Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. По данным Национального исследования по употреблению наркотиков и здравоохранению, которое проводилось в США в 2023 году (2023 National Survey on Drug Use and Health), которое использовало Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5) для определения термина алкоголизм, 10,9% взрослых в США в возрасте 18 лет и старше и 2,9% детей в возрасте от 12 до 17 лет соответствовали критериям данного расстройства, вызванного употреблением алкоголя в 2022 году (1; Национальный институт по борьбе с алкоголизмом и злоупотреблением алкоголем (NIAAA) [NIAAA]: расстройство, связанное с употреблением алкоголя, в Соединенных Штатах ). Национальный институт по борьбе с алкоголизмом и злоупотреблением алкоголем (NIAAA) сообщил о 33% увеличении числа смертей, связанных с употреблением алкоголя, с примерно 79 000 в 2019 году до 105 000 в 2022 году. Это говорит о среднегодовом росте приблизительно на 10%, по сравнению с ежегодным ростом в 2,2% за предыдущие два десятилетия, что предполагает потенциальную связь с пандемией COVID-19 (2, 3).
Заболевания печени, которые возникают у людей с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, часто возникающие в последовательности, но иногда сосуществующие, включают (4):
Алкоголь-ассоциированный стеатоз печени (жировая печень; в > 90%)
алкогольный гепатит (от 10 до 35%);
Алкоголь-ассоциированный цирроз печени (в 10–20% случаев)
Также у пациентов с циррозом может развиться гепатоцеллюлярная карцинома, особенно при сопутствующем накоплении железа.
References
1. SAMHSA, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. 2022 National Survey on Drug Use and Health. Table 5.9A—Alcohol use disorder in past year: among people aged 12 or older; by age group and demographic characteristics, numbers in thousands, 2022 and 2023. Accessed March 19, 2025.
2. White AM, Castle IP, Powell PA, et al. Alcohol-Related Deaths During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 327(17):1704-1706, 2022. doi:10.1001/jama.2022.4308
3. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Provisional Mortality on CDC WONDER Online Database. Data are from the final Multiple Cause of Death Files, 2018-2022, and from provisional data for years 2023-2024, as compiled from data provided by the 57 vital statistics jurisdictions through the Vital Statistics Cooperative Program. Accessed March 19, 2025.
4. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306-333. doi:10.1002/hep.30866
Факторы риска развития алкогольной болезни печени
Основные факторы риска алкогольной болезни печени – это:
Количество и длительность приема алкоголя
Пол
характерные генетические и метаболические особенности;
Ожирение
Бариатрическая хирургия в анамнезе
Количество алкоголя
Стандартная порция алкогольного напитка содержит 14 граммов алкоголя, что эквивалентно 355 мл (12 унциям) бутылки 5% пива, 148 мл (5 унциям) бокала вина или 44 мл (1,5 унциям) напитка, содержащего 40% спирта по объему (1).
По-видимому, существует пороговый эффект, при превышении которого количество и продолжительность употребления алкоголя увеличивают риск развития заболеваний печени. Этот порог не известен и зависит от индивидуальных факторов риска (2).
NIAAA определяет употребление алкоголя в умеренных количествах как один стандартный напиток в день для женщин и два стандартных напитка в день для мужчин (1, 3). Тем не менее Всемирная организация здравоохранения заявила, что не существует безопасного уровня потребления алкоголя, который не влияет на здоровье (4).
НИПAA определяет употребление алкоголя "с повышенным риском" (сильная степень пьянства) у мужчин как употребление более 14 стандартных доз алкоголя в неделю или более 4 стандартных доз алкоголя в день, а у женщин – более 7 стандартных доз алкоголя в неделю или более 3 стандартных доз алкоголя в день (1).
Употребление алкоголя может также увеличить частоту развития алкогольной болезни печени. НИПAA определяет запойное пьянство как модель потребления алкоголя, которая приводит к повышению концентрации алкоголя в крови до 0,08 г/дл, что обычно происходит после принятия 4-х доз алкоголя женщинами и 5 доз алкоголя мужчинами примерно в течение 2 часов (1).
Пациенты с алкогольной болезнью печени или другими заболеваниями печени, в частности стеатотической болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией (MASLD) (ранее называлась неалкогольная жировая болезнь печени [НАЖБП]), метаболической дисфункцией, ассоциированной со стеатогепатитом (MASH) (ранее называлась неалкогольный стеатогепатит [NASH]), вирусным гепатитом, и гемохроматозом, а также с любыми случаями употребления алкоголя, приводящими к негативным последствиям, должны получать консультации о том, что не существует безопасного уровня употребления алкоголя и что им следует воздерживаться.
