Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Острая печеночная недостаточность

(Фульминантная печеночная недостаточность)

Авторы:

Danielle Tholey

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Последнее изменение содержания окт 2019
Ресурсы по теме

Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия, что служит основанием для диагноза. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение в основном поддерживающее, иногда необходима трансплантация печени и/или специфическая терапия (например, N-ацетилцистеин при токсическом действии ацетаминофена).

Существует несколько классификаций печеночной недостаточности, но универсальная система не принята (см. таблицу Классификация печеночной недостаточности).

Таблица
icon

Классификация печеночной недостаточности*

Степень тяжести

Описание

Клинические признаки

Острая (фульминантная)

Портосистемная энцефалопатия развивается в течение

  • 2 недель после появления желтухи,

  • через 8 недель при отсутствии ранее имевшегося заболевания печени

Часто встречается отек головного мозга

Подострая печеночная недостаточность (субфульминантная)

Энцефалопатия развивается в течение 6 месяцев, но позже, чем при острой печеночной недостаточности.

Почечная недостаточность, портальная гипертензия (встречаются чаще, чем при острой печеночной недостаточности)

Хронический

Энцефалопатия развивается после 6 месяцев

Часто вызвана циррозом

* Нет универсальной классификации.

Этиология

В целом наиболее частые причины острой печеночной недостаточности – это

  • Вирусы, в первую очередь гепатит В.

  • Лекарства и токсины, чаще всего ацетаминофен

В развивающихся странах вирусный гепатит обычно считается наиболее частой причиной; в развитых странах – наиболее частой причиной считаются токсины.

В целом, среди вирусов – вирус гепатита В, часто с гепатитом D, является наиболее частой причиной, гепатит С не является частой причиной. К другим возможным вирусным этиологическим факторам относят цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, вирус простого герпеса, вирус герпеса человека 6 типа, парвовирус В19, вирус ветряной оспы, вирус гепатита А (редко), вирус гепатита Е (особенно во время беременности) и вирусы, вызывающие геморрагическую лихорадку ({blank} Обзор арбовирусных, аренавирусных и филовирусных инфекций (Overview of Arbovirus, Arenavirus, and Filovirus Infections)).

Наиболее частым токсином является ацетаминофен, токсичность которого дозозависима. Предрасполагающие факторы для развития печеночной недостаточности, вызванной ацетаминофеном, включают уже имеющееся заболевание печени, хроническое употребление алкоголя и использование препаратов, индуцирующих ферментную систему цитохрома Р-450 (например, противоконвульсивных препаратов). Другие токсические этиологические факторы включают амоксициллин/клавуланат, галотан, препараты железа, изониозид, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), некоторые компоненты в продуктах растительного происхождения и грибы Amanita phalloides ({blank} Лекарственные повреждения печени). Некоторые лекарственные реакции развиваются по типу идиосинкразии.

Менее распространенные причины включают:

  • Сосудистые нарушения

  • Нарушения обмена веществ

Сосудистые причины включают тромбоз печеночной вены (синдром Бадда – Киари), ишемический гепатит, тромбоз портальной вены и синдром печеночной синусоидальной обструкции (также называемый печеночной веноокклюзионной болезнью), которые иногда вызываются приемом препаратов или токсинов. Метаболические причины включают острую жировую печень беременных, синдром HELLP (гемолиз, повышенные показатели при печеночных тестах и низкий уровень тромбоцитов), синдром Рейе и болезнь Вильсона. Другими причинами служат аутоиммунный гепатит, метастатическая инфильтрация печени, тепловой удар и сепсис. В 20% случаев причина не может быть установлена.

Патофизиология

При острой печеночной недостаточности множественные органные нарушения часто возникают по неизвестным причинам и посредством неизвестных механизмов. Поражаемые структуры включают:

  • Печень: при обследовании практически всегда присутствует гипербилирубинемия. Степень гипербилирубинемии – это один из показателей тяжести печеночной недостаточности. Часто встречается коагулопатия, вызванная нарушениями печеночного синтеза факторов свертывания крови. Присутствует гепатоцеллюлярный некроз, индикатором которого служит повышение аминотрансфераз.

