Os distúrbios da ansiedade são estados de medo, preocupação ou pavor, desproporcionais com a situação, e que enfraquecem as habilidades funcionais normais da criança. A ansiedade pode resultar de problemas físicos. O diagnóstico geralmente é baseado na história. O tratamento é feito com terapia de comportamento e medicamentos, geralmente antidepressivos (ISRSs).
Algum grau de ansiedade é um aspecto esperado do desenvolvimento:
A maioria das crianças pequenas sente medo ao se separarem dos pais, especialmente em ambientes não familiares.
Entre os 3 e 4 anos, é comum o medo do escuro, de monstros, de insetos e de aranhas.
A criança tímida reage às novas situações, primeiramente com medo ou afastando-se.
Nas crianças maiores, os medos mais comuns são de agressão ou de morte.
Crianças mais velhas e adolescentes frequentemente ficam ansiosos ao apresentar informações em público (p. ex., ao fazer uma apresentação oral sobre um livro na frente dos colegas de classe).
Tais dificuldades não devem ser encaradas como evidências de distúrbios. Entretanto, se essas manifestações de ansiedade se tornam exageradas ao ponto que prejudicam significativamente a função ou causam aflição grave e/ou evitação, transtorno de ansiedade dever ser considerado.
A idade de pico de início dos transtornos de ansiedade é aos 5,5 anos, com 38% dos casos começando aos 14 anos, 52% aos 18 anos e 73% aos 25 anos, com uma idade mediana de diagnóstico de 17 anos (1). Crianças com transtorno de ansiedade têm maior risco de depressão (2), ideação e tentativas suicidas (3), dependência de drogas e álcool (especialmente com transtorno do pânico, 4) e dificuldades acadêmicas (5) mais tarde na vida.
Transtornos de ansiedade que ocorrem em crianças e adolescentes incluem
Referências gerais
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Etiologia dos transtornos de ansiedade
A etiologia dos transtornos de ansiedade em crianças é multifatorial, decorrente de interações entre vários fatores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais. Estudos de hereditariedade indicam que fatores genéticos e ambientais desempenham um papel. Várias variantes genéticas estão provavelmente envolvidas, incluindo um polimorfismo de nucleotídeo único no gene do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e um marcador de microssatélite ligado ao gene do hormônio liberador de corticotropina (CRH) (1, 2).
Vários fatores de risco que influenciam a probabilidade de desenvolver transtornos de ansiedade na infância foram propostos, incluindo ansiedade parental, maus-tratos infantis, infecções e estresse. Notavelmente, os sintomas de ansiedade entre os jovens dobraram durante a pandemia de COVID-19, especialmente em meninas (3), e as consultas de saúde mental para ansiedade aumentaram 43% (4). Os resultados desse estudo foram controlados para sexo, idade e presença de sintomas de ansiedade pré-covid e mostraram que a falta de conexão com o próprio cuidador, a falta de higiene do sono e grandes quantidades de tempo de tela foram relatados como preditores significativos dos sintomas de ansiedade por covid-19 em crianças (5). Frequências mais altas de transtornos de ansiedade de novo início foram encontradas em crianças e adolescentes que, além dos estressores pandêmicos, também tiveram uma infecção por covid-19, em comparação com aqueles sem infecção por covid-19 (6). Tomados em conjunto, esses achados podem sugerir participação de infecções virais que afetam o sistema nervoso central.
Pais ansiosos tendem a ter filhos ansiosos; seu estilo parental pode agravar os sintomas das crianças além do que se observaria de outra forma. Mesmo crianças típicas têm dificuldades para permanecer calmas e tranquilas na presença de pais ansiosos, e crianças que são geneticamente predispostas à ansiedade têm ainda mais dificuldade. Maus-tratos em casa ou na escola e a falta de capacidade de controlar as próprias circunstâncias também podem contribuir; tanto os maus-tratos quanto a falta de controle percebido são mais prováveis de ocorrer em crianças e adolescentes do que em adultos.
