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Perda ponderal involuntária

Por

Michael R. Wasserman

, MD, Los Angeles Jewish Home

Última modificação do conteúdo out 2017
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Perda ponderal involuntária geralmente desenvolve-se em semanas ou meses. Pode ser sinal de um doença física ou mental importante e está associada a maior risco de mortalidade. A doença subjacente pode ser evidente (p. ex., diarreia crônica decorrente de síndrome de má absorção) ou oculta (p. ex., câncer não diagnosticado). Esta discussão se concentra nos pacientes que apresentam queixa de perda ponderal, não naqueles que perdem peso como consequência mais ou menos esperada de alguma doença crônica conhecida (p. ex., câncer metastático, DPOC terminal).

Em geral, considera-se que a perda ponderal tem importância clínica se exceder 5% do peso corporal ou 5 kg durante 6 meses. No entanto, essa definição tradicional não diferencia entre a perda de massa corporal magra e de gordura, o que pode levar a resultados diferentes. Além disso, a anasarca (p. ex., na insuficiência cardíaca ou na doença renal crônica) pode mascarar uma perda de massa corporal magra de importância clínica.

Além da perda ponderal, os pacientes podem ter outros sintomas, como anorexia, febre ou sudorese noturna decorrente da doença subjacente. Dependendo da etiologia e sua gravidade, também pode haver sinais e sintomas de deficiência nutricional ( Deficiência, dependência e toxicidade das vitaminas).

A incidência geral de perda ponderal involuntária significativa é de cerca de 5% ao ano nos EUA. No entanto, a incidência aumenta com a idade, muitas vezes alcançando 50% dos pacientes em casas de repouso.

Fisiopatologia

A perda ponderal ocorre quando há maior gasto do que obtenção de calorias (por ingestão e absorção). As doenças que aumentam o gasto metabólico ou diminuem a absorção tendem a aumentar o apetite. Mais comumente, a ingestão calórica inadequada é o mecanismo da perda ponderal e esses pacientes tendem a ter diminuição do apetite. Algumas vezes há vários mecanismos envolvidos. Por exemplo, o câncer tende a diminuir o apetite, mas também aumenta o gasto calórico basal por meio de mecanismos mediados por citocinas.

Etiologia

Muitas doenças causam perda ponderal involuntária, incluindo quase todas as doenças crônicas suficientemente graves. No entanto, muitas destas doenças são clinicamente evidentes e, tipicamente, são diagnosticadas no momento em que ocorre a perda ponderal. É provável que outras doenças se manifestem como perda ponderal involuntária ( Algumas causas de apresentação inicial de perda ponderal involuntária).

Com aumento do apetite, as causas ocultas mais comuns de perd ponderal involuntária são

Com diminuição do apetite, as causas ocultas mais comuns da perda ponderal involuntária são

Tabela
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Algumas causas de apresentação inicial de perda ponderal involuntária

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Distúrbios endócrinos

Aumento do apetite

Intolerância ao calor, sudorese, tremor, ansiedade, taquicardia, diarreia

Testes de função da tireoide

Diabetes melito tipo 1 (de início recente ou descompensado)

Aumento do apetite

Polidipsia, poliúria

Medição da glicose plasmática

Insuficiência adrenal primária crônica

Dor abdominal, fadiga, hiperpigmentação, vertigem ortostática

Eletrólitos, cortisol e ACTH séricos

Fármacos

História de consumo excessivo

Telangiectasia, contraturas de Dupuytren, atrofia testicular, neuropatia periférica

Algumas vezes, ascite e asterixis

Avaliação clínica

Algumas vezes, testes da função hepática e/ou biópsia do fígado.

  • Potencial de abuso

  • Fitoterápicos e medicamentos de venda livre

  • Prescrição

História de uso

Avaliação clínica

Quando possível, testar suspender a substância

Transtornos mentais

Medo inapropriado de ganho ponderal em uma mulher jovem ou adolescente caquética com amenorreia

Avaliação clínica

Tristeza, fadiga, perda da libido e/ou anedonia, distúrbios do sono, retardo psicomotor

Avaliação clínica

Doenças renais*

Anorexia, náuseas, vômitos, estomatites, disgeusia, noctúria, fadiga, prurido, diminuição da acuidade mental, contrações musculares e cãibras, neuropatia periférica e convulsões.