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Американский колледж гастроэнтерологии рекомендуют, чтобы пациенты, получающие лечение в учреждениях первичной медицинской помощи и гастроэнтерологических/гепатологических амбулаториях, отделениях неотложной помощи и в больницах (в качестве стационарных больных), проходили регулярный скрининг на употребление алкоголя с помощью утвержденных вопросников. Пациентам, вовлеченным в опасное употребление алкоголя (т.е. чрезмерное или запойное употребление), должны быть предложены кратковременное вмешательство, фармакотерапия и направление на лечение (5-7). AASLD рекомендует использовать Инвентарный тест расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Alcohol Use Disorders Inventory Test (AUDIT) [AUDIT]), если подозревается чрезмерное употребление алкоголя (5).
Биомаркеры алкоголя, такие как этилглюкуронид мочи или волос, этилсульфат мочи и фосфатидилэтанол (ФЭТ), могут быть использованы для подтверждения анамнеза пациента и помощи в выздоровлении.
Пол
Женщины более подвержены развитию алкогольной болезни печени, даже просто учитывая размеры их тела. Женщинам может потребоваться только 20–30 г алкоголя в день, чтобы быть в группе риска - вдвое меньше, чем у мужчин (7, 8). Риск развития алкогольной болезни печени у женщин также более высок в связи с меньшей активностью желудочной алкогольдегидрогеназы, что приводит к поступлению в печень алкоголя в неизмененном виде.
Генетические факторы
Алкогольная болезнь печени часто встречается в семейном анамнезе, что позволяет предположить наличие генетических факторов. Некоторые специфические гены (например, дефицит цитоплазматических ферментов, которые элиминируют алкоголь) были идентифицированы и находятся в стадии исследования (7).
Питание или ожирение
Диета с высоким содержанием ненасыщенных жиров увеличивает восприимчивость. Фактором риска является ожирение само по себе или с анамнезом бариатрической хирургии (9).
Другие факторы
Другие факторы риска включают накопление железа в печени (необязательно связанное с его захватом) и сопутствующий вирусный гепатит.
Справочные материалы по факторам риска
1. Alcohol Research: Current Reviews Editorial Staff. Drinking Patterns and Their Definitions. Alcohol Res. 2018;39(1):17-18.
2. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev. 29(4):437-445, 2010. doi:10.1111/j.1465-3362.2009.00153.x
3. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th Edition. December 2020. Available at DietaryGuidelines.gov.
4. Anderson BO, Berdzuli N, Ilbawi A, et al. Health and cancer risks associated with low levels of alcohol consumption. Lancet Public Health. 8(1):e6-e7, 2023. doi: 10.1016/S2468-2667(22)00317-6
5. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306-333. doi:10.1002/hep.30866
6. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption--II. Addiction. 88(6):791-804, 1993. doi:10.1111/j.1360-0443.1993.tb02093.x
7. Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, et al. ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):30-54. doi:10.14309/ajg.0000000000002572
8. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ; Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology. 2010;51(1):307-328. doi:10.1002/hep.23258
9. Mellinger JL, Shedden K, Winder GS, et al. Bariatric surgery and the risk of alcohol-related cirrhosis and alcohol misuse. Liver Int. 2021;41(5):1012-1019. doi:10.1111/liv.14805
Патофизиология алкогольной болезни печени
Абсорбция алкоголя и метаболизм
Алкоголь (этанол) хорошо всасывается из желудка, однако его большая часть всасывается из тонкого кишечника. Алкоголь не может накапливаться. Его небольшое количество деградирует при пассаже через слизистую желудка, но основная часть метаболизируется в печени, в первую очередь с помощью алкогольдегидрогеназы (АДГ), но также и цитохрома Р-450 2Е1 (CYP2Е1) и микросомальной системы этанолового окисления (MEOS).
Метаболизм алкоголя посредством АДГ включает следующее:
АДГ, цитоплазматический фермент, окисляет алкоголь в ацетальдегид. Генетический полиморфизм для АДГ приводит к тому, что у разных индивидуумов она вырабатывается в разных количествах результатом чего может быть разное количество содержания алкоголя в крови у лиц, принявших одинаковое количество спиртного, но на чувствительность к повреждению печени этот феномен не влияет.
