необходима поправка на массу тела матери, наличие сахарного диабета, расу и другие факторы. Скрининг можно провести в 1 триместре, 2 триместре или в обоих (так называемый интегрированный или последовательный скрининг). Все 3 подхода являются приемлемыми. Материнские уровни альфа-фетопротеина следует измерять во 2-м триместре для проверки наличия дефектов нервной трубки.

Здравый смысл и предостережения

  • Измерение уровней материнского альфа-фетопротеина во 2-м триместре для проверки наличия дефектов нервной трубки, независимо от других запланированных анализов и сроков их проведения.

Скрининг в 1-ом триместре

Обычно, комбинированный скрининг в 1 триместре включает определение:

  • содержания бета-ХГЧ (свободного или общего) в материнской сыворотке

  • Ассоциированного с беременностью протеина-А плазмы (ПАПП-A)

  • Толщины шейной складки плода (с помощью ультразвукового исследования)

Синдром Дауна у плода, как правило, ассоциирован с высоким уровнем бета-ХГЧ, низким уровнем ПАПП-А и увеличением толщины шейной складки (ТШС) плода. Хотя высокий NT указывает на повышенный риск синдрома Дауна у плода, порогового значения данного показателя для диагностики не установлено.

В крупных проспективных исследованиях, проведенных в США и включавших женщин различного возраста, общая чувствительность признака при определении синдрома Дауна составила 85%, ложноположительные результаты наблюдались в 5% случаев. Для достижения данного уровня точности необходим специализированный тренинг по ультрасонографии и строгий мониторинг контроля качества.

В первом триместре беременности скрининг следует предлагать всем беременным женщинам. С помощью этого метода можно достаточно рано получить необходимую информацию и затем поставить окончательный диагноз с помощью биопсии хориона. К важным преимуществам скрининга в 1 триместре относится тот факт, что прерывание беременности в 1 триместре безопаснее, чем во 2-м.

Анализ внеклеточных нуклеиновых кислот плода

Все чаще используется метод, называемый неинвазивным пренатальным скринингом или скринингом бесклеточных ДНК (бкДНК), который может выявлять хромосомные аномалии у плода при одноплодных беременностях путем анализа циркулирующих внеклеточных нуклеиновых кислот плода в образце крови матери. Этот тест может быть проведен уже на 10-й неделе беременности и во многих центрах заменяет традиционный неинвазивный скрининг 1-го и 2-го триместра.

Внеклеточные нуклеиновые кислоты плода, чаще всего, фрагменты ДНК, проникают в материнский кровоток во время нормального распада плацентарных трофобластных клеток. Изменение количества фрагментов из конкретных хромосом предсказывает риск развития хромосомных аномалий плода с большей точностью, чем традиционный комбинированный скрининг 1-го и 2-го триместров с использованием сывороточных аналитов и ультразвука. Кроме того, при одноплодной беременности могут быть выявлены аномалии половых хромосом (X, XXX, XYY и XXY), хотя и с несколько меньшей точностью. Ранние валидационные испытания установили > 99% чувствительности и специфичности для выявления синдрома Дауна (трисомия 21) и трисомии 18 при беременности с высоким уровнем риска. Трисомия 13 также может быть обнаружена, хотя чувствительность и специфичность при этом несколько ниже (1).

Скрининг бесклеточной ДНК (cfDNA) в настоящее время рекомендуется женщинам с уже существующими факторами риска развития трисомии плода. Однако в недавнем крупном многоцентровом исследовании, которое изучало эффективность скрининга бкДНК в популяции с низким уровнем риска, чувствительность к определению синдрома Дауна плода была эквивалентна чувствительности в группе с высоким уровнем риска. Учитывая более низкий уровень возникновения синдрома Дауна плода у молодых беременных женщин, специфичность и прогностическая ценность положительного результата были ниже, чем при скрининге только женщин с высоким уровнем риска. Тем не менее, бесклеточный ДНК-скрининг превосходил традиционный скрининг аналита у женщин с низким уровнем риска по общим показателям. Скрининг бесклеточной ДНК в значительной степени заменил скрининг сывороточного аналита у женщин с высокой степенью риска, но скрининговые подходы у женщин с низким уровнем риска по-прежнему основаны, главным образом, на традиционном и менее дорогостоящем комбинированном скрининге 1-го и 2-го триместров с анализом сыворотки и ультразвуковым исследованием (1).

Отличающиеся от нормы результаты анализа скДНК должны быть подтверждены диагностическим кариотипированием с использованием фетальных образцов, полученных с помощью инвазивных методов. Отрицательные результаты скрининга бесклеточной ДНК снизили использование стандартных инвазивных анализов.

