Os distúrbios da ansiedade são estados de medo, preocupação ou pavor, desproporcionais com a situação, e que enfraquecem as habilidades funcionais normais da criança. A ansiedade pode resultar de problemas físicos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com terapia de comportamento e fármacos, geralmente antidepressivos (ISRS).
(Ver também Visão geral dos transtornos de ansiedade em adultos.)
Algum grau de ansiedade é um aspecto normal do desenvolvimento:
A maioria das crianças pequenas revelam algum medo ao se separarem das mães, especialmente em ambientes não familiares.
Entre os 3 e 4 anos, é comum o medo do escuro, de monstros, de insetos e de aranhas.
A criança tímida reage às novas situações, primeiramente com medo ou afastando-se.
Nas crianças maiores, os medos mais comuns são de agressão ou de morte.
As crianças maiores e os adolescentes frequentemente ficam ansiosos quando precisam apresentar um livro diante de seus colegas.
Tais dificuldades não devem ser encaradas como evidências de distúrbios. Entretanto, se essas manifestações de ansiedade se tornam exageradas ao ponto que prejudicam significativamente a função ou causam aflição grave e/ou evitação, transtorno de ansiedade dever ser considerado.
Transtornos de ansiedade surgem em cerca de 3% das crianças de 6 anos e em cerca de 5% dos meninos adolescentes e 10% das meninas adolescentes (1–3). Crianças com transtorno de ansiedade têm maior risco de depressão (4), comportamento suicida (5, 6), dependência de drogas e álcool (7) e dificuldades acadêmicas (8) mais tarde na vida.
Transtornos de ansiedade que ocorrem em crianças e adolescentes incluem
Referências gerais
1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al: Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: Results from the National Comorbidity Study – Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49(10): 980-989, 2010.
2. Dalsgaard S, Thorsteinsson E, Trabjerg BB, et al: Incidence rates and cumulative incidences of the full spectrum of diagnosed mental disorders in childhood and adolescence. JAMA Psychiatry, 77(2):155-164, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.3523
3. Merikangas KR, He JP, Brody D, et al: Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES. Pediatrics 125(1):75-81, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-2598
4. Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC: Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull 140(3):816-845, 2014. doi: 10.1037/a0034733
5. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ: Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: Findings from a longitudinal study. Psychol Med 37(3)431-440, 2007. doi: 10.1017/S0033291706009147
6. Husky MM, Olfson M, He J, et al: Twelve-month suicidal symptoms and use of services among adolescents: Results from the National Comorbidity Survey. Psychiatr Serv63(10):989-996, 2012.
7. Zimmermann P, Wittchen HU, Hofler M, et al: Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychol Med 33(7);1211-1222, 2003. doi: 10.1017/s0033291703008158
8. Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P: The impact of anxiety disorders on educational achievement. J Anxiety Disord 17(5):561-571, 2003. doi: 10.1016/s0887-6185(02)00228-1
Etiologia
Evidências sugerem que os transtornos de ansiedade envolvem disfunção nas partes do sistema límbico e do hipocampo que regulam as emoções e a resposta ao medo. Em camundongos, a perda da expressão do receptor de serotonina 1A (5-HT1AR) no prosencéfalo durante o desenvolvimento inicial resulta em desregulação do hipocampo e leva a comportamentos de ansiedade (1). Estudos de hereditariedade indicam que fatores genéticos e ambientais desempenham um papel. Nenhum gene específico foi identificado; muitas variantes genéticas provavelmente estão envolvidas.
Os sintomas de ansiedade entre os jovens dobraram durante a pandemia de covid-19, especialmente em meninas (2), e as consultas de saúde mental para ansiedade aumentaram 43% (3). Os resultados desse estudo foram controlados para sexo, idade e presença de sintomas de ansiedade pré-covid e mostraram que a falta de conexão com o cuidador, a falta de higiene do sono e grandes quantidades de tempo de triagem são preditores significativos dos sintomas de ansiedade por covid-19 em crianças (4).