Ацетальдегиддегидрогеназа (АДГ) – митохондриальный фермент, который впоследствии окисляет ацетальдегид в ацетат. Хроническое употребление алкоголя увеличивает формирование ацетата. Лица восточноазиатского происхождения часто имеют более низкие уровни АДГ из-за аллельной вариации и более чувствительны к токсическим эффектам ацетальдегида (например, покраснение кожи); эти эффекты подобны действию дисульфирама, который ингибирует АДГ (1).
Эти оксидативные реакции генерируют водород, который превращает никотинамид-аденин динуклеотид (NAD) в его восстановленную форму (NADH), что повышает окислительно-восстановительный потенциал (NADH/NAD) в печени.
Повышенный окислительно-восстановительный потенциал ингибирует окисление жирных кислот и глюконеогенез, повышая накопление жира в печени.
Чрезмерное хроническое употребление алкоголя индуцирует систему микросомального этанолового окисления (СМЭО), которая преимущественно локализована в эндоплазматическом ретикулуме, повышая ее активность. Основной фермент – CYP2E1. При индуцировании MEOS она может отвечать за 20% метаболизма алкоголя (2). Этот метаболический путь приводит к образованию вредных реактивных кислородных форм, повышающих оксидативный стресс и формирование кислород-свободных радикалов.
Накопление жиров в печени
Жиры (триглицериды) аккумулируются в гепатоцитах вследствие следующих причин:
экспорт жира из печени снижается вследствие окисления жирных кислот и снижения продукции липопротеинов;
количество липидов возрастает вследствие снижения экспорта печеночного жира, усиления периферического липолиза и синтеза триглицеридов, что приводит к гиперлипидемии.
Накропление липидов в печени может способствовать предрасположенности к последующему оксидативному повреждению.
Кишечные эндотоксины
Алкоголь изменяет проницаемость кишечной стенки, увеличивает всасываемость эндотоксинов, высвобождаемых бактериями. В ответ на эндотоксины (которые не обезвреживаются поврежденной печенью) макрофаги печени (купфферовские клетки) выделяют свободные радикалы, увеличивая оксидативное повреждение.
Оксидативное повреждение
Оксидативный стресс увеличивается вследствие:
печеночного гиперметаболизма, обусловленного употреблением алкоголя;
повреждения, которое индуцируют свободные радикалы вследствие перекисного окисления липидов;
редукции защитных антиоксидантов (например, глютатиона, витаминов А и Е), что связано с недостатком питания у алкоголиков;
связывания продуктов окисления алкоголя, таких как ацетальдегид, с белками клеток печени, которое формирует неоантигены, в результате чего развивается воспаление;
скопления нейтрофилов и других подвидов лейкоцитов (БКК), которое наблюдается вследствие их привлечения к зоне повреждения, которое вызвали продукты перекисного окисления липидов и неоантигены;
секретируемых лейкоцитами воспалительных цитокинов
Накопление печеночного железа, если оно имеет место, усиливает оксидативный процесс. Железо может накапливаться при алкогольной болезни печени за счет употребления железо-содержащих крепких вин; чаще всего отмечается умеренное накопление железа. Данное состояние необходимо дифференцировать от наследственного гемохроматоза.
Последующее воспаление, гибель клеток и фиброз
Возникает порочный круг прогресирования воспаления: гепатоциты погибают посредством некроза или апоптоза с активацией процесса регенерации, что в итоге приводит к формированию фиброзной ткани. Стеллатные (Ито) клетки, выстилающие кровеносные сосуды (синусоиды) в печени, пролиферируют и трансформируются в миофибробласты, вызывая избыток продукции коллагена типа I и внеклеточного матрикса. В результате синусоиды уменьшаются, что ограничевает кровоток. Фиброз приводит к сужению терминальных печеночных венул, нарушая печеночную перфузию и, таким образом, делает вклад в развитие портальной гипертензии. Выраженный фиброз связан с активацией регенерации, что приводит к появлению узлов, т.е. формированию цирроза.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Yin SJ, Peng GS. Overview of ALDH polymorphism: relation to cardiovascular effects of alcohol. In Preedy VR, Watson RR, eds. Comprehensive Handbook of Alcohol Related Pathology, Vol. 1. (VR Preedy, RR Watson eds), pp 409–424. Elsevier; 2005:409-424.
