Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Эктопическая беременность

Авторы:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Последнее изменение содержания июн 2019

При эктопической беременности имплантация плодного яйца происходит вне полости матки – в маточной трубе, трубном углу, шейке матки или брюшной полости. Эктопическая беременность не может быть доношена и либо разрывается, либо подвергается обратному развитию. Ранние симптомы и признаки включают тазовые боли, влагалищное кровотечение и боли при смещении шейки матки. При разрыве может возникнуть коллапс или геморрагический шок. Диагностика основывается на измерении бета-субъединицы ХГ и данных УЗИ. Лечение может быть хирургическим (лапароскопическим или лапаротомным доступом) или консервативным (терапия метотрексатом).

Частота эктопической беременности составляет 2 на 100 подтвержденных беременностей.

Этиология

Повреждения маточных труб увеличивают риск внематочной беременности. Особые факторы риска включают:

  • Ранее перенесенные эктопические беременности (рецидивы возникают в 10–25% случаев)

  • Перенесенные ВЗОТ (особенно из-за Chlamydia trachomatis);

  • Предшествующие операции на тазовых органах, включая лигирование маточных труб

Другие специфические факторы риска внематочной беременности включают:

  • Использование ВМС

  • Бесплодие

  • Большое количество сексуальных партнеров

  • Курение

  • Искусственные аборты в анамнезе

Беременность на фоне ВМС возникает редко; однако примерно 5% таких беременностей являются эктопическими.

Патофизиология

Наиболее частыми местами эктопической имплантации являются маточная труба и трубный угол полости матки. Беременности в шейке матки, рубце после кесарева сечения, яичнике, брюшной полости или интерстициальном отделе маточной трубы редки.

Гетеротопическая беременность (одновременно эктопическая и маточная беременности) встречается лишь в 1/10 000–30 000 случаев беременности, наиболее часто у женщин, подвергшихся индукции овуляции или ВРТ, таких как ЭКО или GIFT; у этих женщин общая частота эктопической беременности составляет 1%.

Cтруктура, содержащая плодное яйцо, как правило, разрывается в сроки 6–16 недель. Разрыв приводит к кровотечению, которое может быть постепенным или достаточно быстрым, чтобы вызвать геморрагический шок. Кровь в брюшной полости раздражает брюшину. Чем позже случился разрыв, тем массивнее кровотечение и выше риск смертельного исхода.

Клинические проявления

Симптомы эктопической беременности варьируют и нередко отсутствуют до момента разрыва плодовместилища. Многие пациентки предъявляют жалобы на тазовые боли (иногда схваткообразные) и/или кровотечение. Может наблюдаться (не всегда) задержка месячных, и пациентка может не подозревать о своей беременности.

Разрыв плодовместилища может проявиться внезапной интенсивной болью с последующим коллаптоидным состоянием или симптомами и признаками геморрагического шока или перитонита. Массивное кровотечение наиболее вероятно при разрыве трубного угла матки.

Могут наблюдаться болезненность шейки матки при смещении, односторонняя или двусторонняя болезненность или объемное образование в области придатков. Матка может быть слегка увеличена (однако не настолько, насколько можно было бы предположить, основываясь на дате последней менструации).

Диагностика

  • Количественное определение бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке крови (бета-ХГЧ)

  • УЗИ органов малого таза

  • Иногда лапароскопия

Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза половой жизни, контрацепции и менструальной функции. Данные физикального исследования, включая гинекологический осмотр, не являются ни чувствительными, ни специфичными.

Разрыв внематочной беременности является неотложным состоянием в хирургии, поскольку он является причиной кровотечения у матери иповышает риск смерти; быстрая диагностика является ключевой.

Здравый смысл и предостережения

  • Эктопическую беременность подозревают при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии, или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза половой жизни, контрацепции, менструальной функции, данных обследования.

Первым шагом является выполнение анализа мочи на беременность, чувствительность которого при любой беременности составляет 99%. Если бета-ХГЧ в моче отсутствует, а клинические данные не позволяют с уверенностью предположить эктопическую беременность, дальнейшего обследования при стабильном состоянии не требуется. Если при наличии бета-ХГЧ в моче или клинически значимых признаков, следует выполнить количественное определение бета-субъединицы ХГЧ и УЗИ.

Если количество бета-ХГЧ в сыворотке <5 м единиц/мл, эктопическая беременность исключена. При выявлении плодного яйца в полости матки при УЗИ эктопическая беременность крайне маловероятна, за исключением женщин, подвергшихся ВРТ (которые повышают риск гетеротопической беременности); кроме того, беременность в трубном углу или в брюшной полости по данным УЗИ на самом деле может оказаться маточной. Ультра-звуковые признаки эктопической беременности (выявляемые в 16–32%) включают смешанные (солидные и кистозные) образования, как правило, в области придатков и свободную жидкость в позадиматочном пространстве.

