A medicina e saúde integrativas (MSI) e a medicina complementar e alternativa (MCA) são abordagens e tratamentos curativos que historicamente não foram incorporados pela medicina convencional ocidental.
Muitas vezes considera-se a MCA a medicina que não se baseia nos princípios da medicina ocidental dominante. No entanto, essa caracterização não é estritamente precisa.
Uma diferença fundamental entre a MCA e a medicina convencional é a força da evidências que corroboram suas melhores práticas. A medicina convencional, quando possível, fundamenta suas práticas apenas nas evidências científicas mais conclusivas. Em comparação, a MCA fundamenta-se em práticas moldadas em evidências empíricas — práticas baseadas nas melhores evidências disponíveis, mesmo quando essas evidências não atendem os mais altos e mais rígidos critérios de eficácia e segurança. No entanto, algumas práticas da MCA, como o uso de alguns suplementos alimentares, foram validadas por critérios científicos tradicionais.
O objetivo da MSI é combinar a MCA com a medicina convencional quando apropriado. Algumas técnicas da MCA são atulamente oferecidas nos hospitais e, algumas vezes, reembolsadas pelos planos de saúde. Algumas faculdades de medicina tradicionais, como as 74 instituições médicas norte-americanasdo Academic Consortium for Integrative Medicine and Health, oferecem formação em tratamentos da medicina integrativa.
De acordo com os dados mais recentes da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), até 38% dos adultos e 12% das crianças já utilizaram a MCA em algum momento, dependendo da definição da MCA. Uma pesquisa do National Health Interview (2012) indica que as terapias MCA mais comumente utilizadas incluem
Terapia mente-corpo (12,5%)
Manipulação por quiropraxia ou osteopatia (9,1%)
Massagem (8,8%)
Terapia com movimentos (6,6%)
O uso de outras terapias e abordagens MCA permanece variável e às vezes difícil de quantificar: por exemplo, aproximadamente 2,2% para a homeopatia, 1,6% para a acupuntura e 0,7% para a naturopatia. Nos Estados Unidos, mais de 50% dos adultos utilizaram pelo menos um suplemento dietético nos últimos 30 dias e esse uso aumentou nos últimos 20 anos (1).
Os pacientes nem sempre fornecem informações voluntárias sobre o uso dessas terapias aos profissionais de saúde. Portanto, é muito importante que os profissionais de saúde perguntem especificamente aos seus pacientes sobre o uso dessas terapias (incluindo fitoterápicos e suplementos nutricionais) de uma forma aberta e sem julgamentos. Entender como os pacientes utilizam a MCA pode:
Fortalecer a relação e construir confiança
Oferecer uma oportunidade de conversar sobre as evidências da MCA, sua plausibilidade e seus riscos
Às vezes, ajudam os médicos e outros profissionais de saúde (incluindo farmacêuticos) a identificar e evitar interações potencialmente prejudiciais entre medicamentos e terapias MCA ou suplementos nutricionais
Monitorar a evolução do paciente
Ajudar os pacientes a determinar se devem procurar profissionais específicos especializados ou diplomados em MCA
Aprender com as experiências dos pacientes que utilizam MCA
Eficácia de terapias alternativas
Criou-se, em 1992, o Office of Alternative Medicine dentro do National Institutes of Health (NIH), a fim de pesquisar a eficácia e a segurança das terapias alternativas. Em 1998, essa repartição deu origem ao National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) e, em 2015, ele se tornou o National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH). Outros setores do NIH (p. ex., National Cancer Institute) também subsidiam algumas pesquisas em MCA. O NCCIH mantém uma lista dos resultados de pesquisas nessa área.
Há 3 tipos de sustentação para tratamentos com MCA:
Eficácia dos resultados clínicos como mostrada em ensaios clínicos controlados (considerada a evidência mais forte de uso clínico)
Evidência de mecanismo de ação fisiológico estabelecido (p. ex., modificação da atividade do ácido gama-aminobutírico no cérebro pela valeriana), embora evidências de um mecanismo de ação fisiológico validado não necessariamente indique eficácia em desfechos clínicos
Uso ao longo de períodos de tempo que variam de décadas a séculos (considerado como evidências de qualidade inferior)
Informações substanciais sobre MCA estão disponíveis em publicações com revisão por pares, revisões baseadas em evidências e documentos de consensos de painéis de especialistas e livros texto oficiais, muitas destas publicações foram feitas em outras línguas diferentes do inglês (p. ex., alemão, chinês). Muitos tratamentos da MCA foram estudados e considerados eficazes e/ou comparáveis ao tratamento convencional, mas outros foram considerados ineficazes ou sujeitos a resultados contraditórios e heterogêneos. Algumas terapias MCA, em sua maioria, não foram testadas em estudos clínicos definitivos. Os fatores que limitam tal pesquisa incluem:
As modalidades holísticas, ou sistema integral (p. ex., padrão de alimentação saudável) englobam um grande número de variáveis, muitas ou todas não controladas. Em comparação, a medicina baseada em evidências da ênfase a uma variável ou um pequeno número de variáveis, idealmente intervenções controladas (p. ex., medicamentos ou procedimentos).
