Transtornos depressivos são caracterizados por tristeza e irritabilidade suficientemente graves ou persistentes para interferir na atividade normal ou provocar um distúrbio considerável. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento é com antidepressivos, terapia de suporte e cognitivo-comportamental ou uma combinação desas modalidades.
(Ver também a discussão sobre Transtornos de depressão em adultos.)
Os transtornos depressivos em crianças e adolescentes incluem
Transtorno disruptivo da desregulação do humor
Transtorno depressivo maior
Transtorno depressivo persistente (distimia)
Outro transtorno depressivo especificado
O termo depressão é muitas vezes utilizado vagamente para descrever o humor para baixo ou desencorajado que resulta de decepções (p. ex., doença) ou perdas (p. ex., a morte de uma pessoa querida). Entretanto, esses humores negativos, ao contrário da depressão, ocorrem em ondas que tendem a estar associados a pensamentos ou lembranças do evento desencadeador, desaparecem quando as circunstâncias ou eventos melhoram, podem ser intercalados por períodos de emoção e humor positivos, e podem não ser acompanhados de sentimentos difusos de inutilidade e autodesvalorização. O humor deprimido geralmente dura dias em vez de semanas ou meses, e pensamentos suicidas e perda prolongada de funcionamento são muito menos prováveis. Esses estados de humor deprimido são mais adequadamente denominados desmoralização ou luto Entretanto, eventos e estressores que desencadeiam desmoralização e luto também podem precipitar um episódio depressivo maior.
A depressão é comumente relatada em crianças e adolescentes e sua prevalência aumenta com a idade. Em uma amostra global, a idade de pico de início foi de 15,5 anos, com 10% apresentando os primeiros sintomas aos 14 anos, 26% aos 18 anos e 47% aos 25 anos (1). Em outra metanálise, a prevalência global ao longo da vida de depressão moderada a grave foi de 19% (2). Contudo, a prevalência de depressão maior foi menor, em 4% (3). Mulheres são afetadas quase duas vezes mais do que os homens.
Referências gerais
1. Solmi M, Radua J, Olivola M, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry. 2022;27(1):281-295. doi:10.1038/s41380-021-01161-7
2. Shorey S, Ng ED, Wong CHJ. Global prevalence of depression and elevated depressive symptoms among adolescents: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Psychol. 2022;61(2):287-305. doi:10.1111/bjc.12333
3. Lu B, Lin L, Su X. Global burden of depression or depressive symptoms in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;354:553-562. doi:10.1016/j.jad.2024.03.074
Etiologia dos transtornos depressivos
A etiologia da depressão em crianças e adolescentes é menos claramente compreendida do que em adultos, mas deve compartilhar semelhanças amplas; acredita-se que seja em parte o resultado das interações entre fatores de risco determinados geneticamente e estresse ambiental (particularmente o estresse no início da vida, como maus-tratos, lesões, desastre natural, violência doméstica, morte de um familiar e privação [1]).
Entre outros fatores, a qualidade e a quantidade (isto é, o tempo gasto) do uso de mídias sociais e sites de redes sociais têm gerado preocupações porque seu uso reduz as interações interpessoais presenciais, favorece comportamentos semelhantes aos de dependência, aumenta o bullying online e cria pressão social pelo aumento das comparações sociais (2). A própria depressão tem sido associada ao uso problemático da internet. Por outro lado, o uso moderado, especialmente quando utilizado para adquirir conhecimento, pode apoiar a regulação emocional e o desenvolvimento.
Durante a pandemia de covid-19, os sintomas de depressão dobraram em jovens, especialmente em meninas e adolescentes mais velhas (3). As consultas de saúde mental para depressão, bem como ansiedade, aumentaram 43%, em comparação com antes da pandemia (4). Crianças (de 5 a 11 anos) que tiveram uma infecção por covid-19 documentada apresentaram maior risco de transtorno bipolar, e adolescentes tiveram maior risco de depressão leve, quando comparados a controles expostos ao estresse pandêmico sem evidência de infecção (5).