Pais ansiosos tendem a ter filhos ansiosos e têm o indesejável potencial de tornarem os problema das crianças piores do que realmente poderiam ser. Mesmo uma criança normal tem dificuldades para permanecer calma e tranquila na presença de pais ansiosos, o que se torna um desafio para a criança que já é geneticamente predisposta à ansiedade. Em até 30% dos casos, é útil tratar a ansiedade dos pais em conjunto com a ansiedade da criança (ver Transtornos de ansiedade).
Referências sobre etiologia
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA: Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Sinais e sintomas
Talvez a manifestação mais comum de um transtorno de ansiedade em crianças e adolescentes seja a esquiva escolar. O termo “rejeição escolar” suplantou em grande parte o termo “fobia escolar”. O medo real da escola é extremamente raro. A maioria das crianças que se recusa a ir à escola provavelmente tem ansiedade por separação, transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico ou uma combinação destes. Algumas têm fobias específicas. Deve-se considerar a possibilidade de a criança estar sendo vítima de intimidação (bullying).
Algumas crianças queixam-se abertamente de suas ansiedades descrevendo o motivo, p. ex., “Tenho medo de nunca mais ver você de novo” (ansiedade de separação) ou, então, “receio que caçoem de mim” (transtorno de ansiedade social). Entretanto, a maioria das crianças exprime seus desconfortos citando queixas somáticas: “Não posso ir à escola porque estou com dor de estômago”. Essas queixas frequentemente são verdadeiras porque o mal-estar gástrico, as náuseas, a cefaleia e problemas para dormir com frequência se desenvolvem em crianças ansiosas. Vários estudos de acompanhamento a longo prazo confirmam que muitas crianças com queixas somáticas, especialmente dor abdominal, têm um transtorno de ansiedade subjacente.
Diagnóstico
Avaliação psiquiátrica
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5-TR)
O diagnóstico do transtorno de ansiedade é por meio de uma avaliação clínica (1). A confirmação pode vir da história psicossocial.
Escalas de classificação podem ser úteis para rastreamento. Várias escalas validadas estão disponíveis gratuitamente (Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorders (Rastreamento de transtornos emocionais relacionados com a ansiedade infantil) [SCARED], Spence Children's Anxiety Scale (escala de ansiedade infantil de Spence) [SCAS], Preschool Anxiety Scale (Escala de ansiedade pré-escolar) [PAS] e General Anxiety Disorder-7 (transtorno de ansiedade geral 7) [GAD-7]).
Os sintomas físicos que a ansiedade causa na criança podem complicar a avaliação. Muitas crianças são submetidas a exames completos antes que o médico considere o distúrbio pela ansiedade.
Referência sobre diagnóstico
1. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al: Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005
Tratamento
Terapia comportamental (terapia de exposição, terapia cognitivo-comportamental)
Intervenções pais-filho e familiares
Fármacos, geralmente inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e, em menor grau, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), antidepressivos tricíclicos para o tratamento de longo prazo, e algumas vezes, benzodiazepinas para aliviar sintomas agudos.
Muitos destes distúrbios são tratados com terapia comportamental (utilizando princípios preventivos de exposição e reação) (1), às vezes associada a fármacos (1–4).
Na terapia cognitivo-comportamental baseada em exposição, a criança é exposta, gradualmente, a situações provocadoras da ansiedade. Ao ajudar a criança a se manter na situação provocadora da ansiedade (reação preventiva), os terapeutas capacitam as crianças a gradualmente se dessensibilizarem e sentirem-se menos ansiosas. A terapia comportamental é mais eficiente quando um terapeuta experiente, conhecedor do desenvolvimento da criança, individualiza estes princípios.
