Muitos pacientes desnutridos necessitam de suporte nutricional, o qual auxilia no aumento da massa corporal magra. Alimentação por via oral pode ser impossibilitada em alguns pacientes com anorexia, com dificuldades em se alimentar ou problemas de absorção. O suporte nutricional costuma ser necessário para os pacientes graves (1).
Medidas comportamentais que, às vezes, aumentam a ingestão dietética são:
Estimular o paciente a comer
Utilizar alimentos da estação
Fornecer preparações preferidas ou alimentos saborosos
Incentivar o paciente a comer porções pequenas
Agendar outros cuidados ou atividades em torno das refeições
Acompanhar a alimentação dos pacientes
Se as medições comportamentais forem ineficazes, indicam-se suportes nutricionais —nutrição oral, nutrição enteral ou nutrição parenteral —, exceto, algumas vezes, para pacientes terminais ou com demência grave.
Referência geral
1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.
Necessidades nutricionais
As necessidades nutricionais são calculadas de forma que a intervenção possa ser planejada. As necessidades nutricionais podem ser calculadas por fórmulas ou medidas por calorimetria indireta. A calorimetria indireta requer o uso de uma rede metabólica (sistema fechado de respiração que determina o gasto energético com base na produção de CO2), o qual requer especialista e nem sempre está disponível. Assim, estimam-se o gasto energético total (GET) e necessidades de proteínas.
Gasto energético
O gasto energético total é calculado com base no peso, na atividade e no grau de estresse metabólico (demanda metabólica); o GET varia de 30 a 35 kcal/kg/dia para pessoas sedentárias e sem estresse até 45 kcal/kg/dia para pessoas gravemente doentes. O GET corresponde ao somatório de
Gasto energético em repouso (GER, normalmente 70% do GET)
Energia dissipada pelo metabolismo dos alimentos (10% do GET)
Energia gasta durante a atividade física (20% do GET)
A desnutrição pode diminuir o GER em até 20%. Doenças que aumentam o estresse metabólico (p. ex., doença crítica, infecção, inflamação, trauma ou cirurgia) podem aumentar o GER, mas raramente em > 50%.
A equação de Mifflin-St. Jeor estima o GER com mais precisão e menos erros que a comumente utilizada equação de Harris-Benedict, que geralmente subestima em 20% o gasto energético em relação à medida por calorimetria indireta. A equação de Mifflin-St. Jeor é a seguinte:
Pode-se estimar o GET total acrescentando--se 10% (para indivíduos sedentários) a 40% (para indivíduos com doença crítica) ao GER.
Necessidades de proteínas
Para indivíduos saudáveis, as necessidades de proteínas são estimadas em 0,8 g de proteína/kg/dia. Entretanto, essas exigências podem ser maiores (ver tabela Necessidade proteica diária estimadas para adultos) para:
Pacientes com estresse metabólico
Pacientes com insuficiência renal em diálise
Pacientes > 70 anos
Avaliação da resposta ao suporte nutricional
Não há nenhum padrão ouro para avaliar a resposta ao suporte nutricional. Os médicos costumam utilizar indicadores de massa magra, como:
Índice de massa corporal (IMC)
Análise da composição corporal
A distribuição da gordura corporal (ver Visão geral da desnutrição: exame físico e Obesidade: análise da composição corporal)
Balanço nitrogenado, resposta aos antígenos da pele, medida da força muscular e calorimetria indireta também podem ser utilizados para avaliar a resposta ao suporte nutricional.
O balanço nitrogenado, que reflete o equilíbrio entre a necessidade e o fornecimento de proteínas, consiste na diferença entre a quantidade de nitrogênio ingerido e a quantidade perdida. Balanço positivo (isto é, ingestão maior que a perda) significa ingestão adequada. Medições precisas são impraticáveis, mas estimativas ajudam a avaliar a resposta ao suporte nutricional:
O consumo de nitrogênio é estimado a partir do consumo de proteínas: nitrogênio (g) = proteínas (g)/6,25.
As perdas de nitrogênio estimadas consistem na perda de nitrogênio urinário (estimado pela medida de nitrogênio ureico obtida precisamente da urina de 24 horas) mais perdas pelas fezes (estimadas em 1 g/dia) mais perdas insensíveis e outras perdas não mensuradas (estimadas em 3 g).
A resposta aos antígenos cutâneos, uma medida de hipersensibilidade tardia, frequentemente aumenta e atinge a normalidade em pacientes desnutridos que respondem ao suporte nutricional. Entretanto, outros fatores podem afetar a resposta aos antígenos cutâneos.
A força muscular reflete de modo indireto o aumento de massa magra corporal. Pode ser medida de forma quantitativa, por dinamômetro manual, ou eletrofisiológica, geralmente pela estimulação do nervo ulnar com um eletrodo.
As medidas de proteínas séricas, em particular as proteínas de vida curta, como pré-albumina [transtirretina], proteína ligadora do retinol e transferrina, às vezes se correlacionam com a melhora do estado nutricional, mas esses níveis correlacionam-se mais com condições inflamatórias.
Pontos-chave
Medidas comportamentais podem evitar a necessidade de suporte nutricional.
Prever as necessidades de energia do paciente com base no peso, sexo, nível de atividade e grau de estresse metabólico (p. ex., devido a doença crítica, trauma, queimaduras ou cirurgia recente).
A exigência normal de proteína é 0,8 mg/kg/dia, mas esse valor é ajustado se a idade é > 70 ou se o paciente tem insuficiência renal ou estresse metabólico.
Avaliar a resposta ao suporte nutricional por indicadores de massa corporal magra e/ou outros indicadores (p. ex., balanço de nitrogênio, resposta a testes cutâneos com antígeno, medição da força muscular, níveis séricos de proteínas de fase aguda).