Referências sobre etiologia
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA. Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron. 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Smoller JW, Yamaki LH, Fagerness JA, et al. The corticotropin-releasing hormone gene and behavioral inhibition in children at risk for panic disorder. Biol Psychiatry. 2005;57(12):1485-1492. doi:10.1016/j.biopsych.2005.02.018
3. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al. Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr. 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
4. Dvir Y, Ryan C, Straus JH. Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open.5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
5. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al. Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry. Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-
6. Lu Y, Tong J, Zhang D, et al. Risk of neuropsychiatric and related conditions associated with SARS-CoV-2 infection: a difference-in-differences analysis. Nat Commun. 2025;16(1):6829. Published 2025 Jul 24. doi:10.1038/s41467-025-61961-1
Fisiopatologia dos transtornos de ansiedade
Evidências sugerem que os transtornos de ansiedade envolvem disfunção nas partes do sistema límbico e do hipocampo que regulam as emoções em geral e em resposta ao medo especificamente. Em camundongos, a perda da expressão do receptor de serotonina 1A (5-HT1AR) no prosencéfalo durante o desenvolvimento inicial resulta em desregulação do hipocampo e leva a comportamentos de ansiedade (1). Fatores genéticos e ambientais provavelmente influenciam essas funções biológicas e moldam a expressão dos sintomas (2).
Referências sobre fisiopatologia
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA. Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron. 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Meier SM, Trontti K, Purves KL, et al. Genetic Variants Associated With Anxiety and Stress-Related Disorders: A Genome-Wide Association Study and Mouse-Model Study. JAMA Psychiatry. 2019;76(9):924-932. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.1119
Sinais e sintomas do transtorno de ansiedade
Talvez a apresentação mais comum de um transtorno de ansiedade em crianças e adolescentes seja o comportamento de esquiva social, que inclui recusa escolar. A "recusa escolar" tem amplamente substituído o termo "fobia escolar". A maioria das crianças que se recusa a ir à escola provavelmente tem ansiedade por separação, transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico ou uma combinação destes. Algumas podem ter fobias específicas. Deve-se considerar a possibilidade de a criança estar sendo vítima de intimidação (bullying).
Crianças com perfeccionismo também podem descrever ansiedade que pode ser atribuída à sua necessidade de desempenhar bem e ao seu medo de cometer erros. Algumas crianças expressam diretamente sua ansiedade, descrevendo-a como preocupações (p. ex., “Tenho medo de que nunca mais vá te ver” [ansiedade de separação] ou “Tenho medo de que as crianças vão rir de mim” [transtorno de ansiedade social]).
A maioria das crianças também pode descrever seu desconforto em termos de sintomas somáticos: “Não posso ir à escola porque estou com dor de estômago”. Essas crianças frequentemente dizem a verdade, pois o desconforto abdominal, as náuseas, a cefaleia, as palpitações e os problemas de sono (isto é, para adormecer e manter o sono) costumam surgir em crianças com ansiedade. Ataques de pânico podem se apresentar em crianças mais velhas com episódios de medo intenso ou desconforto que podem incluir sintomas como palpitações cardíacas, falta de ar ou sensações de desgraça iminente. Dados confirmam que muitas crianças com queixas somáticas, especialmente dor abdominal, têm um transtorno de ansiedade subjacente (1).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2015;10(5):e0126982. Published 2015 May 20. doi:10.1371/journal.pone.0126982
Diagnóstico dos transtornos de ansiedade
Avaliação psiquiátrica
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)
O diagnóstico de um transtorno de ansiedade é geralmente baseado em uma avaliação clínica (1, 2). A confirmação pode vir da história psicossocial. Subtipos específicos de transtornos de ansiedade (p. ex., transtorno de ansiedade de separação, transtorno de ansiedade social) podem ser diagnosticados com base nos critérios do DSM-5-TR para esse subtipo.
Escalas de classificação podem ser úteis para rastreamento.
Várias escalas validadas estão disponíveis gratuitamente:
Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorders (SCARED): idades de 8 a 18 anos; escala de 41 itens preenchida separadamente pela criança e pelo pai/responsável
Spence Children's Anxiety Scale (SCAS): idades de 8 a 15 anos; escala de 44 itens preenchida pela criança ou pelo pai/responsável
Preschool Anxiety Scale (PAS): idades de 2,5 a 6,5 anos; escala de 28 itens preenchida pelo pai/responsável
General Anxiety Disorder-7 (GAD-7): idades 14+; escala de 7 itens administrada por um profissional de saúde
Os sintomas físicos que a ansiedade causa na criança podem complicar a avaliação. Em muitas crianças, uma avaliação minuciosa para excluir transtornos médicos gerais é conduzida antes que os clínicos considerem um transtorno de ansiedade.