Terapias MCA tendem a ser de baixo custo e reembolsadas de modo inadequado, limitando o incentivo financeiro para financiar pesquisas.
A regulamentação dos tratamentos e dos produtos MCA não exige comprovação de eficácia para doenças específicas.
A U.S. Food and Drug Administration (FDA), por força do Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) de 1994, permite a propaganda de suplementos dietéticos e uso de dispositivos de MCA, mas restringe significativamente as alegações de eficácia. Em geral, os fabricantes de suplementos alimentares podem declarar, sem ter de fornecer evidências de segurança ou eficácia para a FDA, benefícios sobre estrutura e funções corporais (p. ex., melhora da saúde cardiovascular), mas não podem declarar benefícios para tratamento de doenças (p. ex., tratar hipertensão). Em 2022, a FDA atualizou o Draft Guidance for Industry na tentativa de melhorar a divulgação do histórico de uso seguro, estudos de segurança e rotulagem de suplementos dietéticos.
Pesquisas
O desenho de estudos de tratamento por CAM apresenta desafios além dos enfrentados por pesquisadores de tratamentos convencionais:
Os tratamentos podem não ser padronizados. Por exemplo, há diferentes sistemas de acupuntura, e o conteúdo e as atividades biológicas dos extratos feitos da mesma espécie de planta variam muito.
Os diagnósticos podem não ser padronizados. O uso de várias terapias MCA (p. ex., fitoterapia, homeopatia e acupuntura) se fundamenta em características ou experiências singulares do paciente, em vez de na doença ou no distúrbio diagnosticado pela medicina convencional.
Os tratamentos da MCA podem dar ênfase à pessoa como um todo e, portanto, acolher pacientes que podem ser excluídos dos ensaios clínicos randomizados, controlados e baseados em evidências por terem comorbidades.
Duplo cego ou cego geralmente é impossível. Por exemplo, pacientes não podem ser cegos em relação à participação em meditação. Ospraticantes de Reiki não podem ser cegos em relação ao uso de cura pela energia.
Os resultados são difíceis de padronizar porque frequentemente são específicos para o indivíduo ou se concentram na saúde geral em vez de se basearem em objetivos e aferições uniformes (como pressão arterial média, concentração de hemoglobina glicosilada - HbA1C - e letalidade ou mortalidade).
Os placebos ou as intervenções de controle também podem ser difíceis de criar nos tratamentos complementares. Por exemplo, em uma massagem, o componente específico poderia ser o toque, a área específica do corpo que é massageada, a técnica de massagem que é utilizada ou o tempo gasto com o paciente.
Da perspectiva da pesquisa convencional, o uso de controle com placebo é importante. O efeito placebo é complexo, particularmente ao considerar a autocura no conceito do tratamento. Os sistemas MCA, porém, reconhecem e interpretam o efeito placebo como neurobiológico com implicações psicossomáticas, muitas vezes com impacto significativo sobre os sintomas e a experiência da doença (2).
Na prática, o objetivo das terapias MCA é melhorar a qualidade do ambiente de cura e da relação terapêutica e, assim, otimizar a capacidade de cura do paciente. Estudar os componentes eficazes de um tratamento MCA em comparação a um placebo inerte ou um controle em um ambiente de pesquisa continua sendo um desafio metodológico.
Apesar desses desafios, foram projetados e realizados muitos estudos de alta qualidade das terapias MCA (p. ex., acupuntura e homeopatia). Por exemplo, uma revisão sistemática avaliou muitos dos estudos que investigaram processos e dispositivos para tratamento de insônia (3). Utilizando placebos cuidadosamente elaborados, os pesquisadores podem isolar os efeitos de alguns tratamentos MCA na resposta clínica geral. Evidências que corroboram o uso da MCA compreendem alguns resultados que são mais eficazes do que placebo ou não são inferiores aos tratamentos convencionais. Entretanto, existem evidências de alta qualidade apoiando a eficácia e a segurança das intervenções que integram a MCA e tratamentos da medicina convencional a terapias MSI (p. ex., suplementos dietéticos somados a medicamentos que causam deficiência conhecida, por exemplo, deficiência de vitamina B12 com o uso a longo prazo da metformina).
