Muitas pessoas experimentam uma falha na integração automática normal de memórias, percepções, identidade e consciência. Por exemplo, uma pessoa pode dirigir para algum lugar e perceber que não se lembra de muitos aspectos do percurso em razão de preocupações com questões pessoais, estar ouvindo música ou um podcast, ou conversando com um passageiro. Tipicamente, essa falha, chamada dissociação não patológica, não atrapalha as atividades cotidianas.
Em comparação, pessoas com transtorno dissociativo podem se esquecer completamente de uma série de comportamentos normais que duraram minutos, horas, dias ou semanas e podem sentir falta de um período de tempo em suas experiências. Nos transtornos dissociativos, a integração normal da consciência, memória, percepções, identidade, emoção, representação corporal, controle motor e comportamento é rompida, e a continuidade do self é perdida.
Pessoas com transtorno dissociativo podem experimentar o seguinte:
Intrusões na consciência por perda da continuidade da experiência, incluindo sentimentos de desprendimento do self (despersonalização) e/ou do ambiente (desrealização) e fragmentação da identidade
Perda de memória em relação a informações pessoais importantes (amnésia dissociativa)
Pesquisas cerebrais em animais e seres humanos começaram a identificar estruturas e funções cerebrais específicas subjacentes à dissociação. Em particular, durante a dissociação, a atividade rítmica ocorre em uma região posteromedial profunda, incluindo o córtex cingulado posterior, que é desconectado das regiões corticais superiores responsáveis pelo pensamento e pelo planejamento (1). Da mesma forma, durante a hipnose há uma desconexão relativa dessas regiões de controle superior de uma porção da parte posterior do cérebro (córtex cingulado posterior) que está envolvido na autorreflexão (2). Além disso, a dissociação relacionada ao trauma parece envolver maior ativação do córtex pré-frontal ventromedial e diminuição da conectividade com o cerebelo e o córtex orbitofrontal (3).
Distinção entre transtornos dissociativos e transtornos relacionados a traumas e estressores
Os transtornos dissociativos frequentemente se desenvolvem após estresse psicológico avassalador ou trauma (1), gerado por eventos traumáticos ou por conflito interno intolerável. Transtornos dissociativos, portanto, estão associados a transtornos relacionados a trauma e estressores, incluindo transtorno de estresse agudo e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), ambos os quais podem incluir sintomas dissociativos (p. ex., amnésia, flashbacks, embotamento afetivo, despersonalização/desrealização). Distinguir transtornos dissociativos, incluindo amnésia dissociativa e transtorno dissociativo de identidade, do TEPT pode ser um desafio clínico. A abordagem diagnóstica depende dos sintomas predominantes e o diagnóstico final pode ser:
Transtorno de estresse pós-traumático, com sintomas dissociativos
Transtorno de estresse agudo, com sintomas dissociativos
Amnésia dissociativa
Transtorno dissociativo de identidade
Transtorno de estresse pós-traumático complexo
Se toda a gama de sintomas do TEPT (intrusão, evitação, desmoralização e hiperexcitação) estiver presente, o diagnóstico apropriado é geralmente TEPT. Existe um subtipo dissociativo de transtorno de estresse pós-traumático para classificar pacientes que atendem todos os critérios diagnósticos para transtorno de estresse pós-traumático, mas também apresentam despersonalização, desrealização ou ambos em resposta ao estressor (4). Da mesma forma, os sintomas dissociativos são incluídos nos critérios diagnósticos para transtorno de estresse agudo. Contudo, se os sintomas primários são dissociativos, não surgem após um trauma específico ou traumas, e os sintomas padrão do TEPT não são aparentes, então um diagnóstico de transtorno dissociativo é mais apropriado. O transtorno dissociativo de identidade geralmente surge na sequência de uma série de experiências abusivas na infância.
Os flashbacks frequentemente envolvem não apenas reviver experiências traumáticas anteriores acompanhadas de afeto intenso, mas também podem incluir amnésia temporária para eventos subsequentes. Por exemplo, durante um flashback traumático relacionado ao combate, um soldado pode sentir a mesma incerteza quanto à sua sobrevivência que havia sentido durante o trauma original, apresentando assim amnésia dissociativa do fato de ter sobrevivido ao evento original. Por outro lado, se a sintomatologia predominante em uma pessoa com sintomas dissociativos envolver fragmentação da identidade e amnésia de elementos da experiência quando um ou outro componente da identidade predomina, o diagnóstico apropriado é transtorno dissociativo de identidade (TDI), em vez de amnésia dissociativa.
Outra possibilidade diagnóstica é o TEPT complexo, descrito na CID-11, mas não incluído no DSM-5-TR, caracterizado não apenas pelos sintomas principais do TEPT, mas também por distúrbios da auto-organização, desregulação afetiva (mudanças de humor intensas e imprevisíveis, dificuldade em controlar emoções) e autoconceito negativo (sensação de inutilidade, desesperança ou culpa), além de relacionamentos comprometidos (dificuldade em manter vínculos saudáveis e sensação de distanciamento ou alienação em relação aos outros) (5–7).
Referências
1. Vesuna S, Kauvar IV, Richman E, et al. Deep posteromedial cortical rhythm in dissociation. Nature. 2020;586(7827):87-94. doi:10.1038/s41586-020-2731-9
2. Jiang H, White MP, Greicius MD, Waelde LC, Spiegel D. Brain Activity and Functional Connectivity Associated with Hypnosis. Cereb Cortex. 2017;27(8):4083-4093. doi:10.1093/cercor/bhw220
3. Lebois LAM, Harnett NG, van Rooij SJH, et al. Persistent Dissociation and Its Neural Correlates in Predicting Outcomes After Trauma Exposure [correção publicada em Am J Psychiatry. 2022 Aug;179(8):585. doi: 10.1176/appi.ajp.21090911correction.]. Am J Psychiatry. 2022;179(9):661-672. doi:10.1176/appi.ajp.21090911
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 329-348.
5. Rie S, Kruijt S, Stojimirović E, van der Aa N, Boelen PA. Posttraumatic Stress Disorder and Dissociation in a Clinical Sample of Refugees in the Netherlands: Evidence for a Dissociative Subtype. J Trauma Dissociation. 2025;26(2):261-279. doi:10.1080/15299732.2024.2448429
6. Hamer R, Bestel N, Mackelprang JL. Dissociative Symptoms in Complex Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review. J Trauma Dissociation. 2024;25(2):232-247. doi:10.1080/15299732.2023.2293785
7. Hyland P, Hamer R, Fox R, et al. Is Dissociation a Fundamental Component of ICD-11 Complex Posttraumatic Stress Disorder?. J Trauma Dissociation. 2024;25(1):45-61. doi:10.1080/15299732.2023.2231928