Referências sobre etiologia
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al. Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. Vidal C, Lhaksampa T, Miller L, Platt R. Social media use and depression in adolescents: a scoping review. Int Rev Psychiatry. 2020;32(3):235-253. doi:10.1080/09540261.2020.1720623
3. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al. Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr. 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
4. Dvir Y, Ryan C, Straus JH. Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open.5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
5. Lu Y, Tong J, Zhang D, et al. Risk of neuropsychiatric and related conditions associated with SARS-CoV-2 infection: a difference-in-differences analysis. Nat Commun. 2025;16(1):6829. Published 2025 Jul 24. doi:10.1038/s41467-025-61961-1
Fisiopatologia dos transtornos depressivos
Os mecanismos que contribuem para a depressão na infância e adolescência permanecem pouco caracterizados, mas podem ser atribuídos em parte a uma combinação de predisposição genética, uma desregulação nas vias de neurotransmissores e estressores ambientais. Perturbações nos sistemas de neurotransmissores, particularmente nas vias serotoninérgica e glutamatérgica envolvendo receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), são cruciais para compreender a fisiopatologia da depressão, como evidenciado pela eficácia de antagonistas do NMDA, como a cetamina, no tratamento de casos resistentes (1). Além disso, podem estar presentes padrões anormais de ativação cerebral em áreas como o córtex cingulado anterior subgenual, o córtex pré-frontal ventrolateral e o tálamo (2). Por fim, a desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) é uma característica proeminente em jovens com transtorno depressivo maior, potencialmente exacerbando a desregulação emocional e contribuindo para o início da depressão clínica (3).
Referências sobre fisiopatologia
1. Ferrari F, Villa RF. The Neurobiology of Depression: an Integrated Overview from Biological Theories to Clinical Evidence. Mol Neurobiol. 2017;54(7):4847-4865. doi:10.1007/s12035-016-0032-y
2.Miller CH, Hamilton JP, Sacchet MD, Gotlib IH. Meta-analysis of Functional Neuroimaging of Major Depressive Disorder in Youth. JAMA Psychiatry. 2015;72(10):1045-1053. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.1376
3.Guerry JD, Hastings PD. In search of HPA axis dysregulation in child and adolescent depression. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011;14(2):135-160. doi:10.1007/s10567-011-0084-5
Sinais e sintomas dos transtornos depressivos
As manifestações básicas dos transtornos depressivos em crianças e adolescentes são semelhantes às dos adultos, mas estão relacionadas às preocupações típicas das crianças, como tarefas escolares e brincadeiras. As crianças mais novas podem não conseguir explicar seus sentimentos internos ou seus estados de humor. A depressão deve ser considerada quando o desempenho próprio da idade é ruim na escola, ocorre isolamento social ou cometem atos de delinquência. Crianças mais velhas e adolescentes geralmente são capazes de articular seus sintomas com mais clareza, o que pode incluir humor deprimido, falta de interesse por rotinas e atividades sociais, alterações no apetite e peso, problemas de sono, baixa energia, incapacidade de tomar decisões e ideação ou comportamento suicida.
Em algumas crianças com um transtorno depressivo, o estado de humor predominante é a irritabilidade em vez da tristeza (uma diferença importante entre as formas infantis e adultas). A irritabilidade associada à depressão infantil pode apresentar-se como comportamento hiperativo, agressivo e antissocial.
Em crianças com deficiência intelectual, transtornos depressivos ou outros transtornos do humor podem apresentar-se como sintomas somáticos e distúrbios comportamentais.
Transtorno disruptivo da desregulação do humor
O transtorno disruptivo da desregulação do humor envolve irritabilidade persistente e episódios frequentes de um comportamento que é muito fora de controle, com início entre os 6 a 10 anos de idade. Muitas crianças também têm outros transtornos, particularmente transtorno opositivo desafiador, transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) ou transtorno de ansiedade. O diagnóstico não é feito antes dos 6 anos ou depois dos 18 anos de idade. Quando adultos, os pacientes podem desenvolver depressão unipolar (em vez de bipolar) ou um transtorno de ansiedade.
As manifestações incluem a presença dos seguintes por ≥ 12 meses (sem um período ≥ 3 meses sem todos eles):
Explosões temperamentais recorrentes graves (p. ex., raiva verbal e/ou agressão física contra pessoas ou propriedade) que são extremamente desproporcionais à situação e que ocorrem em média ≥ 3 vezes/semana
Explosões temperamentais que são incompatíveis com o nível de desenvolvimento
Humor irritável e exasperado presente todos os dias na maior parte do dia e observado por outros (p. ex., pais, professores, colegas)
As explosões e o humor exasperado deve ocorrer em 2 de 3 ambientes (em casa ou na escola, com colegas).