Общие справочные материалы

  • Badeau M, Lindsay C, Blais J, Nshimyumukiza L, et al. Основанное на геномике неинвазивное пренатальное тестирование для выявления хромосомной анеуплоидии плода у беременных женщин. Cochrane Database Syst Rev 11:CD011767. doi: 10.1002/14651858.CD011767.pub2, 2017.

Скрининг во 2-ом триместре

Скрининг во 2-м триместре может включать бкДНК или множественный скрининг-тест на сывороточные маркеры, куда входит:

  • Определение уровня в сыворотке крови матери альфа-фетопротеина (MSAFP): может использоваться независимо для изолированного скрининга дефектов нервной трубки, не используется для скрининга синдрома Дауна. Повышенный уровень предполагает открытую расщелину позвоночника, анэнцефалиюили дефекты брюшных стенок. Необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке матери (MSAFP) может быть связано с повышенным риском более поздних осложнений беременности, таких как мертворождение или задержка внутриутробного развития.

  • Определение в сыворотке крови матери уровня бета-ХГЧ, неконъюгированного эстрадиола, альфа-фетопротеина и иногда ингибина А: этот скрининг может быть использован как альтернатива или дополнение к скринингу 1-го триместра.

Множественный скрининг-тест на сывороточные маркеры помогает оценить риск синдрома Дауна, трисомии по 18-й хромосоме, а также нескольких более редких моногенных заболеваний (например, синдрома Смита-Лэмли-Опица). Исследования сыворотки крови матери широко доступны, но эффективность определения синдрома Дауна не так высока, как у скрининга 1-го триместра или скрининга бесклеточной ДНК. К тому же прерывание беременности во 2-ом триместре связано с большим риском, чем в 1-ом.

Скрининг во 2 триместре может также включать:

  • Целенаправленную ультрасонографию

Скрининг сыворотки материнской крови на дефекты нервной трубки

Повышение уровня MSAFP может являться признаком нарушений развития, например открытой расщелины позвоночника. Результаты наиболее точны при проведении теста между 16 и 18 неделями беременности, хотя можно провести скирининг и в сроки 15–20 недель. При определении порогового значения для принятия решения о необходимости дальнейшего тестирования нужно взвесить риск возможной невыявленной патологии против риска осложнений вследствие необоснованных исследований. Как правило, устанавливается пороговое значение 95–98% перцентилей или 2,0–2,5 средних уровней для нормальной беременности (кратные медианы). Чувствительность данного метода равна 80% для открытого несращения позвонков и 90% для анэнцефалии. Закрытая spina bifida, как правило, не выявляется. Выполнение амниоцентеза может потребоваться 1–2% обследованных женщин. Более низкие пороговые значения MSAFP повышают чувствительность, но снижают специфичность, в результате чего требуется выполнение большого количества процедур амниоцентеза. Женщины, прошедшие бесклеточный ДНК- скрининг на хромосомные нарушения плода, должны провести скрининг сыворотки только с помощью АФП, а не с несколькими скрининговыми маркерами.

Ультрасонография является следующим этапом в случае необходимости дальнейшего обследования. Целенаправленная ультрасонография в комбинации с амниоцентезом или без него выполняется в тех случаях, когда базовая ультрасонография оказывается неэффективной. УЗИ позволяет

  • Подтвердить гестационный возраст (который может быть занижен)

  • Определить многоплодие, гибель плода или врожденные аномалии.

У некоторых женщин УЗИ не может выявить причины повышения уровня альфа-фетопротеина. Некоторые эксперты считают, что при нормальных результатах ультрасонографии с высоким разрешением, выполненной опытным специалистом, дальнейшее обследование не нужно. Тем не менее, в связи с тем, что данное исследование в некоторых случаях не выявляет имеющиеся дефекты нервной трубки, многие специалисты рекомендуют выполнение амниоцентеза вне зависимости от результатов ультрасонографии.

Амниоцентез с измерением уровня альфа-фетопротеина и ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости выполняется в случае необходимости проведения дальнейшего обследования. Повышенный уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости может указывать на:

  • Дефекты нервной трубки плода

  • Другую патологию (например, пупочную грыжу, врожденный нефроз, кистозную гигрому, гастрошизис, атрезию верхних отделов желудочно-кишечного тракта)

  • Загрязнение образца кровью плода

Наличие ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости предполагает:

  • Дефекты нервной трубки плода

  • Другую мальформацию

Повышенный уровень альфа-фетопротеина в сочетании с наличием ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости почти на 100% указывает на развитие анэнцефалии и на 90–95% свидетельствует в пользу открытого расщепления позвоночника. Маркеры патологии амниотической жидкости указывают на вероятное наличие патологии даже в том случае, когда ультрасонография высокого разрешения (которая может обнаружить большинство подобных нарушений) ее не выявляет, и об этом следует проинформировать родителей.