  • Кардиоваскулярные: периферическое сосудистое сопротивление и снижены артериального давления, что обусловлено гипердинамической циркуляцией с тахикардией и увеличенным сердечным выбросом.

  • Церебральные: портосистемная энцефалопатия появляется, возможно, на фоне увеличенного выделения аммиака нитрогенными субстанциями в кишечнике. Отек головного мозга часто встречается у пациентов с тяжелой энцефалопатией, возникшей на фоне острой печеночной недостаточности: возможно развитие ункального грыжевого выпячивания, обычно приводящего к смерти.

  • Почечные: по неизвестным причинам острое поражение почек наблюдается почти у 50% пациентов. Так как уровень концентрации азота мочевины в крови зависит от синтетической функции печени, он может быть ошибочно низким; следовательно, уровень креатинина лучше отражает степень поражения почек. Как и при гепаторенальном синдроме, уровень натрия в моче и его фракционная экскреция снижаются даже без применения диуретиков и в отсутствие цилиндричных повреждений (что может произойти, если причина в токсичности ацетаминофена).

  • Иммунологические: развиваются дефекты иммунной системы; они включают в себя нарушения опсонизации, снижение комплемента, дисфункцию лейкоцитов (БКК) и клеток-киллеров. Возрастает бактериальная транслокация из желудочно-кишечного тракта. Часто встречаются инфекции дыхательных, мочевых путей и сепсис; патогены могут быть бактериальными, вирусными или грибковыми.

  • Метаболические: на ранних стадиях может развиться и метаболическийдыхательный алколоз вместе. При развитии шока может последовать метаболический ацидоз. Часто наблюдается гипокалиемия, частично из-за того, что симпатический тонус может снижаться. Могут развиться гипофосфатемия и гипомагниемия. Гипогликемия может возникнуть из-за истощения запасов гликогена в печени и нарушения процессов глюконеогенеза и разрушения инсулина.

  • Легочные: может развиться некардиогенный отек легких.

Клинические проявления

Характерными проявлениями являются изменения психического статуса (обычно как составляющая часть портосистемной энцефалопатии) и желтуха. Манифестация хронического заболевания печени, в виде асцита, указывает на то, что состояние не острое, но может присутствовать и при подострой печеночной недостаточности. Другие симптомы могут быть неспецифичными (например, недомогание, анорексия) или являться проявлением каузативных нарушений. Печеночный запах (неприятный или сладкий) и моторные нарушения встречаются часто. Тахикардия, тахипноэ и понижение артериального давления могут проявляться как при сепсисе, так и без него. Признаки отека мозга могут включать в себя оглушение, кому, брадикардию и гипертензию. Пациент с инфекцией иногда демонстрирует локальные симптомы (например, кашель, дизурию), однако они могут отсутствовать. Несмотря на увеличенное международное нормализованное соотношение (МНО), кровотечение возникает редко, если только у пациентов не развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Это связано с тем, что у пациентов с острой печеночной недостаточностью наблюдается сбалансированное распределение про- и антикоагулянтных факторов, во всяком случае, эти пациенты чаще страдают гиперкоагуляцией (1,2).

Справочные материалы по симптоматике

  • Hugenholtz GC, Adelmeijer J, Meijers JC, et al: An unbalance between von Willebrand factor and ADAMTS13 in acute liver failure: Implications for hemostasis and clinical outcome. Hepatology 2013;58:752–761.

  • Lisman T, Bakhtiari K, Adelmeijer J, et al: Intact thrombin generation and decreased fibrinolytic capacity in patients with acute liver injury or acute liver failure. J Thromb Haemost 10(7):1312–1319, 2012. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04770.x.