Transtorno depressivo maior
Transtorno depressivo maior é um episódio depressivo discreto que dura ≥ 2 semanas. Ocorre em até 2,8% das crianças menores de 13 anos e 5,6% dos adolescentes (1). O transtorno depressivo maior pode ocorrer pela primeira vez em qualquer idade, mas é mais comum após a puberdade (2), atingindo cerca de 11% entre as idades de 13 e 18 anos (3, 4). Sem tratamento pode haver remissão em 6 a 12 meses. O risco de recorrência é maior em pacientes que tiveram episódios graves, que são mais jovens ou que tiveram múltiplos episódios. A persistência dos sintomas depressivos mesmo leves durante a remissão é um forte preditor de recorrência.
Para o diagnóstico, ≥ 1 dos seguintes deve estar presente na maior parte do dia quase todos os dias durante o mesmo período de 2 semanas (5):
Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros
Perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades (às vezes expressa como profundo aborrecimento)
Além disso, ≥ 4 dos seguintes devem estar presentes:
Perda de peso na ausência de dieta (em crianças, incapacidade de apresentar o ganho ponderal esperado), ganho de peso ou diminuição ou aumento do apetite
Insônia ou hipersônia quase todos os dias
Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado)
Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
Diminuição da capacidade de pensar, concentrar-se e fazer escolhas
Pensamentos recorrentes de morte (não apenas medo de morrer) e/ou planos ou ideação suicida
Sentimentos de inutilidade (isto é, sentir-se rejeitado e mal-amado) ou culpa excessiva ou inapropriada
A depressão maior em adolescentes é um fator de risco para insucesso acadêmico, abuso de substâncias e comportamento suicida. Enquanto deprimidos, crianças e adolescentes tendem a progredir muito pouco academicamente e perdem importantes relacionamentos entre seus pares. Na depressão muito grave, podem surgir sintomas psicóticos.
Transtorno depressivo persistente (distimia)
A distimia é humor deprimido ou irritável persistente que dura a maior parte do dia na maioria dos dias do ano por mais de 1 ano, associado a ≥ 2 dos seguintes:
Baixo apetite ou comer em excesso
Insônia ou hipersonia
Baixa energia ou fadiga
Baixa autoestima
Baixa concentração
Sentimentos de desespero
Os sintomas podem ser menos intensos do que os de um transtorno depressivo maior. Entretanto, devido à cronicidade desse transtorno, ele pode ser percebido como mais incapacitante do que o transtorno depressivo maior, apesar de seus sintomas serem geralmente menos intensos.
Um episódio depressivo pode ocorrer antes do início ou durante o primeiro ano (isto é, antes de ser atendido o critério de duração para transtorno depressivo persistente).
Outro Transtorno Depressivo Especificado refere-se à presença de sintomas de um transtorno depressivo, mas não atende aos critérios completos para nenhum deles.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Is there an epidemic of child or adolescent depression?. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(12):1263-1271. doi:10.1111/j.1469-7610.2006.01682.x
2. Paus T, Keshavan M, Giedd JN. Why do many psychiatric disorders emerge during adolescence?. Nat Rev Neurosci. 2008;9(12):947-957. doi:10.1038/nrn2513
3. World Health Organization. Adolescent Mental Health in the European Region: Factsheet for World Mental Health Day 2018; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2018
4. Avenevoli S, Swendsen J, He JP, Burstein M, Merikangas KR. Major depression in the national comorbidity survey-adolescent supplement: prevalence, correlates, and treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(1):37-44.e2. doi:10.1016/j.jaac.2014.10.010
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
Diagnóstico dos transtornos depressivos
Avaliação psiquiátrica
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)
O diagnóstico de transtornos depressivos baseia-se em sinais e sintomas , e tipos específicos podem ser classificados utilizando os critérios do DSM-5-TR (1).