Nos casos leves, apenas a terapia comportamental é suficiente, mas a terapia medicamentosa pode ser necessária nos casos mais graves ou quando o acesso ao terapeuta comportamental for limitada. ISRSs costumam ser a primeira escolha para o tratamento de longo prazo (ver tabela Fármacos para tratamento de longo prazo da ansiedade e de transtornos relacionados). ISRS combinados com TCC têm maior probabilidade de melhorar os sintomas (4). As benzodiazepinas são melhores para ansiedade aguda (p. ex., devido a um procedimento médico), mas não são preferidos para o tratamento de longo prazo. As benzodiazepinas com meia-vida curta (p. ex., lorazepam, 0,05 mg/kg até o máximo de 2 mg em dose única) são a melhor escolha. Descobriu-se que a buspirona é tolerada por pacientes pediátricos (6 a 17 anos) com transtorno de ansiedade generalizada mas 2 ensaios clínicos randomizados e controlados não demonstraram maior eficácia do que o placebo; esses estudos não conseguiram detectar efeitos pequenos (5). Relatos de melhora nos distúrbios do desenvolvimento, como síndrome de Williams (6) e autismo (7) geraram investigações em andamento.
A maioria das crianças tolera bem os ISRSs. Ocasionalmente podem ocorrer mal-estar gástrico, diarreia, insônia ou perda ponderal. Algumas crianças têm efeitos comportamentais adversos (p. ex., desinibição ou agitação); esses efeitos costumam ser leves a moderados. Os pacientes geralmente respondem a um ajuste menor de doses ou a uma troca do fármaco. Raramente, os efeitos comportamentais adversos (p. ex., agressividade, maior tendência a suicídio) são graves. Os efeitos comportamentais adversos são idiossincráticos e podem surgir com qualquer antidepressivo e em qualquer momento do tratamento. Como resultado, crianças e adolescentes que toma esses fármacos devem ser monitorados atentamente.
Referências sobre o tratamento
1. Brent DA, Porta G, Rozenman M, et al: Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: A follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7):856-867, 2019. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.009
2. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, et al: Efficacy and tolerability of antidepressants in pediatric anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 32(3):149-157, 2015.
3. Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al: Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev (3):CD005170, 2009. doi: 10.1002/14651858.CD005170.pub2
4. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359:2753-2766, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0804633
5. Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1): 2-9, 2018. doi: 10.1089/cap.2017.0060
6. Thom RP, Keary CJ, Waxler JL, et al: Buspirone for the treatment of generalized anxiety disorder in Williams syndrome: A case series. J Autism Dev Disord 50(2):676-682, 2020. doi: 10.1007/s10803-019-04301-9
7. Ceranoglu TA, Wozniak J, Fried R, et al: A retrospective chart review of buspirone for the treatment of anxiety in psychiatrically referred youth with high-functioning autism spectrum disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol, 29(1):28-33, 2018. doi: 10.1089/cap.2018.0021
Prognóstico para transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes
O prognóstico para transtornos de ansiedade em crianças depende da gravidade, da disponibilidade de tratamento adequado e da receptividade da criança. Na maioria dos casos, as crianças levam os sintomas da ansiedade para a vida adulta. Entretanto, com o tratamento precoce, muitas crianças aprendem a controlar sua ansiedade.
Pontos-chave
A manifestação mais comum de um transtorno de ansiedade pode ser esquiva escolar; a maioria das crianças sente seu desconforto em termos de queixas somáticas.
Só considerar a ansiedade um transtorno em crianças quando a ansiedade se torna tão exagerada que prejudica muito o funcionamento ou causa sofrimento e/ou esquiva graves.
Os sintomas físicos que a ansiedade causa na criança podem complicar a avaliação.
A terapia comportamental (utilizando princípios de exposição e prevenção da resposta) é mais eficiente quando um terapeuta experiente, conhecedor do desenvolvimento infantil, individualiza esses princípios à criança.
Quando os casos são mais graves ou quando o acesso a um terapeuta comportamental infantil experiente é limitado, fármacos podem ser necessários.
Os painéis comercialmente disponíveis para testes de variantes do CYP permanecem limitados.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
CPIC — Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: esse consórcio internacional facilita o uso de testes farmacogenéticos para o tratamento de pacientes. O site fornece acesso a diretrizes para ajudar os médicos a entender como os resultados dos testes genéticos devem ser utilizados para melhorar o tratamento farmacológico.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders: essas diretrizes resumem as orientações de especialistas sobre o tratamento psicossocial e psicofarmacológico da ansiedade e visam melhorar a qualidade do tratamento e os resultados clínicos para crianças e adolescentes.