Referências sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
2. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al. Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005
Tratamento dos transtornos de ansiedade
Terapia comportamental (terapia de exposição, terapia cognitivo-comportamental)
Intervenções pais-filho e familiares
Farmacoterapia ansiolítica, geralmente inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e, em menor grau, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs) e antidepressivos tricíclicos para o tratamento de longo prazo e algumas vezes benzodiazepinas para aliviar sintomas agudos
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a intervenção de primeira linha para o tratamento de transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes; intervenções centradas na família podem servir para reforçar o impacto da TCC. A farmacoterapia (geralmente ISRSs ou IRSNs) pode ser considerada quando os sintomas são moderados a graves, funcionalmente incapacitantes, ou quando a TCC sozinha é insuficiente. Ansiolíticos (p. ex., benzodiazepinas) podem ser úteis para abortar ataques agudos de ansiedade.
Terapia comportamental
Transtornos de ansiedade em crianças são tratados principalmente com terapia comportamental (utilizando princípios de exposição e prevenção de resposta) (1), às vezes em conjunto com farmacoterapia ansiolítica (1–5). Na terapia cognitivo-comportamental baseada em exposição, a criança é exposta, gradualmente, a situações provocadoras da ansiedade. Ao ajudar a criança a se manter na situação provocadora da ansiedade (prevenção de resposta), os terapeutas podem capacitá-la a gradualmente se dessensibilizar e sentir-se menos ansiosa. A terapia comportamental é mais eficiente quando um terapeuta experiente, conhecedor do desenvolvimento da criança, individualiza estes princípios.
Intervenções familiares
Intervenções centradas na família que se concentram em identificar desencadeadores de ansiedade, implementar habilidades de enfrentamento (p. ex., exercícios de respiração e relaxamento) e gerenciar comportamentos de esquiva, enquanto promovem um ambiente de apoio, podem às vezes ser oferecidas em um ambiente grupal, conforme apropriado cultural ou regionalmente (6, 7). Intervenções baseadas na escola também podem complementar o tratamento individual, especialmente para crianças mais jovens, para abordar fatores ambientais e apoiar habilidades de enfrentamento.
Farmacoterapia
A farmacoterapia pode ser necessária quando os transtornos de ansiedade são graves ou quando o acesso a um terapeuta comportamental infantil experiente é limitado. Quando a farmacoterapia é iniciada, os clínicos devem estar cientes do potencial para efeitos adversos. Os efeitos adversos podem ser idiossincrásicos e podem ocorrer com qualquer antidepressivo e em qualquer momento durante o tratamento; portanto, o monitoramento rigoroso é essencial.
ISRSs ou IRSNs
ISRSs são geralmente a opção de primeira linha para tratamento de longo prazo. Não há evidências de que qualquer ISRS seja mais eficaz que outro (8); no entanto, os efeitos adversos podem variar (p. ex., dependendo do metabolismo lento ou rápido, interação com outros medicamentos). A titulação da dose, a redução gradual e a descontinuação podem ser gerenciadas mais rapidamente com os ISRSs de meia-vida mais curta, como sertralina e escitalopram, dois dos ISRSs mais comumente utilizados para tratar crianças e adolescentes (9, 10).
IRSNs (p. ex., duloxetina, venlafaxina) podem ser considerados como opções de segunda linha. Antidepressivos tricíclicos são opções de terceira linha. Quando combinados com TCC, os ISRSs têm a maior probabilidade de melhorar os sintomas em comparação com medicação ou terapia isoladamente (11).
Painéis de testes genéticos para enzimas que metabolizam vários medicamentos estão disponíveis. A genotipagem pode identificar pacientes com risco aumentado de reações adversas ou respostas inadequadas a um ISRS. Especificamente, as diretrizes do CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) fornecem suporte para testar um número limitado de variantes genéticas (p. ex., CYP2D6, CYP2C19, 2B6) que alteram (isto é, aumentam ou diminuem) o metabolismo de um ISRS ou de outros medicamentos, levando a resultados terapêuticos insatisfatórios devido a impactos na eficácia ou efeitos adversos (12–14). O teste realizado antes do início do tratamento identifica pacientes em risco. Uma vez iniciado o tratamento, o teste pode ser considerado naqueles com resposta medicamentosa inadequada ou com efeitos adversos. Não se recomenda testar pacientes sem fatores de risco e aqueles com boa resposta e tolerabilidade. O teste para outras variantes (CYP1A2, CYP2C9, CYP3A4, SLC6A4, HTR2A) não é recomendado devido à evidência limitada que apoia recomendações de dosagem baseadas em genes. Outros fatores que impactam o metabolismo de medicamentos e que não são identificados nas plataformas de teste atuais incluem variantes genéticas ou epigenéticas novas ou raras, bem como idade e dieta. (15). A canábis ou canabidiol (CBD) e tetraidrocanabinol (THC) são inibidores moderados a fortes das enzimas CYP, aumentando as concentrações plasmáticas de ISRS (16, 17) e contribuindo para efeitos adversos (p. ex., diarreia, tontura, fadiga). Médicos que solicitam esses testes precisarão ajudar as famílias a interpretar os resultados (12). (Ver tabela .)