2. Contreras-Zentella ML, Villalobos-García D, Hernández-Muñoz R. Ethanol Metabolism in the Liver, the Induction of Oxidant Stress, and the Antioxidant Defense System. Antioxidants (Basel). 2022;11(7):1258. Published 2022 Jun 26. doi:10.3390/antiox11071258
Патологическая анатомия алкогольной болезни печени
Стеатоз печени, алкогольный гепатит и цирроз часто расцениваются как отдельные, прогрессирующие проявления алкогольной болезни печени. Тем не менее их черты часто наслаиваются.
Алкоголь-ассоциированный стеатоз печени (жировая печень) – первичная и наиболее частая форма поражения печени вследствие чрезмерного потребления алкоголя. Жировой гепатоз является потенциально обратимым. Макровезикулярное накопление жира в виде крупных капелек триглиценридов, смещающих ядро гепатоцитов, особенно заметно в перивенулярных гепатоцитах. Размеры печени увеличиваются.
Алкогольный гепатит (стеатогепатит) – это комбинация стеатоза, диффузного воспаления и некрозов (чаще фокальных) печени – все в различной степени тяжести. Поврежденные гепатоциты увеличиваются в размерах, содержат гранулярную цитоплазму (балонная дегенерация) или содержат фибриллярный белок в цитоплазме (тельца Мэллори или алкогольный гиалин). Тяжело поврежденные гепатоциты некротизируются. Синусоиды и терминальные печеночные венулы суживаются. Могут присутствовать черты цирроза.
Алкогольный цирроз тяжелое заболевание печени, характеризующееся выраженным фиброзом, нарушающим нормальную архитектонику печени. Количество присутствующих липидов различается. Могут присутствовать сопутствующие признаки алкогольного гепатита. Слабые компенсаторные попытки печеночной регенерации приводят к появлению относительно маленьких узлов (микронодулярный цирроз). В финале – печень сокращается в размерах. С течением времени, даже при абстиненции, фиброзная ткань формирует широкие полосы, разделяя ткань печени на крупные узлы (макронодулярный цирроз—см. Цирроз: патофизиология).
Симптомы и признаки алкогольной болезни печени
Симптомы обычно становятся очевидными у пациентов в возрасте 30–40 лет; тяжелые проблемы появляются примерно через десятилетие.
Алкоголь-ассоциированный стеатоз печени часто протекает бессимптомно. У трети пациентов печень увеличена, с гладкой поверхностью, обычно нечувствительна при пальпации.
PROF. J.L. KEMENY / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Алкогольный гепатит варьирует от умеренного и обратимого до жинеугрожающего. Большинство пациентов с умеренной активностью болезни имеют дефицит питания и жалуются на слабость, лихорадку, желтуху, боль в правом верхнем квадранте живота, болезненную увеличенную печень; иногда выслушивается печеночный шум. Примерно у 40% отмечается ухудшение состояния вскоре после госпитализации, с последствиями разной тяжести: от умеренных (например, усиление желтухи) до тяжелых (например, асцит, портосистемная энцефалопатия, варикозное кровотечение, печеночная недостаточность с гипогликемией, коагулопатия). Могут иметь место и другие проявления цирроза.
Цирроз в компенсированной стадии может быть асимптоматичным. Печень обычно уменьшена; при ее увеличении необходимо исключить стеатоз печени или гепатому. Клинические проявления варьируются от симптомов алкогольного гепатита до осложнений терминальной стадии заболевания печени, таких как портальная гипертензия (часто с варикозным расширением вен пищевода и кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, спленомегалией, асцитом и портосистемной энцефалопатией). Портальная гипертензия может привести к внутрилегочному артериовенозному шунтированию с гипоксемией (гепатопульмональный синдром), может наблюдаться цианоз и ногти в виде «часовых стекол». Может развиться острая почечная недостаточность, которая вторична по отношению к прогрессивно снижающемуся почечному кровотоку (гепаторенальный синдром). Гепатоцеллюлярная карцинома может встречаться у 10–15% пациентов с алкогольным циррозом.
JOSE CALVO / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Хроническое чрезмерное употребление алкоголя более часто, чем заболевания печени, вызываютконтрактуру Дюпюитрена на ладонных фасциях, сосудистые звездочки, миопатию и периферическую нейропатию. У мужчин хроническое чрезмерное употребление алкоголя вызывает появление признаков гипогонадизма и феминизации (например, гладкую кожу, отсутствие облысения по мужскому типу, гинекомастию, атрофию яичек, уменьшение количества волос на теле). Недоедание может приводить к дефициту различных витаминов (например, фолата и тиамина), увеличению околоушных желез и появлению белых ногтей. При чрезмерном хроническом употреблении алкоголя: энцефалопатия Вернике и Корсаковский психоз в основном в результате дефицита тиамина. Панкреатит – распространенное заболевание. Гепатит С встречается у > 16-24% лиц, страдающих алкоголизмом (1, 2), такая комбинация значительно ухудшает течение заболевания.
