Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Фиброз печени

Авторы:

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Последнее изменение содержания дек 2019
Ресурсы по теме

Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного матрикса, его неполная деградация или и то и другое. Триггером является хроническое повреждение, особенно при наличии воспалительного компонента. Сам фиброз не вызывает симптомы, но может приводить к портальной гипертензии (рубцы нарушают печеночный кровоток) или к циррозу (рубцы нарушают нормальную печеночную архитектонику и вызывают дисфункцию печени). Диагноз основывается на данных биопсии печени. Лечение состоит из коррекции подлежащих заболеваний, когда это возможно.

При фиброзе чрезмерное количество соединительной ткани накапливается в печени; эта ткань представляет собой рубцевание в ответ на хроническое, повторяющееся повреждение клеток печени. Обычно фиброз прогрессирует, нарушая архитектонику печени и постепенно ее функцию, поскольку регенерирующие гепатоциты пытаются заменить и репарировать поврежденную ткань. При распространении этого процесса диагностируется цирроз.

Этиология

Различные типы хронического повреждения печени могут вызывать фиброз (см. таблицу Патологические состояния и лекарственные препараты, которые могут вызвать фиброз печени). Самоограничивающееся острое повреждение печени (например, острый гепатит А), даже в фульминантной стадии, не обязательно нарушает архитектонику и, таким образом, не вызывает развития фиброза, несмотря на гибель гепатоцитов. В своих начальных стадиях фиброз может регрессировать, если причина обратима (например, при клиренсе вируса). После нескольких месяцев или лет хронического или рецидивирующего повреждения фиброз становится постоянным. При механической билиарной обструкции фиброз развивается даже быстрее.

Таблица
icon

Патологические состояния и лекарственные препараты, которые могут вызвать фиброз печени

Категории заболеваний

Конкретные примеры

Патологические состояния с прямыми эффектами на печень

Аутоиммунный гепатит

Некоторые болезни накопления и врожденные нарушения метаболизма;

Врожденный фиброз печени;

Инфекции

Заболевания, нарушающие печеночный кровоток

Лекарственные препараты и химические вещества, влияющие на печень

Алкоголь*

Амиодарон

Хлорпромазин

Изониазид

Метотрексат

Метилдопа

Оксифенисатин

Толбутамид (в РФ не зарегистрирован)

Нарушения, вызывающие механическую непроходимость кишечника

Рубцевание вследствие ранее проведенных операций на печени

Стриктуры желчных протоков вследствие желчекаменной болезни

* Наиболее распространенные причины.

† Иногда причиной могут служить пирролизидиновые алкалоиды, которые присутствуют в продуктах растительного происхождения, таких как чай ройбуш.

Патофизиология

Активация печеночных периваскулярных стеллатных клеток Ито, которые накапливают жир, инициирует фиброз. Они пролиферируют, становятся контрактильными и называются миофибробластами. Эти клетки продуцируют избыточное количество аномального матрикса (состоящего из коллагена, других гликопротеинов и гликанов) и матриксцеллюлярных протеинов. Купфферовские клетки (резидентные макрофаги) повреждают гепатоциты, тромбоциты и лейкоциты. В результате повышается количество реактивных кислородных форм и медиаторов воспаления (например, фактор роста тромбоцитов, трансформирующий фактор роста, фактор роста соединительной ткани). Таким образом, активация стеллатных клеток приводит к нарушениям как в композиции, так и в количестве внеклеточного матрикса.

Миофибробласты, стимулируемые эндотелином-1, вносят свой вклад в повышение резистентности портальной вены и повышают плотность аномального матрикса. Фиброзные тракты соединяют ветви приносящих портальных вен и выносящих печеночных вен, которые идут в обход гепатоцитов и ограничивают их кровоснабжение. Следовательно, фиброз вносит свою роль как в ишемию гепатоцитов (вызывая гепатоцеллюлярную дисфункцию), так и в портальную гипертензию. Выраженность ишемии и портальной гипертензии определяет степень поражения печени. Например, врожденный печеночный фиброз поражает ветви портальных вен и в основном не затрагивает паренхиму. Результатом является портальная гипертензия с умеренным нарушением гепатоцеллюлярной функции.

Клинические проявления

Фиброз печени сам по себе не вызывает симптомов. Симптомы могут быть результатом нарушения, вызывающего фиброз или результатом осложнений портальной гипертензии в случае перехода фиброза в цирроз. Эти симптомы включают в себя желтуху, варикозное кровотечение, асцит и портосистемную энцефалопатию. Цирроз может привести к печеночной недостаточности и потенциально смертельной печеночной недостаточности.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Иногда анализы крови и/или неинвазивные тесты визуализации;

  • Иногда биопсия печени

Подозрение на фиброз печени возникает когда у пациентов обнаруживают хронические заболевания печени (например, хронический вирусный гепатит С или хронический гепатит В, алкогольная болезнь печени) или когда результаты исследований печени не соответствуют норме; в таких случаях проводится исследование на наличие фиброза и, если фиброз обнаружен, определяют его степень тяжести (стадию). Знание стадии фиброза может определить медицинское решение. Например, обследования на гепатоцеллюлярную карциному и гастроэзофагиальный варикоз назначаются, если подтверждается цирроз печени, но в целом, при легкой или умеренной стадии фиброза их не назначают. Оценка степени фиброза печени помогает составить прогноз для пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Однако в связи с широким распространением антивирусных препаратов прямого действия знание степени фиброза стало гораздо менее важным фактором при принятии решения о начале противовирусной терапии.