Dosagem de ureia e creatinina séricas

Edema, hipertensão, proteinúria, fadiga, urina espumosa

Dosagem de proteínas na urina de 24 h

Alternativamente, proporção entre a proteína sérica e urinária

Infecções

Infecções fúngicas (geralmente infecções fúngicas primárias)

Febre, sudorese noturna, fadiga, tosse, dispneia

Muitas vezes, risco de exposição geográfica

Algumas vezes, outras manifestações específicas a determinado órgão

Normalmente, cultura e exame direto

Às vezes, testes sorológicos

Às vezes, biópsia

Febre, dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, diarreia, eosinofilia

Em geral, residir ou viajar para países em desenvolvimento

Exames específicos de determinadas doenças (p. ex., exame microscópico de fezes, cultura, sorologia)

Febre, dispneia, tosse, linfadenopatia, diarreia, candidíase

Testes para anticorpo e antígeno

Febre, sudorese noturna, artralgia, dispneia, fadiga, manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler, hemorragia em estilhaço, embolia retiniana, acidente vascular encefálico

Muitas vezes em pacientes com doença cardíaca valvular ou uso de drogas IV

Hemoculturas

Ecocardiografia

TB

Febre, sudorese noturna, tosse, hemoptise

Algumas vezes, fatores de risco (p. ex., exposição, más condições de vida)

BAAR e cultura de escarro

Outros distúrbios sistêmicos

Geralmente sudorese noturna, fadiga, febre

Às vezes, dor óssea durante a noite ou outros sintomas de um órgão específico

Avaliação do órgão específico

Cefaleia, dor muscular, claudicação mandíbular, febre e/ou alterações visuais em adultos mais velhos

Velocidade de hemossedimentação e, se elevada, biópsia da artéria temporal

Tosse, dispneia, estertores

Febre, fadiga, linfadenopatia

Às vezes, sintomas de comprometimento de outros órgãos (p. ex., olhos, fígado, trato GI, ossos)

Radiografia de tórax

Algumas vezes, TC de tórax

Biópsia

Distúrbios dos dentes e do paladar

Disgeusia (perda do paladar)

Normalmente, fatores de risco (p. ex., disfunção de par craniano, uso de certos fármacos, envelhecimento)

Avaliação clínica

Má dentição

Dor de dente ou gengiva

Halitose, periodontite, dentes cariados e/ou ausentes

Avaliação clínica

*O anasarca pode mascarar a perda de massa corporal magra.

Tabela
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Fármacos e fitoterápicos que podem causar perdaponderal

Categoria

Exemplos

Prescrição de fármacos

Antirretrovirais, quimioterápicos antineoplásicos, digoxina, exenatida, levodopa, liraglutida, metformina, AINEs, ISRSs, topiramato, zonisamida

Abstinência de altas doses regulares de psicotrópicos

Fitoterápicos e fármacos de venda livre

Aloe vera, cafeína, cascara, quitosana, cromo, dente de leão, efedrina, 5-hidroxitriptofano, garcinia, guaraná, goma guar, glucomano, diuréticos fitoterápicos, ma huang, piruvato, erva-de-São-João, erva-mate

Drogas ilícitas

Álcool, anfetaminas, cocaína, opioides

Em algumas doenças que causam perda ponderal involuntária, outros sintomas tendem a ser mais proeminentes, de tal modo que a perda ponderal geralmente não é a principal queixa. Exemplos incluem:

  • Alguns distúrbios de má absorção: cirurgia do trato gastrointestinal e fibrose cística

  • Doenças inflamatórias crônicas: AR grave

  • Doenças gastrointestinais: acalasia, doença célica, doença de Crohn, pancreatite crônica, distúrbios obstrutivos do esôfago, colite isquêmica, enteropatia diabética, úlcera péptica, esclerodermia progressiva, colite ulcerativa (tardia)

  • Doenças cardiopulmonares crônicas: DPOC, insuficiência cardíaca (estágio III ou IV), doença pulmonar restritiva

  • Transtornos mentais (conhecidos e descompensados): ansiedade, transtorno bipolar, depressão, esquizofrenia

  • Doenças neurológicas: esclerose lateral amiotrófica, demência, esclerose múltipla, miastenia grave, doença de Parkinson, acidente vascular encefálico

  • Problemas sociais: pobreza, isolamento social

Na doença renal crônica e na insuficiência cardíaca, a anasarca pode mascarar a perda ponderal corporal magra.

Avaliação

O objetivo da avaliação é detectar as causas não evidentes. Como essas são inúmeras, a avaliação deve ser abrangente.