В редких случаях у пациентов со стеатозом печени или циррозом возникает синдром Циве (гиперлипидемия, гемолитическая анемия и желтуха).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Справочные материалы по симптоматике
1. Novo-Veleiro I, Calle Cde L, Domínguez-Quibén S, et al. Prevalence of hepatitis C virus infection in alcoholic patients: cohort study and systematic review. Alcohol Alcohol. 2013;48(5):564-569. doi:10.1093/alcalc/agt044
2. Laskus T, Radkowski M, Lupa E, et al. Prevalence of markers of hepatitis viruses in out-patient alcoholics. J Hepatol. 1992;15(1-2):174-178. doi:10.1016/0168-8278(92)90032-k
Диагностика алкогольной болезни печени
Подтвержденный анамнез злоупотребления алкоголем
Обследование на алкогольные биомаркеры
Исследование печени и общий анализ крови (ОАК)
Иногда биопсия печени
Алкоголь предполагается причиной заболевания печени у любого пациента, хронически употребляющего алкоголь > 80 г/день. Пациенты могут быть обследованы на расстройство, связанное с употреблением алкоголя с использованием опросника CAGE (название опросника составлено из первых букв английских ключевых слов четырех вопросов [Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, Eye-opener]; см. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire) или теста AUDIT (см. Alcohol Use Disorders Identification Test). Когда употребление алкоголя пациентом вызывает сомнения, историю можно подтвердить с помощью членов семьи или биомаркеров алкоголя, которые включают этилглюкуронид в моче или волосах, этилсульфат в моче и фосфатидилетанол (PEth). PEth особенно полезен, потому что его период полураспада составляет приблизительно 10–14 дней, более длительный при хроническом алкоголизме.
Специфического теста на алкогольную болезнь печени не существует, но при подозрении на диагноз необходимо провести исследование гепатоцеллюлярной травмы, а также секреторной и синтетической функции (протромбиновое время [ПВ]; билирубин сыворотки, аминотрансфераза и альбумин уровни) и общий анализ крови проводят для выявления признаков повреждения печени и анемии.
Среднее повышение уровня трансаминаз <300 МЕ/л не отражает степень повреждения печени. Соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ) к аланинаминотрансферазе (АЛТ) составляет ≥ 2 (1). В основе снижения уровня АЛТ лежит диетический дефицит пиродоксаль фосфата (витамина B6), который необходим для функционирования АЛТ. Его действие на АСТ менее выражено. Сывороточная гамма-глутамил транспептидаза (ГГТ) возрастает в большей степени из-за того, что этанол индуцирует этот фермент, чем за счет того, что у пациентов имеется холестаз или поражение печени, или они принимают другие препараты. Уровень сывороточного альбумина может быть низким, что отражает либо дефицит питания, либо служит индикаторов нарушенного печеночного синтеза и печеночной недостаточности. Макроцитоз со средней величиной объёма эритроцитов > 100 фл отражает прямой эффект алкоголя на костный мозг, так же как макроцитарная анемия, развивающаяся в результате дефицита фолата, часто встречается у лиц с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, которые недостаточно питаются. Показатели тяжести заболевания печени включают:
сывороточный билирубин, который отражает секреторную функцию;
Протромбиновое время или международное нормализационное отношение, которые отражают синтетическую способность печени
Тромбоцитопения может быть результатом прямого токсического воздействия алкоголя на костный мозг или – спленомегалии, в рамках портальной гипертензии. Нейтрофильный лейкоцитоз может возникать на фоне алкогольного гепатита, хотя сопутствующая инфекция (в частности, пневмония и спонтанный бактериальный перитонит) обязательно должна исключаться.