Fontes de informação incluem entrevista com a criança ou adolescente e informações dos pais, cuidadores e professores. Vários questionários breves estão disponíveis para rastreamento; os comumente utilizados nos Estados Unidos incluem o Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9) e o Beck Depression Inventory (2, 3). (Ver Depression Assessment Instruments para estes e outros inventários e ferramentas de avaliação.) Eles ajudam a identificar alguns sintomas depressivos, mas não podem ser utilizados isoladamente para o diagnóstico. Questões fechadas específicas ajudam a determinar se os pacientes apresentam os sintomas exigidos para o diagnóstico de depressão maior, com base nos critérios do DSM-5-TR.
A história deve incluir fatores relacionados como violência doméstica, abuso sexual, exploração e reações adversas a medicamentos. É importante rastrear o comportamento suicida (p. ex., ideação, gestos, tentativas). Também é importante perguntar sobre o uso de mídias sociais e sites de redes sociais; particularmente para rastrear o tempo de uso e se o uso ocorre durante o dia ou à noite. Transtornos de humor subjacentes e condições que podem causar ansiedade também devem ser considerados.
Uma revisão cuidadosa da história clínica e exames laboratoriais apropriados são necessários para excluir outros distúrbios orgânicos (p. ex., mononucleose infecciosa, distúrbios da tireoide, transtornos por uso de substâncias) que podem causar sintomas semelhantes.
Também devem ser considerados outros transtornos psiquiátricos que podem aumentar o risco e/ou modificar os sintomas depressivos (p. ex., ansiedade e transtornos bipolares). Algumas crianças que desenvolvem o distúrbio bipolar ou esquizofrenia apresentam inicialmente a depressão maior.
Após o diagnóstico de depressão, a família e o ambiente social devem ser avaliados mais detalhadamente para identificar (e modificar) estressores que possam ter precipitado a depressão.
Referências sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
3. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. https://doi.org/10.1037/t00742-000
Tratamento dos transtornos depressivos
Medidas conjuntas dirigidas à família e à escola, incluindo psicoterapia
Farmacoterapia (p. ex., inibidores seletivos da recaptação de serotonina)
Estimulação magnética transcraniana (EMT) incorporada a outros tratamentos
Internação para tratamento hospitalar de crises depressivas agudas
Medicamentos para tratamento de longo prazo da depressão, ansiedade e transtornos relacionados*
Medicamento | Usos | Meia-vida (horas)* | Substratos do CYP | Comentários/precauções |
|---|---|---|---|---|
ISRSs | ||||
Citalopram | Transtorno obsessivo-compulsivo em crianças ≥ 7 anos | 35 horas | 2C19, 2D6 | Para metabolizadores pobres do 2C19, dose inicial mais baixa, titulação mais lenta e redução de 50% da dose de manutenção |
Escitalopram (enantiômero S do citalopram) | Depressão maior em crianças ≥ 12 anos | 27–32 horas | 2C19, 2D6 | — |
Fluoxetina† Norfluoxetina (metabólito ativo da fluoxetina) | Transtorno obsessivo-compulsivo, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, depressão maior em crianças > 8 anos | 119–264 horas Norfluoxetina: 144–384 horas | 2D6 | — |
Fluvoxamina | TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo em crianças > 8 anos | 16 horas | 2D6 | — |
Paroxetina† | Transtorno obsessivo-compulsivo em crianças com mais de 6 anos de idade | 21 horas | 2D6 | — |
Sertralina | Transtorno obsessivo-compulsivo, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social em crianças ≥ 6 anos | 26 horas | 2C19, 2B6, 2D6 | Para metabolizadores lentos do 2B6, dose inicial mais baixa, titulação mais lenta e redução de 25% da dose de manutenção |
IRSNs | ||||
Duloxetina | TAG em crianças de 7–17 anos | 10–12 horas | 2D6, IA2 | IRSNs: têm atividade noradrenérgica e podem aumentar o risco de hipertensão |
Venlafaxina, liberação imediata | Depressão em crianças ≥ 8 anos de idade | 5–11 horas | 2D6 | IRSNs: dados limitados sobre a dose ideal; preocupações com aumento do comportamento suicida (em adolescentes com ideação suicida pré-existente); não tão eficazes quanto outros antidepressivos, possivelmente porque doses baixas foram utilizadas |
Venlafaxina, liberação prolongada | TAG em crianças > 7 anos | — | — | |
*Os medicamentos listados são utilizados clinicamente para todos os transtornos de ansiedade, TOC e depressão. A aprovação pela FDA foi obtida para alguns transtornos; a falta de aprovação pela FDA para outros transtornos é decorrente da falta de estudos suficientes e não por outras razões. Os mais comumente utilizados em todas as condições são sertralina e escitalopram. | ||||