Os ISRSs são geralmente bem tolerados nas indicações para as quais são prescritos. Alguns efeitos adversos precoces (p. ex., náusea, dor abdominal, cefaleia, ativação [inquietação, insônia, irritabilidade, desinibição]) geralmente se resolvem rapidamente. Iniciar com a dose mais baixa, titulação mais lenta e administrar em diferentes horários do dia (à noite se houver cansaço; pela manhã se houver insônia) pode ser útil. Efeitos adversos de surgimento tardio (p. ex., hiperidrose, anorgasmia) geralmente persistem (9). O ganho de peso pode surgir precoce ou tardiamente no tratamento e está associado principalmente ao escitalopram e ao citalopram, menos à fluoxetina e não à sertralina (18).
Os IRSNs, que são menos bem tolerados que os ISRSs, também podem aumentar o risco de hipertensão devido à sua inibição da recaptação de noradrenalina, levando ao aumento da atividade noradrenérgica (19, 20).
ISRSs e IRSNs devem ser reduzidos gradualmente porque sintomas de abstinência (p. ex., tontura, cefaleia, tremor, fadiga, sintomas semelhantes aos da gripe, parestesia, névoa mental, insônia) podem ocorrer após interrupção abrupta ou rápida. Medicamentos com meia-vida de eliminação mais curta têm maior risco de abstinência, e a fluoxetina possui o menor. Pode ser necessária uma lenta redução, ao longo de semanas ou meses. Em casos em que os sintomas ocorrem na dose mínima disponível, mudar para preparações líquidas pode permitir uma redução mais gradual (21, 22).
Medicamentos para tratamento de longo prazo da depressão, ansiedade e transtornos relacionados*
Medicamento | Usos | Meia-vida (horas)* | Substratos do CYP | Comentários/precauções |
|---|---|---|---|---|
ISRSs | ||||
Citalopram | Transtorno obsessivo-compulsivo em crianças ≥ 7 anos | 35 horas | 2C19, 2D6 | Para metabolizadores pobres do 2C19, dose inicial mais baixa, titulação mais lenta e redução de 50% da dose de manutenção |
Escitalopram (enantiômero S do citalopram) | Depressão maior em crianças ≥ 12 anos | 27–32 horas | 2C19, 2D6 | — |
Fluoxetina† Norfluoxetina (metabólito ativo da fluoxetina) | Transtorno obsessivo-compulsivo, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, depressão maior em crianças > 8 anos | 119–264 horas Norfluoxetina: 144–384 horas | 2D6 | — |
Fluvoxamina | TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo em crianças > 8 anos | 16 horas | 2D6 | — |
Paroxetina† | Transtorno obsessivo-compulsivo em crianças com mais de 6 anos de idade | 21 horas | 2D6 | — |
Sertralina | Transtorno obsessivo-compulsivo, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social em crianças ≥ 6 anos | 26 horas | 2C19, 2B6, 2D6 | Para metabolizadores lentos do 2B6, dose inicial mais baixa, titulação mais lenta e redução de 25% da dose de manutenção |
IRSNs | ||||
Duloxetina | TAG em crianças de 7–17 anos | 10–12 horas | 2D6, IA2 | IRSNs: têm atividade noradrenérgica e podem aumentar o risco de hipertensão |
Venlafaxina, liberação imediata | Depressão em crianças ≥ 8 anos de idade | 5–11 horas | 2D6 | IRSNs: dados limitados sobre a dose ideal; preocupações com aumento do comportamento suicida (em adolescentes com ideação suicida pré-existente); não tão eficazes quanto outros antidepressivos, possivelmente porque doses baixas foram utilizadas |
Venlafaxina, liberação prolongada | TAG em crianças > 7 anos | — | — | |
*Os medicamentos listados são utilizados clinicamente para todos os transtornos de ansiedade, TOC e depressão. A aprovação pela FDA foi obtida para alguns transtornos; a falta de aprovação pela FDA para outros transtornos é decorrente da falta de estudos suficientes e não por outras razões. Os mais comumente utilizados em todas as condições são sertralina e escitalopram. | ||||