História

A história da doença atual inclui perguntas sobre a quantidade e o período da perda ponderal. A informação de perda ponderal pode ser imprecisa; assim, deve-se buscar evidências que a corroboram, como o registro do peso no prontuários médico em consultas anteriores, mudança do tamanho das roupas ou a confirmação de membros da família. Deve-se descrever o apetite, o consumo de alimentos, a deglutição e os padrões de movimento intestinal. Nas avaliações de retorno, os pacientes devem trazer um diário alimentar, porque as lembranças referentes à ingestão de alimentos costumam ser imprecisas. Observam-se os sinais e sintomas inespecíficos das causas potenciais, como fadiga, mal-estar, febre e sudorese noturna.

A revisão dos sistemas deve ser completa, observando os sintomas em todos os principais sistemas orgânicos.

A história patológica pregressa pode revelar alguma doença capaz de causar a perda ponderal. Também deve ser avaliado o uso de fármacos controlados, fármacos vendidos sem receita, fármacos recreativas e fitoterápicos. A história social pode revelar modificação das circunstâncias de vida passíveis de explicar o por quê da diminuição da ingestão de alimentos (p. ex., perda de um ente querido, perda da autonomia ou do emprego, perda da rotina de comer em família).

Exame físico

Verificam-se os sinais vitais para detectar febre, taquicardia, taquipneia e hipotensão. Avalia-se o peso e calcula-se o IMC ( Obesidade : Diagnóstico). A medida da prega cutânea do tríceps e da circunferência do segmento medial do braço pode ser usadas para estimar a massa corporal magra ( Visão geral da desnutrição : Exame físico). As estimativas do IMC e da massa corporal magra ajudam principalmente a detectar uma tendência nas consultas de retorno.

O exame físico deve ser completo, com exame cardiovascular, pulmonar, abdominal, de cabeça e pescoço, mamas, neurológico, retal (incluindo exame toque retal e teste de sangue oculto), genital, fígado, baço, linfonodos, articulações, pele, humor e afeto.

Sinais de alerta

  • Febre, sudorese noturna, linfadenopatia generalizada

  • Dor óssea

  • Dispneia, tosse, hemoptise

  • Medo inapropriado de ganho ponderal em uma adolescente ou jovem

  • Polidipsia e poliúria

  • Cefaleia, claudicação mandíbular e/ou alterações visuais em um adulto mais velho

  • Manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler, hemorragia ungueal, embolia retiniana

Interpretação dos achados

As interpretações de alguns achados estão listadas na Interpretação dos achados selecionados na perda ponderal involuntária. As alterações sugerem a causa da perda ponderal em cerca da metade dos pacientes ou mais, incluindo pacientes cujo diagnóstico final é de câncer.

Embora muitas doenças crônicas possam causar perda ponderal, o médico não deve partir do princípio que a doença existente seja a sua a causa. Embora a doença existente seja a causa provável nos pacientes cujo quadro seja mal controlado ou esteja se deteriorando, os pacientes estáveis que de repente começam a perder peso sem a piora desta doença podem estar apresentando uma nova doença (p. ex., pacientes com colite ulcerosa estável podem começar a perder peso porque estão com câncer de cólon).

Dicas e conselhos

  • Quando uma doença crônica for estável, não presumir que seja a causa de uma perda ponderal súbita.

Tabela
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Interpretação dos achados selecionados na perda ponderal involuntária

Achados

Algumas causas a considerar

Fadiga

Insuficiência suprarrenal, câncer, doença renal crônica, depressão, infecção, arterite de células gigantes, síndrome nefrótica, sarcoidose

Febre, sudorese noturna

Câncer, infecções, arterite de células gigantes

Linfadenopatia

Infecções, câncer, sarcoidose

Sangramento retal, dor abdominal

Câncer colorretal

Tosse, dispneia, hemoptise

Câncer de pulmão, tuberculose, sarcoidose, pneumonias fúngicas, HIV/aids

Hematúria

Câncer renal ou de próstata

Intolerância ao calor, tremor, ansiedade, sudorese

Hipertireoidismo

Polidipsia, poliúria

Diabetes

Dor óssea (p. ex., sem relação a atividades, proeminente à noite)

Câncer (p. ex., mieloma múltiplo, metástases ósseas de câncer de mama, próstata ou pulmão)

Cefaleias ou sintomas visuais e musculares em um adulto mais velho

Arterite de células gigantes

Artralgias

Endocardite (arterite de células gigantes)

Dor abdominal, fadiga, tontura ortostática

Insuficiência adrenal

Dor abdominal

Insuficiência adrenal, diabetes, infecções helmínticas

Ascite

Alcoolismo, síndrome nefrótica

Edema

Nefropatia crônica, síndrome nefrótica

Febre

Câncer, infecções, doenças inflamatórias

Distúrbios do sono, perda de libido, tristeza

Depressão

Exames

O rastreamento do tipo de câncer apropriado à idade (p. ex., colonoscopia, mamografia) é indicado se não tiver sido feito anteriormente. Outros exames são feitos para as doenças suspeitas de acordo com as alterações verificadas na anamnese e no exame físico. Não existem diretrizes amplamente aceitas sobre outros exames para pacientes sem essas alterações focais. Uma sugestão de conduta é fazer os seguintes exames:

  • Radiografia de tórax

  • Exame de urina

  • Hemograma completo com contagem diferencial

  • Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa

  • Teste para HIV

  • Bioquímica sérica (eletrólitos, cálcio e provas de função renal e hepática)

  • Concentração de TSH

As alterações encontradas nestes exames serão seguidos de outros exames, conforme indicação. Se todos os resultados dos exames forem normais e os exame físico também for normal, outros exames mais complexos (p. ex., TC, RM) não são recomendados. Este tipo de exame não é muito útil e pode ser enganoso e prejudicial ao revelar resultados não relacionados fortuitos. Deve-se instruir esses pacientes como assegurar uma ingestão calórica adequada e devem ser submetidos a uma avaliação de acompanhamento depois de cerca de 1 mês com medida do peso. Se os pacientes continuarem a perder peso, deve-se repetir toda a anamnese e o exame físico porque os pacientes podem compartilhar informações importantes não reveladas anteriormente, e novas alterações físicas sutis podem então ser detectadas. Se a perda ponderal continuar e todos os outros resultados permanecerem normais, deve-se considerar outros exames mais complexos (p. ex., TC, RM).

Tratamento

Trata-se o distúrbio subjacente. Se a doença subjacente provoca desnutrição e é difícil tratá-la, deve-se considerar suporte nutricional. Medidas comportamentais gerais úteis são incentivar os pacientes a comer, ajudando-os na alimentação, oferecendo lanches entre as refeições e antes de dormir, fornecendo alimentos favoritos ou de sabor forte e oferecendo apenas pequenas porções. Se as medidas comportamentais forem ineficazes e a perda ponderal for extrema, a alimentação por sonda enteral pode ser experimentada se o trato gastrointestinal do paciente estiver funcionando. As medidas de massa corporal magra devem ser seriadas. Não foi demonstrado que estimulantes do apetite prolonguem a vida.

Fundamentos geriátricos

Mudanças comuns relacionadas à idade podem contribuir para a perda ponderal, incluindo:

  • Diminuição da sensibilidade a certos mediadores estimulantes do apetite (p. ex., orexinas, grelina, neuropeptídeo Y) e aumento da sensibilidade a certos mediadores inibidores (p. ex., colecistocinina, serotonina, fator de liberação de corticotropina)

  • Diminuição da taxa de esvaziamento gástrico (saciedade prolongada)

  • Diminuição da sensibilidade do paladar e do olfato

  • Perda de massa muscular (sarcopenia)

Nos idosos, várias doenças crônicas costumam contribuir para a perda ponderal. O isolamento social tende a diminuir a ingestão de alimentos. Particularmente nos pacientes em casas de repouso, a depressão é um fator etiológico muito comum. É difícil separar a contribuição exata dos fatores específicos por causa das interações entre os fatores como depressão, perda funcional, fármacos, disfagia, demência e isolamento social.

Ao avaliar pacientes idosos com perda ponderal, uma lista de verificação dos potenciais fatores que contribuem que começam com a letra D costuma ser útil:

  • Dentição

  • Demência

  • Depressão

  • Diarreia

  • Doenças (p. ex., doenças renais, cardíacas ou pulmonares graves)

  • Fármacos

  • Disfunção

  • Disgeusia

  • Disfagia

Deve-se avaliar nos pacientes idosos que perderam peso a deficiência de vitamina D ( Deficiência e dependência de vitamina D) e B12 ( Deficiência de vitamina B 12).

Alimentação enteral é raramente benéfica para pacientes idosos, exceto para alguns pacientes nos quais esse tipo de alimentação pode ser uma ponte de curto prazo para o retorno à ingestão normal de alimentos.

Pontos-chave

  • Especialmente nos pacientes em clínicas de repouso, em geral, vários fatores contribuem para a perda ponderal.

  • Perda ponderal involuntária > 5% do peso corporal ou 5 kg deve ser investigada.

  • Os principais aspectos da avaliação são história e exame físico completos.

  • Exames de imagem complexos ou outros exames extensos geralmente não são recomendados, a menos que sugeridos pelos achados clínicos.

  • Enfatizar medidas comportamentais que incentivam a comer e tentar evitar a alimentação enteral, particularmente para os idosos.

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