† Fluoxetina e paroxetina são inibidores potentes do 2D6, diminuindo o metabolismo de antipsicóticos (risperidona, aripiprazol, iloperidona, clozapina), aumentando sua concentração plasmática. Também podem inibir o metabolismo de alguns analgésicos em seu metabólito ativo (oxicodona em oximorfona), mas, contraintuitivamente, não codeína em morfina. Inibidores menos potentes do 2D6 (sertralina) podem ter efeitos semelhantes em doses mais altas. A eficácia da fluoxetina e paroxetina no tratamento da depressão é comprometida quando combinadas com trazodona (utilizada para tratar insônia). Isso é atribuído a interações do 2D6 e acúmulo de metil-cloro-piperazina a, metabólito da trazodona associado à irritabilidade e depressão. Canábis ou canabidiol (CBD) e tetraidrocanabinol (THC) são inibidores moderados a fortes das enzimas CYP, aumentando as concentrações plasmáticas de ISRS e contribuindo para efeitos adversos (p. ex., diarreia, tontura, fadiga). | ||||
CYP = citocromo P450; FDA = Food and Drug Administration; TAG = transtorno de ansiedade generalizada; TOC = transtorno obsessivo-compulsivo; IRSN = inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina; ISRS = inibidor da recaptação de serotonina. | ||||
Medidas concomitantes dirigidas à família e à escola devem acompanhar o tratamento direto da criança para favorecer seu funcionamento contínuo e garantir acomodações educacionais adequadas Em uma metanálise em rede de ensaios randomizados incluindo crianças e adolescentes com depressão, uma combinação de psicoterapia e antidepressivos (p. ex., fluoxetina) superou a psicoterapia (1). Para pré-adolescentes, a abordagem ideal é menos clara. A maioria dos médicos optam por psicoterapia em crianças pequenas; entretanto, pode-se utilizar medicamentos nestas crianças (pode-se utilizar fluoxetina em crianças ≥ 8 anos), especialmente quando a depressão é grave ou não respondeu previamente à psicoterapia. Uma breve hospitalização pode ser necessária em pacientes com crises agudas, especialmente quando se identifica um comportamento suicida.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são a base da farmacoterapia. A escolha do agente específico depende da idade do paciente e das propriedades farmacocinéticas do medicamento. A fluoxetina e o escitalopram são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em crianças com mais de 8 e 12 anos, respectivamente, e ambos são medicamentos de primeira linha quando um antidepressivo é indicado (2). Sertralina e paroxetina são outros ISRSs que têm sido utilizados fora das indicações aprovadas. A fluoxetina, e seu metabólito ativo norfluoxetina, tem uma meia-vida muito mais longa (7 a 15 dias para o metabólito ativo) em comparação com outros ISRSs, como escitalopram e sertralina (33 e 26 horas, respectivamente) (3). Embora a longa meia-vida da fluoxetina promova níveis de estado estacionário mais consistentes, ela pode ter um início de ação retardado. Além disso, se efeitos adversos se manifestarem, podem demorar mais para se resolverem. A fluoxetina e a paroxetina também podem inibir seu próprio metabolismo, levando a aumentos desproporcionais nos níveis plasmáticos em doses mais altas. Por outro lado, a meia-vida mais curta do escitalopram e da sertralina pode permitir uma titulação de dose mais rápida e resultar em um início de ação mais precoce, e a ausência de autoinibição metabólica pode ser vantajosa por favorecer a eliminação rápida do organismo. Crianças e seus pais devem ser informados de que pode levar de 6 a 8 semanas para que esses medicamentos alcancem níveis de estado estacionário. (Ver tabela .)
ISRSs são substratos, inibidores e indutores das isoenzimas P450 (3). Consulte Painéis de teste genético para obter mais informações sobre a identificação de variantes em enzimas metabolizadoras de drogas (notavelmente CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6). Essas variantes podem aumentar o risco de efeitos adversos dos ISRSs ou reduzir a eficácia; o teste é mais útil antes de iniciar o tratamento ou para pacientes que desenvolvem resposta inadequada ou efeitos adversos, mas não é recomendado para aqueles que estão bem ou sem fatores de risco. (Ver tabela ). A utilidade clínica desses painéis permanece limitada. Os médicos que solicitam esses testes devem ajudar as famílias a interpretar os resultados (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium).