Для первоначальной диагностики визуализационные исследования печени рутинно не требуются, но могут быть полезными при оценке степени заболевания, исключении других патологических процессов и мониторинге прогрессирования (2, 3). УЗИ брюшной полости или КТ могут указывать на стеатоз печени или показать спленомегалию, свидетельство портальной гипертензии, или асцит. Вибрационно-контролируемая транзиентная эластография (VCTE), ультразвуковая или магнитно-резонансная эластография позволяют измерить жёсткость ткани печени и таким образом выявить прогрессирующий фиброз при отсутствии активного воспаления. Эти ценные вспомогательные методы могут определить степень фиброза для помощи в дальнейшем наблюдении.
Если выявленные отклонения дают основания для диагноза алкогольной болезни печени, то все равно должны проводиться все скрининговые тесты на другие заболевания печени, особенно – вирусные гепатиты.
Биопсия играет ограниченную роль в диагностике и оценке прогноза при алкогольном гепатите и алкогольной болезни печени, так как маловероятно, что её результаты повлияют на тактику ведения, которая сосредоточена на воздержании от алкоголя и контроле функции печени (3). Предлагаемые показания к биопсии печени включают следующее:
Неясный клинический диагноз (например, двусмысленные клинические и лабораторные находки, необъясненное персистирующее повышение уровней аминотрансфераз)
Клиническое подозрение на > 1 причину заболевания печени (например, алкоголь плюс вирусный гепатит)
Биопсия печени подтверждает диагноз заболевания печени, позволяет идентифицировать прием алкоголя как возможную причину и установить стадию повреждения печени. Если наблюдается накопление железа, измерение его содержания и генетические исследования могут исключить наследственный гемохроматоз как причину.
Для стабильных пациентов с циррозом Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD]) рекомендует проведение УЗИ печени с измерением или без измерения уровня альфа-фетопротеина (АФП) каждые 6 месяцев для скрининга на гепатоцеллюлярную карциному. В связи с низкой ожидаемой выживаемостью у пациентов с циррозом класса C по шкале Чайлда-Пью, которые не состоят в листе ожидания трансплантации, AASLD также предлагает не проводить динамическое наблюдение у этих пациентов (4).
Справочные материалы по диагностике
1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517
2. Maheshwari S, Gu CN, Caserta MP, et al. Imaging of Alcohol-Associated Liver Disease. AJR Am J Roentgenol. 2024;222(1):e2329917. doi:10.2214/AJR.23.29917
3. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306-333. doi:10.1002/hep.30866
4. Heimbach JK, Kulik LM, Finn RA, et al. AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 67(1):358-380, 2018. doi: 10.1002/hep.29086
Лечение алкогольной болезни печени
Абстиненция
Поддерживающая терапия
Кортикостероиды и энтеральное питание при тяжелом алкогольном гепатите
Иногда трансплантация печени
Ограничение употребления алкоголя
Абстиненция – основное условие лечения, это предупреждает прогрессирующее течение алкогольной болезни печени и удлиняет продолжительность жизни. Поскольку следование этому условию представляет проблему, необходимо относится к этому с пониманием. Поведенческие и психосоциальные вмешательства могут оказать помощь в мотивации к этому пациента; они включают реабилитационные программы и организацию групп поддержки (см. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя, и реабилитация: поддержка), краткие интервенции должны проводиться врачами общей практики, следование рекомендациям по лечению алкогольной зависимости может быть усилено мотивационными беседами (повышение мотивации к лечению).
Лекарственные препараты, если они используются, должны дополнять другие вмешательства. Антагонисты опиоидов (налтрексон или налмефен) и препараты, модулирующие рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (баклофен или акампросат) оказывают краткосрочный эффект, уменьшая влечение к алкоголю и симптомы отмены. Дисульфирам ингибирует альдегиддегидрогеназу, что приводит к аккумуляции ацетальдегида, таким образом, употребление алкоголя в течение 12 часов после приема дисульфирама вызывает чувство жара и другие неприятные эффекты. Однако доказательства для дисульфирама не так сильны, как для других лекарств (1, 2).
Поддерживающая терапия
Принципы ведения пациентов акцентируют внимание на поддерживающей терапии. Полноценная диета и витамины (особенно витамины группы В) важны в течение первых дней абстиненции. Отмена алкоголя требует использования бензодиазепинов (например, диазепама). У пациентов с алкогольной болезнью печени в прогрессирующей стадии избыточная седация может усилить портосистемную энцефалопатию и, следовательно, ее необходимо избегать.
