O transtorno pedofílico é caracterizado por fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais recorrentes e intensos que envolvem atividade sexual com crianças pré-púberes (geralmente 13 anos); com base em critérios clínicos, só é diagnosticada quando o paciente tem 16 anos e é 5 anos mais velha que a criança que é o alvo das fantasias ou comportamentos.
A pedofilia é um forma de parafilia que causa danos a outros e, portanto, é considerada um transtorno parafílico. Múltiplos estudos sugerem que há diferenças estruturais e funcionais no cérebro de pedófilos em comparação com os controles, tanto em áreas corticais como subcorticais (p. ex., sistema límbico, região frontostriatal) (1).
Abusos sexuais contra crianças constituem uma proporção significativa dos atos sexuais criminosos relatados. Para adolescentes mais velhos (isto é, 17 e 18 anos de idade), o interesse sexual ou envolvimento contínuo com uma criança de 12 ou 13 anos de idade pode não atender aos critérios clínicos para um transtorno, como os critérios do DSM estipulam que o agressor deve ter mais de 16 anos de idade e a diferença de idade com o indivíduo que se envolveu em atividade sexual deve ser de pelo menos 5 anos. Mas os critérios legais podem ser diferentes dos critérios psiquiátricos. Por exemplo, a atividade sexual entre uma pessoa com 19 anos e outra com 16 anos pode ser um crime e não um transtorno pedofílico, dependendo da jurisdição. As diretrizes diagnósticas para a idade podem não se aplicar a todas as culturas. Muitas culturas aceitam atividade sexual, casamento e filhos em idades mais jovens e aceitam diferenças de idade muito maiores entre os parceiros sexuais.
A maioria dos pedófilos é homem. A prevalência é desconhecida, mas estima-se que seja até 3% da população masculina adulta e substancialmente mais baixa em mulheres (2). A atração pode ser para crianças ou adolescentes de um ou mais de um gênero. Os pedófilos preferem crianças do sexo oposto, em vez de crianças do mesmo sexo, na proporção de 2:1 (3). Na maioria dos casos, o adulto é conhecido da criança e pode ser membro da família, padrasto ou madrasta, ou uma pessoa com autoridade (p. ex., professor, clero, treinador). Olhar para crianças despidas e acariciar seus genitais parece mais prevalente do que a relação sexual nos casos de pedofilia sem a prática do incesto real (4).
Pedófilos podem ser atraídos apenas por crianças (forma exclusiva) ou também por adultos (forma não exclusiva); alguns só são atraídos por crianças vinculadas a eles (incesto).
Os pedófilos predatórios, muitos dos quais têm transtorno de personalidade antissocial, podem utilizar a força e ameaçar machucar fisicamente as crianças ou seus animais de estimação se elas revelarem o abuso sexual. Quando tanto o transtorno de personalidade antissocial como a pedofilia estão simultaneamente presentes, foi demonstrado que os tratamentos têm valor limitado em comparação com aqueles com pedofilia isoladamente, com base nas medidas do aumento das taxas de abandono do tratamento e no aumento das taxas de reincidência para indivíduos com ambas as condições (4, 5).
O curso da pedofilia é crônico e aqueles que a perpetram frequentemente desenvolvem transtornos por abuso ou dependência de substâncias e depressão. Disfunção familiar generalizada, história pessoal de abuso sexual e conflito conjugal são comuns. Comorbidades incluem transtorno de deficit de atenção/hiperatividade, transtornos de ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático.
Referências gerais
1. Kirk-Provencher KT, Rebecca J Nelson-Aguiar RJ, Spillane NS: Neuroanatomical differences among sexual offenders: A targeted review with limitations and implications for future directions. Violence Gend 7(3):86-97, 2020. doi: 10.1089/vio.2019.0051
2. Seto MC, Kingston DA, Bourget D: Assessment of the paraphilias. Psychiatr Clin North Am 37(2):149-161 2014. doi: 10.1016/j.psc.2014.03.001
3. Freund K, Watson RJ: The proportions of heterosexual and homosexual pedophiles among sex offenders against children: An exploratory study. J Sex Marital Ther 18(1):34-43, 1992. doi: 10.1080/00926239208404356
4. Hall RC, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
5. Cohen LJ, Galynker II: Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract 8(5):276-289, 2002. DOI: 10.1097/00131746-200209000-00004
Diagnóstico do distúrbio pedofílico
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)
O uso extensivo de pornografia infantil é um marcador confiável da atração sexual por crianças e pode ser o único indicador do transtorno. Mas o uso de pornografia infantil por si só não atende os critérios para transtorno pedofílico, embora normalmente seja ilegal.
Se um paciente nega a atração sexual por crianças, mas as circunstâncias sugerem o contrário, certas ferramentas de diagnóstico podem ajudar a confirmar essa atração. As ferramentas incluem pletismografia peniana (homens), fotopletismografia vaginal (mulheres) e tempo de visualização dos materiais eróticos padronizados; mas a posse desse material, mesmo para fins de diagnóstico, pode ser ilegal em certas jurisdições.