Os efeitos comportamentais adversos são idiossincráticos e podem surgir com qualquer antidepressivo e em qualquer momento do tratamento. Como resultado, crianças e adolescentes que toma esses fármacos devem ser monitorados atentamente. Em geral, o tratamento deve ser continuado por 6 meses, mesmo quando parece que os sintomas depressivos entraram em remissão (4). A maioria dos médicos opta por tratar por 1 ano ou mais. Se for decidido descontinuar a farmacoterapia, os ISRSs devem ser reduzidos gradualmente.
Outros antidepressivos que, de acordo com pesquisas com adultos, atuam tanto nos sistemas serotoninérgico quanto adrenérgico/dopaminérgico podem ser ligeiramente mais eficazes; no entanto, medicamentos como IRSNs (inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, p. ex., duloxetina, desvenlafaxina), mirtazapina e certos tricíclicos, particularmente a clomipramina, também tendem a ter mais efeitos adversos, como hipertensão. Estes fármacos podem ser especialmente úteis nos casos resistentes ao tratamento. Também pode-se utilizar antidepressivos não serotoninérgicos como a bupropiona e desipramina com um inibidor seletivo da recaptação de serotonina para aumentar a eficácia. Na depressão muito grave, sintomas psicóticos e/ou maníacos podem exigir tratamento com um medicamento antipsicótico adicional (5, 6). A duração da terapia e o esquema de redução gradual para os IRSNs são semelhantes aos dos ISRSs (7).
Estudos em andamento sobre as terapias experimentais com vortioxetina e agomelatina demonstram eficácia e segurança em crianças e adolescentes para o tratamento da depressão. A cetamina e sua forma mais potente, a escetamina, mostram promessa na redução de sintomas depressivos em adolescentes (8). Contudo, o uso de cetamina e escetamina é restrito e levanta preocupações de segurança.
Estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica não invasiva que aplica pulsos magnéticos breves ao cérebro por meio de uma bobina eletromagnética colocada próximo ao couro cabeludo do paciente. Acredita-se que a EMT funcione aumentando a atividade glutamatérgica e GABAérgica, ambas as quais são relatadas como reduzidas na depressão (9, 10). Um dispositivo de EMT tem sido utilizado com sucesso em adolescentes com depressão (idades de 15 anos ou mais) em conjunto com outros tratamentos (p. ex., antidepressivos, terapia conversacional), ou quando os tratamentos padrão foram ineficazes. O uso da EMT para crianças mais jovens está sob investigação. Dados preliminares para adolescentes e adultos jovens com depressão e ansiedade também indicam melhora significativa naqueles com depressão e ansiedade comórbida (11). Efeitos adversos relatados na EMT incluem dor no local do tratamento, cefaleias, visão turva transitória que se resolve após 5 dias (12). Os efeitos clínicos e a tolerabilidade da EMT em adolescentes são semelhantes aos relatados em adultos (13-16). Como em adultos, a recaída e recorrência da depressão tratada por EMT são comuns. A EMT repetitiva pode ser útil na depressão resistente ao tratamento; contudo, os estudos em crianças e adolescentes são limitados (17).
Risco de suicídio e antidepressivos
O risco de suicídio associado a vários tratamentos antidepressivos tem sido há muito tempo tema de debate e pesquisa (18). Em 2004, a Food and Drug Administration dos EUA realizou uma metanálise incluindo 23 ensaios de 9 antidepressivos diferentes que revelou um pequeno, mas estatisticamente significativo, aumento na ideação suicida em crianças e adolescentes em uso de um antidepressivo (paroxetina) em comparação com placebo (4% vs 2%) (19). Essa descoberta levou a uma advertência de alto risco na embalagem em todas as classes de antidepressivos (p. ex., antidepressivos tricíclicos, ISRSs, IRSNs como venlafaxina, e antidepressivos tetracíclicos como mirtazapina).
