O transtorno de ansiedade de separação caracteriza-se por medo persistente, intenso e inadequado para a fase de desenvolvimento, relacionado à separação de uma figura de apego importante ou do cuidador primário. As crianças afetadas tentam desesperadamente evitar estas separações. Quando a separação é forçada, elas tornam-se preocupadas, de maneira angustiante, com a reunificação. O diagnóstico é feito por critérios clínicos e estabelecido quando os sintomas estão presentes por ≥ 4 semanas. O tratamento é com terapia comportamental para crianças e familiares, e nos casos graves são utilizados os ISRSs.
A ansiedade por separação é uma emoção esperada experimentada por crianças muito pequenas entre cerca de 8 meses e 24 meses de idade; ela costuma desaparecer assim que as crianças desenvolvem um senso de permanência do objeto e percebem que seus cuidadores irão retornar. Enquanto dura, a separação pode causar um medo persistente e intenso de separação de um cuidador principal. Crianças afetadas por essa condição podem fazer esforços desesperados para evitar a separação e apresentar ansiedade intensa em relação ao reencontro. Em algumas crianças esta ansiedade persiste além do tempo normal, ou retorna mais tarde, e pode ser suficientemente grave para ser considerada um distúrbio. Este tipo de ansiedade geralmente ocorre em crianças pequenas e é raro após a puberdade.
Estresses da vida (p. ex., morte de um parente, amigo ou animal de estimação; mudança geográfica, mudança para uma nova escola) podem desencadear o transtorno de ansiedade de separação. Além disso, algumas pessoas têm uma predisposição genética para ansiedade.
Sinais e sintomas do transtorno de ansiedade de separação
Como o transtorno de ansiedade social, o transtorno de ansiedade de separação frequentemente se apresenta como recusa escolar (ou pré-escolar).
Cenas dramáticas ocorrem no momento da separação. As cenas de separação são geralmente dolorosas para ambas: a criança e a figura de apego (geralmente a mãe, mas pode ser qualquer um dos pais ou outro cuidador). A criança pede e implora com tal desespero que os pais são incapazes de sair, resultando em cenas prolongadas que se tornam cada vez mais difíceis de interromper. Quando estão separadas, as crianças fixam-se no reencontro com a figura de apego e preocupam-se de forma persistente e excessiva com a possibilidade de que essa pessoa tenha sofrido algum dano (p. ex., em um acidente de carro ou por uma doença grave). A criança também se recusa a dormir sozinha e insiste em ficar no mesmo quarto da pessoa à qual se sente mais ligada.
As crianças também podem somatizar suas queixas (p. ex., cefaleia, dor de estômago).
O comportamento da criança frequentemente não se altera quando a figura de apego está presente, o que pode às vezes dar a falsa impressão de que o problema é menor.
O transtorno de ansiedade de separação é frequentemente agravado pela ansiedade dos pais, o que intensifica a ansiedade da criança; o resultado é um círculo vicioso que só pode ser interrompido por um manejo sensível e adequado dos pais e da criança simultaneamente.
Diagnóstico do transtorno de ansiedade de separação
Avaliação psiquiátrica
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)
Pode-se confirmar o diagnóstico do transtorno de ansiedade de separação pela história e observação dos cenários de separação. As manifestações devem estar presentes ≥ 4 semanas e causar sofrimento significativo ou prejudicar o funcionamento (p. ex., as crianças são incapazes de participar de atividades sociais ou escolares adequadas à idade) (1).
Referência sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
Tratamento do transtorno de ansiedade de separação
Terapia cognitivo-comportamental
Raramente ansiolíticos
O tratamento do transtorno de ansiedade de separação é com terapia cognitivo-comportamental em que separações regulares são sistematicamente reforçadas. Cenas de despedida devem ser breves, e a mãe deve ser treinada para reagir aos protestos habituais. Auxiliar a criança a ligar-se a um adulto no ambiente escolar pode ajudar.
Em casos extremos, ou quando a terapia cognitivo-comportamental é inadequada, as crianças podem se beneficiar de um ansiolítico, como um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS). Entretanto, o transtorno de ansiedade de separação frequentemente afeta crianças pequenas já aos 3 anos de idade, e a experiência com o uso desses medicamentos, bem como com estudos do citocromo P450 (CYP), é muito limitada nessa população (1–3).
Crianças tratadas com sucesso estão sujeitas a recaídas após feriados e intervalos escolares. Por este motivo, é prudente planejar separações regulares durante este período, o que ajudaria a criança a acostumar-se a ficar longe dos pais.
Referências sobre tratamento
1. Zuckerman ML, Vaughan BL, Whitney J, et al. Tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors in thirty-nine children under age seven: a retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17(2):165-174. doi:10.1089/cap.2007.0086
2. Strawn JR, Mills JA, Poweleit EA, Ramsey LB, Croarkin PE. Adverse Effects of Antidepressant Medications and their Management in Children and Adolescents. Pharmacotherapy. 2023;43(7):675-690. doi:10.1002/phar.2767
3. Aka I, Bernal CJ, Carroll R, Maxwell-Horn A, Oshikoya KA, Van Driest SL. Clinical Pharmacogenetics of Cytochrome P450-Associated Drugs in Children. J Pers Med. 2017;7(4):14. Published 2017 Nov 2. doi:10.3390/jpm7040014
Pontos-chave
A ansiedade de separação é uma emoção esperada vivenciada por crianças entre 8 meses e 24 meses de idade; se persistir além dessa faixa etária ou retornar mais tarde, pode ser grave o suficiente para ser considerada um transtorno.
Cenas dramáticas e penosas, com lamentos e súplicas, costumam ocorrer no momento da separação.
Uma atitude inalterada quando a pessoa à qual se apega está presente não significa que o problema é menor.
O tratamento envolve planejar separações regulares (inclusive durante feriados) e orientar a pessoa à qual se apega a reagir aos protestos da criança com naturalidade.