Тяжелый острый алкогольный гепатит обычно требует госпитализации, часто – в палату интенсивной терапии и реанимации, что облегчает задачу энтерального питания (которое может помочь в решении проблемы недостаточности питания) и дает возможность отслеживать специфические осложнения (например, инфекцию, кровотечение из расширенных вследствие варикоза вен пищевода, специфическую недостаточность питания, энцефалопатию Вернике [Wernicke encephalopathy], психоз Корсакова [Korsakoff psychosis], электролитные нарушения, портальную гипертензию, асцит, портосистемную энцефалопатию).
Специфическое лечение
Кортикостероиды (например, преднизолон 40 мг/день перорально в течение 4 недель с последующим уменьшением дозы) улучшают исход лечения у пациентов с тяжелым острым алкогольным гепатитом (дискриминантная функция Маддрея ≥ 32 или модель терминальной стадии заболевания [MELD] > 20) без инфекционных осложнений, кровотечений в желудочно-кишечном тракте, почечной недостаточности или панкреатита (2-4). В большом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании прием преднизолона имел тенденцию к снижению 28-дневной смертности, но не достиг статистической значимости (5). В результате этого кортикостероиды могут быть отменены до завершения 4-недельного курса, если на них нет ответа, что определяется на 7-й день по шкале Лилля (6, 7). N-ацетилцистеин может использоваться как дополнение к кортикостероидам (8).
Кроме кортикостероидов и энтерального пи-тания, четко установлены несколько других специфических методов лечения. Антиоксиданты (например, S-аденозил-L-метионин, фосфатидилхолин, метадоксин) показывают обещающий эффект относительно уменьшения повреждения печени на ранней стадии цирроза, но это требует дальнейших исследований. Применение препаратов, направленных на цитокины, в особенности, фактор некроза опухоли (ФНО)-алфа, с целью уменьшения воспаления, в исследованиях с включением небольшого количества пациентов обеспечило противоречивые результаты (9). Несмотря на неоднозначные ранние результаты, пентоксифиллин, ингибитор фосфодиэстеразы, который подавляет синтез TNF-альфа, не показал улучшения результатов у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом (5). Когда используются биологические агенты, ингибирующие ФНО-альфа, (например, инфлисимаб, этанерцепт), возрастает риск развития инфекции, который превышает пользу. Препараты, назначаемые для уменьшения фиброза (например, колхицин, пеницилламин), и лекарства, направленные на нормализацию гиперметаболического состояния алкогольной печени (например, пропилтиоурацил), не обладают доказанным эффектом. Антиоксидантные средства, такие как силимарин (молочный чертополох) и витамины А и Е, неэффективны.
Вопрос о трансплантации печени при алкоголь-ассоциированном циррозе следует рассматривать для всех пациентов с декомпенсированным заболеванием печени (асцит, спонтанный бактериальный перитонит, варикозное кровотечение, печеночная энцефалопатия), несмотря на абстиненцию. После трансплантации показатели 5-летней выживаемости сопоставимы с показателями тех пациентов, чье заболевание печени не связано с алкоголем. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Американский колледж гастроэнтерологии признают ограничения исторического правила, требующего 6 месяцев воздержания от алкоголя, вместо этого поощряя оценку кандидатов сосредоточиться на прогнозировании вероятности абстиненции до и после трансплантации независимо от продолжительности трезвости (4, 10). Клиницисты должны консультировать пациентов о программах лечения злоупотребления алкоголем.
Во время пандемии COVID-19 количество зарегистрированных пациентов в листе ожидания трансплантации увеличилось более чем на 50% по сравнению с составленными до COVID прогнозами, возможно, из-за увеличения частоты расстройства, связанного с употреблением алкоголя, а также изменений в стратификации риска в центре трансплантации (11, 12).
Справочные материалы по лечению
1. Perry C, Liberto J, Milliken C, et al. The Management of Substance Use Disorders: Synopsis of the 2021 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2022;175(5):720-731. doi:10.7326/M21-4011
2. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306-333. doi:10.1002/hep.30866
3. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, et al. Systematic review: Glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis—A Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther. 27(12):1167-1178, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03685.x
4. Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, et al. ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2024 Jan 1;119(1):30-54. doi: 10.14309/ajg.0000000000002572. Epub 2023 Sep 1. PMID: 38174913; PMCID: PMC11040545.
5. Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 372:1619-1628, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1412278
6. Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, et al. Application of prognostic scores in the STOPAH trial: Discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. J Hepatol. 68(3):511-518, 2018. doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.017
7. Bataller R, Arab JP, Shah VH. Alcohol-Associated Hepatitis. N Engl J Med. 2022;387(26):2436-2448. doi:10.1056/NEJMra2207599
8. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA, et al. Glucocorticoids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2011;365(19):1781-1789. doi:10.1056/NEJMoa1101214
9. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy S, et al. A double-blind randomized controlled trial of infliximab associated with prednisolone in acute alcoholic hepatitis. Hepatology. 2004;39(5):1390-1397. doi:10.1002/hep.20206
10. Martin P, DiMartini A, Feng S, et al. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatology. 2014;59(3):1144-1165. doi:10.1002/hep.26972
11. Anderson MS, Valbuena VSM, Brown CS, et al. Association of COVID-19 With New Waiting List Registrations and Liver Transplantation for Alcoholic Hepatitis in the United States. JAMA Netw Open. 4(10):e2131132, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.31132
12. Bittermann T, Mahmud N, Abt P. Trends in Liver Transplantation for Acute Alcohol-Associated Hepatitis During the COVID-19 Pandemic in the US. JAMA Netw Open. 4(7):e2118713, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.18713
Прогноз при алкогольной болезни печени
Прогноз определяется степенью фиброза печени и воспаления. Стеатоз печени и алкогольный гепатит без фиброза обратимы при отказе от приема алкоголя. Фиброз и цирроз обычно необратимы.
Определенные находки при биопсии (например, нейтрофилы, перивенулярный фиброз) указывают на худший прогноз. Предлагаемые количественные индексы для прогнозирования тяжести заболевания и смертности включают в первую очередь лабораторные признаки печеночной недостаточности, такие как протромбиновое время, уровни креатинина (при гепаторенальном синдроме) и билирубина. Может использоваться дискриминантная функция Маддрея; она рассчитывается по следующей формуле:
Для этой формулы уровень билирубина измеряется в мг/дл (конвертированных от измерения в мкмоль/л путем деления на 17). Значение ≥ 32 связано с высоким уровнем краткосрочной смертности. Другие индексы включают шкалу модели конечной стадии заболевания печени (МКСЗП), шкалу Глазго для оценки алкогольного гепатита и шкалу Лилля. Для пациентов ≥ 12 лет индекс МКСЗП рассчитывается по следующей формуле:
Как только развиваются цирроз печени и его осложнения (например, асцит, кровотечения), общая 5-летняя выживаемость для всех пациентов с алкогольным циррозом составляет приблизительно 50%, хотя выживаемость лучше для тех, у кого энцефалопатия не развивается. Длительное воздержание (> 1,5 лет) может улучшить выживаемость (1-3).
Сопутствующее накопление железа или хронический гепатит С повышают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Справочные материалы по прогнозам
1. Sahlman P, Nissinen M, Pukkala E, et al. Incidence, survival and cause-specific mortality in alcoholic liver disease: a population-based cohort study. Scand J Gastroenterol. 2016;51(8):961-966. doi:10.3109/00365521.2016.1157889
2. Nilsson E, Anderson H, Sargenti K, et al. Incidence, clinical presentation and mortality of liver cirrhosis in Southern Sweden: a 10-year population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(12):1330-1339. doi:10.1111/apt.13635
3. Xie YD, Feng B, Gao Y, et al. Effect of abstinence from alcohol on survival of patients with alcoholic cirrhosis: A systematic review and meta-analysis. Hepatol Res. 2014;44(4):436-449. doi:10.1111/hepr.12131
Основные положения
Риск заболевания печени, связанного с употреблением алкоголя, заметно возрастает у мужчин при их потреблении > 60 г алкоголя/день (более 4 напитков в день или 14 напитков в неделю); у женщин риск значительно увеличивается при употреблении примерно половины (или меньше) этой нормы.
Для скрининга пациентов используют опросники AUDIT или CAGE, а если есть сомнения в потреблении алкоголя пациентом, рассматривают возможность использования биомаркеров алкоголя.
Чтобы оценить прогноз, используйте специальные формулы (например, дискриминантную функцию Мэддрея, модель конечной стадии заболевания печени [MELD]).
Придайте особое значение необходимости воздержания от алкоголя, обеспечьте поддерживающую терапию, госпитализируйте и рассмотрите возможность назначения кортикостероидов пациентам с тяжелой формой острого алкогольного гепатита.
Пациентам с декомпенсированным заболеванием печени (асцит, спонтанный бактериальный перитонит, варикозное кровотечение, печеночная энцефалопатия) следует рассмотреть вопрос о трансплантации печени, несмотря на воздержание.