Скрининг материнской сыворотки для выявления хромосомных нарушений

Во время 2-го триместра наиболее распространенным является скрининг с применением бкДНК или множественных сывороточных маркеров. Маркеры, выбранные в соответствии со сроком гестации, используются в основном для более точной оценки риска развития синдрома Дауна, связанного также с возрастом матери. При тройном скрининге (т. е. альфа-фетопротеин, ХГЧ и неконъюгированный эстриол) чувствительность к синдрому Дауна составляет 65–70%, частота ложно-положительных результатов около 5%.

При четверном скрининге помимо этих показателей измеряется также уровень ингибина А. При четверном скрининге чувствительность увеличивается примерно до 80%, частота ложноположительных результатов составляет 5%.

Если скрининг сыворотки кови матери позволяет предположить синдром Дауна, выполняется ультрасонография для подтверждения гестационного возраста; в случае неправильного его определения ранее оценка риска производится заново. Если первый образец был взят слишком рано, следует взять еще один образец в надлежащие сроки. Амниоцентез особенно важно предложить в том случае, когда риск превышает установленное пороговое значение (как правило, 1 из 270, что примерно равно риску при возрасте матери > 35 лет).

Тройной скрининг помогает оценить риск развития трисомии по 18-й хромосоме, показателем которой является низкий уровень всех 3 маркеров сыворотки. Чувствительность для трисомии по 18-й хромосоме равна примерно 60–70%; частота ложноположительных результатов около 0,5%. Сочетание скрининга сыворотки крови с ультрасонографией увеличивает чувствительность примерно до 80%.

Анализ бесклеточной ДНК не зависит от гестационного возраста и, следовательно, не подвержен ошибкам датирования.

Целенаправленная ультрасонография

Целенаправленную ультрасонографию выполняют в некоторых перинатальных центрах для оценки риска развития хромосомных аномалий путем поиска анатомических признаков, связанных с анеуплоидией у плода (так называемых мягких маркеров). Тем не менее, анатомические признаки не являются достаточными для диагностики соответствующих хромосомных нарушений, и все «мягкие» маркеры могут также присутствовать у плода без хромосомных аномалий. Если результаты предыдущего скрининга трисомии были отрицательными (снижающими риск), многие из этих "мягких" маркеров не имеют клинического значения и могут быть проигнорированы (1). Однако, при обнаружении подобных маркеров можно предложить женщине амниоцентездля подтверждения или исключения хромосомной патологии. При наличии значительного анатомического нарушения вероятность хромосомных патологий у плода выше.

К недостаткам данного метода относятся тревога родителей при обнаружении маркера и необоснованный амниоцентез. Несколько медицинских центров, имеющих практику подобных исследований, сообщают об их высокой чувствительности, но соответствуют ли нормальные данные ультразвукового исследования низкому риску хромосомных аномалий плода, пока неясно.

Скрининг во 2-ом триместре, ссылки

Последовательный скрининг в 1-ом и 2-ом триместрах

Неинвазивный четверной скрининг в 1-ом и 2-ом триместрах может выполняться последовательно, при этом инвазивное генетическое тестирование плода следует отложить до получения результатов скрининга во 2-ом триместре, вне зависимости от того, показывают ли результаты скрининга в 1-ом триместре наличие нарушений или нет. Последовательный скрининг с последующим выполнением амниоцентеза повышает чувствительность при выявлении синдрома Дауна до 95%, с частотой ложноположительных результатов всего 5%.

Вариант последовательного скрининга, называемый условным последовательным скринингом, основан на уровне риска, определенном при скрининге в 1-ом триместре

  • Высокий риск: Предлагается выполнение инвазивных исследований без скрининга во 2-ом триместре.

  • Средний риск: Предлагается скрининг во 2-ом триместре.

  • Низкий риск (например, < 1 из 1500): Скрининг во 2-ом триместре для выявления синдрома Дауна не предлагается, потому что риск в 1-ом триместре очень низкий.

Пациенты с аномальными результатами скрининга 1-го и 2-го триместров и четырехкомпонентного скрининга могут выбрать дальнейшее исследование трисомии плода при помощи анализа бесклеточной ДНК. Результаты тестирования бесклеточной ДНК могут указывать на низкий уровень риска и быть обнадеживающими, но не являются окончательными. Кроме того, бесклеточный ДНК-скрининг может быть очень дорогостоящим и ожидание результатов бесклеточного ДНК-скрининга отодвигает проведение окончательного исследования, такого как биопсии ворсин хориона или амниоцентеза (1).

Справочные материалы по последовательному скринингу в 1-ом и 2-ом триместрах

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