Диагностика

  • Удлинение протромбинового времени (ПТ) и/или клиническая манифестация энцефалопатии у пациентов с гипербилирубинемией и повышенными уровнями аминотрансфераз

  • Установить причину: анамнез использования лекарственных препаратов, действия токсинов, серологические тесты на вирус гепатита, аутоиммунные маркеры и другие исследования, обоснованные клинической картиной

Острую печеночную недостаточность следует заподозрить, если у пациентов без хронического заболевания печени или цирроза резко развивается острая желтуха и/или повышается уровень трансаминаз, что сопровождается коагулопатией и изменениями психического статуса. Считается, что у пациентов с подтвержденным заболеванием печени, которые остро декомпенсированы, развивается не острая печеночная недостаточность, а скорее обострение хронической, патофизиология которой отличается от острой печеночной недостаточности.

Лабораторные показатели для подтверждения и оценки тяжести печеночной недостаточности включают уровни печеночных ферментов, билирубина и протромбиновое время. Обычно острая печеночная недостаточность считается подтвержденной, если есть нарушения в восприятии через органы чувств или ПВ удлинено на > 4 секунд, или если МНО составляет > 1,5 у пациентов, имеющих клинические и/или лабораторные признаки острого повреждения печени. Наличие цирроза печени предполагает, что печеночная недостаточность носит хронический характер.

Пациенты с острой печеночной недостаточностью должны быть обследованы на наличие осложнений. Исследования обычно проводятся при первичном осмотре и включают общий анализ крови (ОАК), сывороточных электролитов (включая кальций, фосфаты и магний), функциональные почечные тесты и анализ мочи. Если подтверждается острая печеночная недостаточность, должны быть проверены газовый состав артериальной крови, амилаза и липаза, группа крови и проведен скрининг. Исследование аммиака в плазме иногда рекомендуется для диагностики энцефалопатии или для наблюдения за ее тяжестью. Если у пациентов имеется гипердинамическое кровообращение и тахипноэ, то необходимо исследование бактериальных культур (кровь, моча, асцитическая жидкость) и проведение рентгеновского обследования грудной клетки для исключения инфекции. Если у пациентов имеются нарушения или ухудшение психического состояния, особенно при наличии коагулопатии, необходимо проведение КТ головного мозга для исключения отека мозга или, что менее вероятно, внутричерепного кровотечения.

Для выяснения причины острого повреждения печени клиницисты должны собрать полный анамнез о возможном воздействии токсинов, применении рецептурных и безрецептурных препаратов, травах и диетических добавках. Рутинные исследования включают:

  • Серологические тесты на вирусный гепатит (например, антитела к вирусу гепатита А класса IgM, поверхностный антиген к вирусу гепатита В [HBsAg], антитела к внутреннему антигену вируса гепатита В класса IgM [IgM анти-HBcAg], антитела к вирусу гепатита С ]анти-HCV])

  • Аутоиммунные маркеры (например, антинуклеарные антитела (АНА), антитела к гладкой мускулатуре, уровень иммуноглобулинов)

Другие исследования основываются на находках и клинических предположениях, как, к примеру:

  • Недавние путешествия в развивающиеся страны, исследование на гепатитыA, B, D и Е

  • Женщинам детородного возраста следует провести тест на беременность

  • Пациентам в возрасте < 40 лет при относительно нормальных уровнях аминотрансферазы следует определить уровень церулоплазмина для исключения болезни Вильсона

  • Подозрение на заболевание с анатомическими аномалиями (например, синдром Бадда – Киари, тромбоз портальной вены, метастазы в печени): УЗИ и иногда другие визуальные методы исследования

Пациенты должны быть тщательно обследованы на предмет осложнений (например, едва уловимые изменения жизненно важных функций могут быть вызваны инфекцией), соответственно, порог чувствительности тестирования должен быть низким. Например, клиницисты не должны упускать момент ухудшения психического здоровья, обусловленного энцефалопатией; в таких случаях необходимо проведение КТ головного мозга, нередко – экстренное исследование уровня глюкозы. Рутинные лабораторные исследования (например, ежедневное определение ПВ, электролитов сыворотки, функции почек, сахара крови, газов крови) в большинстве случаев должны повторяться часто. Иногда требуется ряд тестов повторять, например, каждые 2 часа определять уровень глюкозы у пациентов с тяжелой энцефалопатией.