Os critérios clínicos para o diagnóstico (com base no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto revisado [DSM-5-TR]) do transtorno pedofílico são (1):
Fantasias, impulsos ou comportamentos sexualmente excitantes intensos e recorrentes envolvendo uma criança pré-púbere ou crianças (geralmente ≤ 13 anos) presentes por ≥ 6 meses.
A pessoa agiu sobre os impulsos, sofre ou sente-se significativamente prejudicada pelos impulsos e fantasias. A experiência de angústia em relação a esses impulsos ou comportamentos não é um requisito para o diagnóstico, porque muitos com essa condição negam qualquer sofrimento ou prejuízo.
A pessoa tem ≥ 16 anos e é ≥ 5 anos mais velha que a criança que é o alvo das fantasias ou dos comportamentos (mas excluindo um adolescente mais velho que está em um relacionamento contínuo com alguém com 12 ou 13 anos de idade).
O médico deve especificar se
O paciente tem uma atração exclusiva por crianças pré-púberes (tipo exclusivo) ou por crianças e adultos (tipo não exclusivo).
O paciente é sexualmente atraído por homens, mulheres ou ambos.
Os comportamentos/impulsos/fantasias limitam-se ao incesto.
A identificação de um paciente com potencial pedófilo às vezes representa uma crise ética para os médicos. Entretanto, médicos têm a responsabilidade de proteger as crianças na comunidade. Os médicos devem conhecer as exigências de relato dos seus estados. Se os médicos têm suspeitas razoáveis de abuso sexual ou físico infantil, a lei exige que isso seja comunicado para as autoridades. Os requisitos dessas denúncias variam em cada estado (ver Child Welfare Information Gateway).
Referência sobre diagnóstico
1. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição,Texto Revisado (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.
Tratamento do distúrbio pedofílico
Psicoterapia individual e/ou em grupo
Tratamento dos transtornos comorbidos
Tratamento medicamentoso [p. ex., antiandrógenos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs)]
Terapia de longa duração individual ou em grupo, particularmente terapia cognitivo-comportamental, é quase sempre necessária e pode ser especialmente útil quando fizer parte de tratamento multimodal que inclua treinamento de habilidades sociais, tratamento de comorbidades com distúrbios físicos e psiquiátricos e tratamento medicamentoso.
O tratamento da pedofilia é menos eficaz quando imposto judicialmente, embora muitos abusadores sexuais condenados se beneficiem dos tratamentos, como psicoterapia em grupo mais antiandrógenos. Algumas clínicas que trataram pacientes autorreferidos e encaminhados pela justiça acumularam estudos de acompanhamento a longo prazo utilizando monitoramento falométrico. Eles relataram melhorias substanciais com um tratamento de longo prazo e baixas taxas de reincidência (1).
Alguns pedófilos que se comprometem com o tratamento e o monitoramento podem evitar a atividade pedófila e podem ser reintegrados à sociedade. Esses resultados são mais prováveis quando nenhum outro transtorno psiquiátrico, especialmente transtornos de personalidade, está presente.
Medicamentos
Nos Estados Unidos, o tratamento de escolha para pedofilia é
Acetato de medroxiprogesterona de depósito
Bloqueando a produção pituitária do hormônio luteinizante (LH) e hormônio foliculoestimulante (FSH), a medroxiprogesterona reduz a produção de testosterona e, portanto, reduz a libido.
Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) (p. ex., leuprolida, goserelina), que reduz a produção de pituitária de LH e FSH e, assim, reduz a produção de testosterona, também são uma opção e requer injeções IM menos frequentes (em intervalos de 1 a 6 meses) do que medroxiprogesterona (2). Mas geralmente o custo é consideravelmente mais alto.
Acetato de ciproterona, que bloqueia os receptores de testosterona, é utilizado na Europa. Níveis séricos de testosterona devem ser monitorados e mantidos no intervalo normal feminino (< 62 ng/dL [2,15 nmol/L]) em pacientes do sexo masculino. O tratamento é geralmente de longa duração, pois fantasias desviantes costumam recorrer semanas a meses após a descontinuação do tratamento. Testes hepáticos devem ser feitos, e pressão arterial, densidade mineral e hemograma completo devem ser monitorados conforme necessário.
A eficácia de antiandrógenos em mulheres pedófilas é menos bem estabelecida.
Além de antiandrógenos, dados limitados sugerem que ISRSs podem ser úteis (2).
Os medicamentos são mais eficazes quando utilizados como parte de um programa de tratamento multimodal que envolve terapia cognitivo-comportamental.
Referências sobre o tratamento
1. Federoff JP: Pedophilia: Interventions that work. Psychiatric Times 33(7): 2016.
2. Hall RCW, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