Estudos observacionais e epidemiológicos subsequentes (20) não encontraram aumento na taxa de tentativas de suicídio ou suicídio consumado em pacientes tomando ISRSs. Além disso, apesar da diminuição nas prescrições de antidepressivos após a adoção dos avisos de tarja preta, a taxa de suicídio entre adolescentes aumentou em 14% (21). Utilizando dados de alegações comerciais (22) e registros nacionais (23) para estimar os riscos e benefícios dos medicamentos em relação a eventos suicidas, os ISRSs foram associados a um número significativamente diminuído de eventos suicidas. Por exemplo, em um grande estudo de coorte populacional sueco que incluiu crianças e adolescentes, o risco de comportamento suicida foi mais alto no mês anterior ao início dos ISRSs; esse risco reverteu para um efeito protetor após o início dos ISRSs (24). Em uma metanálise em rede de 2024 avaliando o uso de ISRSs no risco de suicídio em pacientes com transtornos mentais, os ISRSs demonstraram oferecer proteção a curto prazo contra a ideação suicida (25). No entanto, sua eficácia a longo prazo em melhorar a ideação suicida e os comportamentos é menos clara.
A depressão não tratada é, por si só, um fator de risco tanto para a ideação suicida quanto para o suicídio consumado. Os ISRSs são melhor tolerados do que os IRSNs (26) e, juntamente com a psicoterapia, podem ser considerados como um tratamento de primeira linha. Uma taxa maior de eventos de automutilação (que não incluíram suicídio consumado) foi relatada em adolescentes com depressão moderada a grave que foram tratados com venlafaxina em comparação com aqueles tratados com um ISRS (27). Recomenda-se combinar farmacoterapia com psicoterapia e minimizar riscos por meio do monitoramento rigoroso do tratamento.
Se medicamentos são ou não utilizados, o suicídio sempre é uma preocupação em uma criança ou adolescente com depressão; portanto:
Pais e profissionais da saúde mental devem discutir o assunto em profundidade.
A criança ou o adolescente deve ser supervisionado em nível apropriado.
Psicoterapia com consultas agendadas regularmente devem ser incluídas no planejamento terapêutico.
Dicas e conselhos
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Referências sobre tratamento
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2. Dwyer JB, Bloch MH. Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr. 8(9):26-42F, 2019.
3. Marken PA, Munro JS. Selecting a Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: Clinically Important Distinguishing Features. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2000;2(6):205-210. doi:10.4088/pcc.v02n0602
4. Miller L, Campo JV. Depression in Adolescents. N Engl J Med. 2021;385(5):445-449. doi:10.1056/NEJMra2033475
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Prognóstico dos transtornos depressivos
A taxa de recuperação de transtornos depressivos do humor em adolescentes é > 90%, mas a recorrência é comum, com cerca de dois terços experimentando pelo menos 1 recorrência (1, 2). A depressão de início precoce pode estar associada a um maior risco de episódios depressivos persistentes e recorrentes na idade adulta; níveis mais elevados de ansiedade adulta, uso de substâncias, funcionamento social; e piores desfechos de saúde, incluindo automutilação suicida (3).
Referências sobre prognóstico
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Pontos-chave
Em crianças, transtornos depressivos podem se apresentar como tristeza ou irritabilidade.
O transtorno depressivo maior envolve a sensação de tristeza ou irritação, ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades durante a maior parte do dia, quase todos os dias, durante um período de 2 semanas.
O diagnóstico de um transtorno depressivo é baseado em critérios clínicos específicos e testes laboratoriais apropriados são realizados para excluir outros transtornos (p. ex., mononucleose infecciosa, doenças da tireoide, uso de drogas ilícitas).
A família e a escola devem participar do processo enquanto a criança é tratada, a fim de favorecer seu funcionamento contínuo e garantir acomodações educacionais adequadas.
Para adolescentes (como para adultos), uma combinação de psicoterapia e antidepressivos funciona melhor do que quando utilizados isoladamente; em crianças menores, a maioria dos médicos opta por psicoterapia, mas, se necessário, medicamentos podem ser utilizados (dependendo da idade da criança).
Em 2004, a FDA realizou uma metanálise que levou a um aviso de caixa sobre o aumento do risco de ideação suicida e comportamento suicida em crianças, adolescentes e adultos jovens com todas as classes de antidepressivos; entretanto, análises subsequentes comprovaram uma diminuição tanto da ideação suicida quanto do comportamento a curto prazo, embora não esteja claro se esse efeito persiste.