Прогноз

Предсказание прогноза может быть сложным. К важным прогностическим показателям относятся:

Различные шкалы (например, критерии King's Collegе или Acute Phisiologic Assesment and Chronic Health Evaluation II [APACHE II]) могут предсказать прогноз в определенных категориях пациентов, но не являются точными для каждого индивидуального больного.

Лечение

(См. также Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD practice guideline Management of Acute Liver Failure: Update 2011]).

Когда это возможно, пациент должен наблюдаться в палате интенсивной терапии и реанимации при центре, где возможно производить трансплантацию печени. Пациента необходимо госпитализировать как можно быстрее, так как ухудшение состояния может возникнуть быстро с развитием осложнений (например, кровотечением, аспирацией, усилением шока), что будет свидетельствовать в пользу прогрессирования печеночной недостаточности.

Основной метод лечения – интенсивная поддерживающая терапия. Необходимо избегать применения препаратов, которые могут ухудшить проявления симптомов печеночной недостаточности (например, гипотензивных, седативных препаратов), или использовать их в минимальных дозах.

При гипотензии и остром повреждении почек целью лечения становится увеличение тканевой перфузии. Оно включает внутривенное введение жидкостей и эмпирическое назначение антибиотиков, пока не исключен сепсис. Если гипотензия рефрактерна к приблизительно 20 мл/кг кристаллоидного раствора, врач должен обдумать измерение легочного капиллярного «заклинивающего» давления для оптимизации переливания жидкости. Если гипотензия, несмотря на эти меры, все-таки сохраняется, врач должен рассмотреть возможность применения вазопрессоров (например, допамина, эпинефрина, норэпинефрина).

При энцефалопатии изголовье кровати приподнимается на 30 °С целью уменьшения риска аспирации; следует как можно раньше рассмотреть возможность проведения интубации. При выборе лекарственных препаратов и их дозировок врач должен минимизировать их седативный эффект, чтобы иметь возможность оценивать тяжесть энцефалопатии. Пропофол предохраняет против внутричерепной гипертензии, он также имеет короткий период действия, что способствует быстрому выходу больного из седативного состояния. Нет никаких доказательств того, что такие методы лечения, как лактулоза или рифаксимин, помогают облегчить энцефалопатию при острой печеночной недостаточности, хотя они полезны при портосистемной энцефалопатии. Также лактулоза может вызывать кишечную непроходимость и выработку газа, который растягивает кишечник, что может быть проблематичным при необходимости лапаротомии (например, для трансплантации печени) (1). Меры, предпринимаемые для предотвращения повышения внутричерепного давления (ВЧД) и во избежание снижения церебрального перфузионного давления:

  • Избегать внезапных повышений ВЧД: не использовать стимулы, которые могут спровоцировать маневр Вальсальвы (например, лидокаин, который применяется при эндотрахеальной аспирации для предотвращения рвотного рефлекса).

  • Для временного уменьшения мозгового кровотока: маннитол (0,5–1 г/кг, повторно 1 или 2 раза, если необходимо) можно назначать для индукции осмотического диуреза, также может быть использована непродолжительная гипервентиляция, особенно при подозрении на грыжеобразование в головном мозге.

  • Контроль за ВЧД: не совсем ясно соотношение риска от применения данной манипуляции (например, риск развития инфекции и кровотечения) и пользы от возможности раннего выявления отека мозга и использования показателей ВЧД при ведении инфузионной и прессорной терапии; некоторые специалисты рекомендуют мониторинг ВЧД при энцефалопатии тяжелой степени. Однако нет данных, указывающих на то, что мониторинг ВЧД влияет на смертность (2). Целью лечения является достижение показателей ВЧД < 20 мм рт. ст. и показателей церебрального перфузионного давления > 50 мм рт. ст.

Судороги лечатся фенитоином; бензодиазепинов необходимо избегать или использовать в малых дозах, так как они оказывают седативный эффект.