† Fluoxetina e paroxetina são inibidores potentes do 2D6, diminuindo o metabolismo de antipsicóticos (risperidona, aripiprazol, iloperidona, clozapina), aumentando sua concentração plasmática. Também podem inibir o metabolismo de alguns analgésicos em seu metabólito ativo (oxicodona em oximorfona), mas, contraintuitivamente, não codeína em morfina. Inibidores menos potentes do 2D6 (sertralina) podem ter efeitos semelhantes em doses mais altas. A eficácia da fluoxetina e paroxetina no tratamento da depressão é comprometida quando combinadas com trazodona (utilizada para tratar insônia). Isso é atribuído a interações do 2D6 e acúmulo de metil-cloro-piperazina a, metabólito da trazodona associado à irritabilidade e depressão. Canábis ou canabidiol (CBD) e tetraidrocanabinol (THC) são inibidores moderados a fortes das enzimas CYP, aumentando as concentrações plasmáticas de ISRS e contribuindo para efeitos adversos (p. ex., diarreia, tontura, fadiga). | ||||
CYP = citocromo P450; FDA = Food and Drug Administration; TAG = transtorno de ansiedade generalizada; TOC = transtorno obsessivo-compulsivo; IRSN = inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina; ISRS = inibidor da recaptação de serotonina. | ||||
Outros medicamentos
As benzodiazepinas podem ser usadas para ansiedade aguda (p. ex., devido a um procedimento médico), mas não são recomendadas para o tratamento de longo prazo. Benzodiazepinas com meia-vida curta (p. ex., lorazepam) são a melhor escolha em geral, mas o risco de sintomas de abstinência aguda pode limitar seu uso (23). Agentes com meia-vida mais longa (p. ex., clonazepam) são particularmente úteis no transtorno do pânico. A buspirona demonstrou boa tolerabilidade em pacientes pediátricos (de 6 a 17 anos) com transtorno de ansiedade generalizada; contudo, as evidências que sustentam seu uso são limitadas e heterogêneas (24). Relatos de melhora nos distúrbios do desenvolvimento, como síndrome de Williams (25) e autismo (26) geraram investigações em andamento.
Algum efeito ansiolítico é relatado para clonidina e guanfacina em estudos limitados (27). Estes podem ser melhor considerados em transtornos de tique ou transtornos comportamentais disruptivos com ansiedade comórbida ou com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade.
Os medicamentos antipsicóticos também demonstraram ter efeitos ansiolíticos e devem ser considerados principalmente quando a ansiedade pode estar contribuindo para comportamentos disruptivos graves, agressão, psicoses ou em casos resistentes ao tratamento.
Referências sobre o tratamento
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Prognóstico dos transtornos de ansiedade
O prognóstico para transtornos de ansiedade em crianças depende da gravidade, da disponibilidade de tratamento adequado e da receptividade da criança. Muitas crianças podem levar os sintomas da ansiedade para a vida adulta. Entretanto, com o tratamento precoce, muitas crianças aprendem a controlar sua ansiedade.
Pontos-chave
A apresentação mais comum de um transtorno de ansiedade pode ser recusa escolar; muitas crianças podem apresentar seu desconforto em termos de sintomas somáticos; esses sintomas físicos podem complicar a avaliação.
Só considerar a ansiedade um transtorno em crianças quando a ansiedade se torna tão exagerada que prejudica muito o funcionamento ou causa sofrimento e/ou esquiva graves.
A terapia comportamental (utilizando princípios de exposição e prevenção da resposta) é mais eficiente quando um terapeuta experiente, conhecedor do desenvolvimento infantil, individualiza esses princípios à criança.
Quando os casos são mais graves ou quando o acesso a um terapeuta comportamental infantil experiente é limitado, medicamentos (ISRS, IRSN) podem ser necessários.
Os painéis comercialmente disponíveis para testes de variantes do CYP permanecem limitados.