Анализы, используемые для определения стадии фиброза включают тесты неинвазивной визуализации, анализы крови, биопсию печени, и новые тесты для оценки плотности печени.

Тесты неинвазивной визуализации включают в себя стандартное УЗИ, КТ и МРТ. Эти анализы могут обнаружить признаки цирроза и портальной гипертензии, такие как узловатость поверхности печени, спленомегалия и варикозное расширение вен. Тем не менее, они не чувствительны к умеренному или даже выраженному фиброзу, и могут не выявить некоторые случаи цирроза, если спленомегалия и варикоз отсутствуют. Хотя фиброз может проявляться в виде изменения эхогенности на УЗИ или гетерогенности при КТ, эти признаки не специфичны и могут указывать только на жир в печеночных паренхиматозных клетках.

Новые акустические технологии могут повысить точность ультрасонографии и МРТ в определении фиброза или раннего цирроза; они включают в себя

Для этих исследований в процессе обследования брюшной полости с помощью зонда применяют звуковые колебания. Как быстро эти колебания передаются через ткани печени показывает то, насколько плотная (т.е. волокнистая) печень. Тем не менее, некоторые другие состояния, помимо фиброза, также увеличивают жесткость ткани печени, в том числе тяжелый активный гепатит, повышенное давление в правых отделах сердца и постпрандиальное состояние. Кроме того, эффективность этих методов не была подтверждена у беременных женщин. Таким образом, использование этих методов, как правило, не рекомендуется для пациентов с одним из этих состояний.

Биопсия печени остается золотым стандартом в диагностике и определении стадии развития фиброза и для диагностики первичных нарушений печени, которые вызывают фиброз. Тем не менее, биопсия печени является инвазивной, в результате чего от 10 до 20% возникает риск незначительных осложнений (например, постпроцедуральная боль) и от 0,5 до 1% риск серьезных осложнений (например, значительное кровотечение). Кроме того, биопсия печени ограничивается ошибкой забранного материала и неполной согласованностью заключений различных исследователей в интерпретации гистологических данных. Таким образом, не всегда можно сделать биопсию печени. Биопсия печени обычно не проводится исключительно для постановки диагноза фиброза печени, а только в случае, если разные неинвазивные тесты дают противоречивые результаты.

Анализы крови включают в себя доступные тесты, которые сочетают в себе косвенные маркеры (например, билирубин в сыворотке крови) и прямые маркеры функции печени. Прямые маркеры являются компонентами, вовлеченным в патогенез отложения внеклеточного матрикса или цитокинов, которые вызывают отложения внеклеточного матрикса. Эти анализы лучше всего использовать для различия 2 степеней фиброза: в пределах от его отсутствия до минимальных признаков и в пределах от умеренного до тяжелого состояния; они не точно различают степени между умеренным и тяжелым фиброзом. Поэтому, если подозревают фиброз, в первую очередь нужно начать с одного из этих тестов, и если он показывает, что фиброз умеренный или тяжелый, сделать биопсию печени.

Выбор проводимого исследования может зависеть от степени клинических подозрений, основанных на клинической оценки, включая результаты исследования печени. Например, неинвазивные анализы крови могут быть использованы для назначения биопсии; в некоторых из этих случаев тесты визуализации не нужны.

Лечение

  • Лечение причины заболевания

Поскольку фиброз развивается в ответ на повреждение печени, в первую очередь необходимо лечить причину, которая его вызвала (устраняя, таким образом, основу для повреждения печени). Такое лечение может включать противовирусные препараты для элиминации вирусов гепатита В и С при хронических вирусных гепатитах, воздержание от приема алкоголя при алкогольной болезни печени, снижение массы тела у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), выведение тяжелых металлов, таких как железо при гемохроматозе и медь при болезни Вильсона, и декомпрессию желчных протоков при билиарной обструкции. Такие процедуры могут остановить развитие фиброза, а у некоторых пациентов способствовать устранению некоторых фиброзных изменений.

Лечение, цель которого в обратном развитии фиброза, обычно слишком токсично для длительного использования (например, кортикостероиды, пеницилламин) или не имеет доказанной эффективности (например, колхицин). Другие антифибротические агенты пока изучаются. Силимарин, присутствующий в молочном чертополохе, является популярным альтернативным лекарством для лечения фиброза печени. Препарат представляется безопасным (за исключением случаев, когда он сочетается с некоторыми препаратами для лечения гепатита С), но не обладает эффективностью.

Основные положения

  • Самокупируемое острое повреждение печени (например, при остром вирусном гепатите А), даже при фульминантном гепатите, как правило, не вызывает фиброз.

  • Наиболее распространенными причинами фиброза печени являются гепатит В и С, а также злоупотребление алкоголем.

  • Фиброз не вызывает симптомы до тех пор, пока он не прогрессирует в цирроз.

  • Биопсия печени, хоть и не совершенна, но является общепринятым методом диагностического анализа, но все больше вытесняется неинвазивными альтернативными методами.

  • Неинвазивное тестирование, в том числе ультразвуковая эластография и магнитно-резонансная эластографии, становится все более важным.

  • Лечение причины фиброза.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