Лечение инфекции проводится с помощью антибактериальных и/или противогрибковых препаратов; терапия начинается, как только у больного появляются первые признаки инфекции (например, лихорадка; местные симптомы; изменения гемодинамики, психического статуса или функции почек). Так как симптомы инфекции похожи на симптомы острой печеночной недостаточности, эмпирическое лечение инфекции может приводить к неверному результату посева на культуру.

Дефицит электролитов может потребовать введения препаратов натрия, калия, фосфатов или магния.

Гипогликемия лечится с помощью постоянного введения глюкозы (например, 10% декстрозы) и необходим постоянный контроль уровня глюкозы в крови, так как энцефалопатия может маскировать симптомы гипоглекимии.

Лечение коагулопатии проводится с помощью переливания свежезамороженной плазмы при кровотечениях, планируемых инвазивных процедурах или при коагулопатии тяжелой степени (например, международное нормализованное отношение [МНО] > 7). Использование свежезамороженной плазмы следует избегать, так как оно может вызвать перегрузку объемом и усиление отека мозга. Также, когда этот метод применяется, врачи не могут прослеживать изменения протромбинового времени, что очень важно, поскольку оно является индикатором тяжести острой печеночной недостаточногсти и, следовательно, иногда служит критерием для трансплантации печени. Рекомбинантный фактор VII используется вместо или совместно со свежезамороженной плазмой у пациентов с перегрузкой объемом. Его роль еще предстоит оценить. H2-блокаторы могут помочь в предотвращении желудочно-кишечного кровотечения.

Питательные добавкимогут быть необходимы, если пациент не может самостоятельно есть. Жесткий запрет белков не нужен, к употреблению рекомендуется 60 г/день.

Лечение острого отравления ацетаминофеном проводится с назначением N-ацетилцистеина. Поскольку хроническое отравление ацетаминофеном диагностировать сложно, использование N-ацетилцистеина должно рассматриваться при неясной причине печеночной недостаточности. Вопрос о том, будет ли N-ацетилцистеин иметь некоторый положительный эффект при острой печеночной недостаточности, вызванной другими причинами, исследуется.

Трансплантация печени: Результаты среднего одногодичного уровня выживаемости составляют 80%. Следовательно, трансплантация рекомендована, если прогноз без нее ухудшается. Тем не менее прогнозирование сложно и имеющиеся шкалы, такие как критерии King's College и шкала APACHE II (Шкала физиологической оценки острых и хронических заболеваний II) недостаточно чувствительны и специфичны для использования в качестве критериев именно для трансплантации; в реальной практике они применяются в качестве дополнения к клиническому решению (например, основанному на факторах риска).

Дополнительную информацию об острой печеночной недостаточности можно найти в Руководстве Европейской Ассоциации по изучению Печени (European Association for the Study of the Liver (EASL) guidelines).

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Наиболее частыми причинами развития острой печеночной недостаточности являются вирусные гепатиты (в развивающихся странах), лекарства и токсины (в развитых странах).

  • Острая печеночная недостаточность характеризуется желтухой, коагулопатией и энцефалопатией.

  • Диагноз подтверждается выявлением удлинения протромбинового времени или клиническими признаками: манифестация энцефалопатией у пациентов с гипербилирубиемией и повышенными уровнями аминотрансфераз.

  • Определение причины проводится с выяснением истории применения пациентом препаратов и подверженности токсинам, а также проведением вирусологических серологических тестов, исследованием аутоиммунных маркеров и других параметров, обоснованных клиническим предположением.

  • Лечение осложнений должно быть активным и обычно проводится в отделениях интенсивной терапии.

  • Необходимо рассматривать назначение N-ацетилцистеина больным с печеночной недостаточностью, вызванной приемом ацетаминофена, и трансплантацию печени для пациентов с плохими прогностическими факторами (например, возраст < 10 лет или > 40 лет, тяжелая энцефалопатия, выраженное удлинение протромбинового времени, идиосинкратическая лекарственная реакция, болезнь Вильсона).

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