Если сывороточный уровень бета-ХГЧ превышает определенный уровень (так называемую дискриминационную зону), при УЗИ должна быть выявлена маточная беременность. Этот уровень составляет около 2000 м единиц/мл. Если уровень бета-ХГЧ выше дискриминационных значений, а плодное яйцо в матке не обнаружено, вероятна эктопическая беременность. Применение цветного допплеровского УЗИ может повысить точность исследования.

Если уровень бета-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, а результаты УЗИ неоднозначны, возможно наличие маточной или эктопической беременности малого срока. Если клинически предполагается эктопическая беременность (например, в связи с кровотечением или перитонеальными симптомами), для уточнения диагноза может потребоваться диагностическая лапароскопия.

Если эктопическая беременность маловероятна, а пациентка стабильна, сывороточные уровни бета-ХГЧ можно мониторить при амбулаторном наблюдении (как правило, каждые 2 дня). При нормально развивающейся маточной беременности значения удваиваются каждые 1,4–2,1 дня в течение 41 дня; при эктопической беременности (и выкидышах) уровни могут быть ниже ожидаемых по сроку предполагаемой беременности и не удваиваются настолько быстро. Если уровни бета-ХГЧ не растут, как следовало бы ожидать, или, наоборот, снижаются, следует снова вернуться к вопросу возможности спонтанного выкидыша или эктопической беременности.

Прогноз

Эктопическая беременность фатальна для плода, но если предпринять лечение до разрыва плодовместилища, смерть матери крайне маловероятна. В США на эктопическую беременность приходится 9% материнских смертей, связанных с беременностью.

Лечение

  • Хирургическое (как правило)

  • Метотрексат при небольших ненарушенных эктопических беременностях

Хирургическая резекция

Пациентки с нестабильной динамикой нуждаются в экстренной лапаротомии и лечении геморрагического шока.

При стабильном состоянии пациентки возможно хирургическое лечение лапароскопическим доступом, но иногда требуется лапаротомия. По возможности с целью сохранения маточной трубы выполняют сальпинготомию с использованием каутеризации или высокочастотных (гармонических) ультразвуковых устройств, после чего эвакуируют плодное яйцо.

Сальпингэктомия показана в любом из следующих случаев:

  • Случился разрыв внематочной беременности.

  • Внематочная беременность находится в слепо заканчивающемся сегменте у женщин, которые перенесли ранее частичную сальпингэктомию.

  • Была проведена реконструкция трубы.

  • Кровотечение продолжается после сальпинготомии.

  • Текущая беременность является хронической трубной беременностью (трубная беременность, при которой стенка трубы постепенно разрушается, с медленным и/или повторяющимися эпизодами кровотечения, приводящими к формированию тазового образования).

  • Беременности в будущем не планируются.

  • Внематочная беременность представляет собой неудачный результат предыдущей процедуры стерилизации.

Удаляют только необратимо поврежденную часть трубы с восстановлением дефекта с целью сохранения репродуктивной функции. Реконструкция трубы не всегда возможна. После беременности в трубном углу труба и яичник, как правило, могут быть сохранены, но иногда органосохраняющая операция невозможна, и выполняют гистерэктомию.

Метотрексат

Женщинам можно назначить одну дозу метотрексата 50 мг/м2 в/м, если присутствуют все следующие факторы:

  • Неразорвавшиеся трубные беременности <3 см в диаметре.

  • Отсутствие сердечной деятельности у плода.

  • Уровень бета-ХГЧ составляет <5000 м единиц/мл в идеале, но до 15 000 м единиц/мл.

Измерение уровня бета-ХГЧ повторяют на 4 и 7 день. Если уровень бета-ХГЧ не снижается на 15%, следует дать еще одну дозу метотрексата или прибегнуть к хирургии. Можно также применить другие протоколы. Например, уровень бета-ХГЧ можно определить на 1 и 7 день, а если не наблюдается снижения его уровня на 25%, дать вторую дозу метотрексата. 15–20% женщин, леченных метотрексатом, нуждаются в повторной дозе препарата.

Уровень бета-ХГЧ измеряют еженедельно до полного исчезновения. Частота успешного лечения метотрексатом составляет около 87%; у 7% женщин возникают серьезные осложнения (например, разрыв). Хирургическое лечение показано при неэффективности терапии метотрексатом.

Ключевые моменты

  • Наиболее распространенной локализацией внематочной беременности служат фаллопиевы трубы.

  • Симптомы могут включать боль в области таза, влагалищное кровотечение и/или пропущенные менструации, но симптомы могут и отсутствовать до момента разрыва плодных оболочек, иногда с катастрофическими результатами.

  • Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии, или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза и данных обследования.

  • Если тест мочи на беременность положительный, или клинические признаки свидетельствуют об эктопической беременности, следует выполнить количественное определение бета-ХГЧ и УЗИ органов таза.

  • Лечение обычно заключается в проведении резекции.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