Segurança das terapias alternativas
Embora a segurança da maioria das técnicas de Mnão tenha sido clinicamente estudada, vários destes tratamentos têm um bom registro de segurança. Várias terapias MCA (p. ex., plantas atóxicas, técnicas de corpo e mente como meditação, ioga e práticas corporais como massagens) têm sido utilizadas há milhares de anos com escassas evidências de danos, e muitas parecem ter baixo potencial de efeitos nocivos. Entretanto, há algumas considerações de segurança, incluindo as seguintes:
O uso de uma abordagem alternativa para tratar uma doença potencialmente fatal que pode ser tratada com eficácia de forma convencional (p. ex., meningite ou câncer) talvez seja o maior risco da medicina alternativa, em vez do risco do nocividade direta dos tratamentos específicos
Os efeitos tóxicos de certas apresentações ou suplementos à base de vegetais (p. ex., hepatoxicidade por alcaloides de pirrolizidina, Atractylis gummifera, chaparral, sálvia amarga, celidônia, Jin Bu Huan, kava-kava, poejo, ou outros; nefrotoxicidade da Aristolochia, estimulação adrenérgica da efédra)
Contaminação (p. ex., contaminação por metais pesados em certas preparações de ervas chinesas e ayurvédicas, contaminação de outros produtos como um PC-SPES e algumas ervas chinesas, com outros fármacos)
Interações entre tratamentos MCA (p. ex., botânicos, micronutrientes e outros suplementos alimentares) e outros fármacos (p. ex., indução de enzimas do citocromo P-450 [CYP3A4] pela erva-de-são-joão, resultando em diminuição e atividade dos antirretrovirais, imunossupressores e outros fármacos), particularmente quando o fármaco tem um índice terapêutico estreito
Como ocorre em qualquer manipulação física do corpo (incluindo técnicas das principais correntes como fisioterapia), lesão (p. ex., lesão de nervo ou medula por manipulação da coluna em pacientes de risco, contusões em pacientes com distúrbios hemorrágicos)
Existem atualmente alertas disponíveis sobre suplementos dietéticos prejudiciais no site web da FDA (Safety Alerts and Advisories). Historicamente, a FDA não regulamentou rigidamente a produção de suplementos alimentares, e descobriu-se que alguns estavam diluídos ou contaminados. Por exemplo, um estudo de 2013 descobriu que 32% dos suplementos fitoterápicos (não apenas os suplementos MCA) não continham o principal princípio ativo no rótulo, 20% continham contaminantes (compostos fisiologicamente ativos além dos ingredientes desejados ou descritos no rótulo) e outros 21% continham elementos não listados no rótulo (4). Entretanto, regulamentações da FDA mais recentes agora exigem adequação às práticas de fabricação que melhorem a qualidade e segurança dos suplementos, e produtos de alta qualidade estão disponíveis por meio de certos fabricantes que estão de acordo com as boas práticas de produção da FDA.
Para ajudar a prevenir as lesões decorrentes de manipulações físicas, os pacientes devem procurar profissionais capacitados e com registro nos órgãos regulamentadores. As taxas de complicações são muito baixas quando a quiropraxia ou acupuntura são realizados por indivíduos com credenciais completas.
Referências
1. Gahche J, Bailey R, Burt V, et al: Dietary supplement use among U.S. adults has increased since NHANES III (1988-1994). NCHS Data Brief (61):1-8, 2011.
2. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, et al: Placebo effects: biological, clinical and ethical advances. Lancet 375(9715): 686–695, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61706-2
3. Zhang J, He Y, Huang X, Liu Y, Yu H: The effects of acupuncture versus sham/placebo acupuncture for insomnia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Complement Ther Clin Pract 41:101253, 2020. doi:10.1016/j.ctcp.2020.101253
4. Newmaster SG, Grguric M, Shanmughanandhan D, et al: DNA barcoding detects contamination and substitution in North American herbal products. BMC Med 11;11–222, 2013. doi:10.1186/1741-7015-11-222
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Academic Consortium for Integrative Medicine and Health: informações para instituições acadêmicas sobre o avanço dos princípios e práticas de saúde integrativa
