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Toxoplasmose congênita

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo jul 2018
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A toxoplasmose congênita é causada pela aquisição transplacentária do Toxoplasma gondii. As manifestações, quando presentes, são prematuridade, retardo de crescimento intrauterino, icterícia, hepatoesplenomegalia, miocardite, pneumonite, exantema, coriorretinite, hidrocefalia, calcificações intracranianas, microcefalia e convulsões. O diagnóstico é por testes sorológicos ou PCR. O tratamento é feito com pirimetamina, sulfadiazina e leucovorin.

O Toxoplasma gondii, um parasito encontrado em todo o mundo, causa infecções congênitas em cerca de 1/10.000 a 80/10.000 crianças nascidas vivas.

Etiologia

A toxoplasmose congênita é quase exclusivamente decorrente de uma infecção materna primária durante a gestação; entretanto, há exceções, incluindo a reinfecção por um novo sorotipo do T. gondii ou reativação da toxoplasmose em mães com imunodeficiências graves mediadas por células. A infecção pelo T. gondii se dá primariamente pela ingestão de cistos contidos em alimentos contaminados malcozidos ou pela ingestão de oocistos derivados de alimento ou água contaminada com fezes de gato.

As mulheres infectadas na fase tardia da gestação são responsáveis pelas maiores taxas de transmissão para o feto. Entretanto, fetos infectados na fase inicial da gestação geralmente têm doenças mais graves. De modo geral, 30 a 40% das mulheres infectadas durante a gestação darão à luz crianças congenitamente infectadas.

Sinais e sintomas

Mulheres grávidas infectadas com T. gondii geralmente não apresentam manifestações clínicas, mas algumas podem ter uma síndrome semelhante a mononucleose leve, linfadenopatia regional ou, ocasionalmente, coriorretinite. Do mesmo modo, neonatos infectados são, em geral, assintomáticos ao nascimento, mas as manifestações podem incluir

  • Restrição do crescimento intrauterino

  • Hepatoesplenomegalia

  • Miocardite

  • Pneumonite

  • Vários exantemas

O envolvimento neurológico, frequentemente notável, inclui coriorretinite, hidrocefalia, calcificações intracranianas, microcefalia e convulsões. A tríade clássica consiste em coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas. Sequelas neurológicas e oftalmológicas podem aparecer somente depois de anos ou décadas.

Diagnóstico

  • Medidas seriadas de IgG (para infecção materna)

  • PCR no líquido amniótico (para infecção fetal)

  • Testes sorológicos, imagem cerebral, análise do líquor e exame oftalmológico (para infecção neonatal) e testes PCR dos vários tecidos ou fluídos corporais

A sorologia é importante para o diagnóstico das infecções materna e congênita. A infecção materna deve ser suspeitada se a mulher tiver a síndrome mononucleose-símile e testes negativos para vírus Epstein-Barr, HIV e citomegalovírus (anticorpos ou PCR), adenopatia regional isolada não devida a outra causa (p. ex., HIV) ou coriorretinite. A infecção materna aguda é sugerida pela soroconversão ou pela elevação dos títulos de IgG 4 vezes entre os títulos da fase aguda e da convalescença. Entretanto, os anticorpos IgG maternos podem ser detectados no lactente durante o primeiro ano.

A análise da PCR do líquido amniótico tem-se revelado como método de escolha para diagnóstico da infecção fetal. Há numerosos testes, alguns dos quais são apenas realizados em laboratórios de referência. Os mais confiáveis são o teste do corante de Sabin-Feldman, o teste indireto de anticorpos imunofluorescentes (IFA) e o teste de aglutinação direta. Testes para isolar o protozoário incluem inoculação em camundongos e cultura de tecidos, que não são realizados de rotina por serem caros, não altamente sensíveis e demorarem semanas para os resultados.

Na suspeita de toxoplasmose congênita, deve-se fazer testes sorológicos, RM ou CT do cérebro, análise do líquor, respostas evocadas auditivas do tronco encefálico e exame oftalmológico completo. Anormalidades do líquor incluem xantocromia, pleocitose e aumento da concentração proteica. A placenta deve ser examinada para verificar sinais característicos da infecção pelo T. gondii (p. ex., placentite). Achados laboratoriais não específicos incluem trombocitopenia, linfocitose, monocitose, eosinofilia e aminotransferases elevadas. Testes de PCR dos líquidos corporais, incluindo LCS, e tecidos (placenta) também podem ser feitos para confirmar a infecção.

Alguns estados nos EUA realizam uma triagem neonatal de rotina para detectar anticorpos IgM específicos para toxoplasmose usando sangue seco.

Prognóstico

Algumas crianças têm evolução fulminante com morte precoce, ao passo que outras apresentam sequelas neurológicas a longo prazo. Ocasionalmente, manifestações neurológicas (p. ex., coriorretinite, retardo mental, surdez, convulsões) surgem anos mais tarde em crianças que, ao nascimento, pareciam normais. Consequentemente, crianças com toxoplasmose congênita devem ser monitoradas habitualmente além do período neonatal.

Um estudo recente mostrou que a gravidade da infecção pode se correlacionar com a carga parasitária no líquido amniótico medido por PCR (1).

Referência sobre prognóstico

  • 1. Yamamoto L, Targa LS, Sumita LM, et al: Association of parasite load levels in amniotic fluid with clinical outcome in congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 130(2):335–345, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002131.

Tratamento

  • Por vezes, espiramicina para a gestante

  • Pirimetamina, sulfadiazina e leucovorin

Dados limitados sugerem que o tratamento de mães infectadas durante a gestação pode trazer benefícios para o feto. Espiramicina (disponível nos EUA, liberada pela FDA) é usada para prevenir a transmissão materno-fetal, mas não fornece tratamento para o feto. A pirimetamina e as sulfonamidas são utilizadas no final da gestação para tratar o feto infectado.

O tratamento de neonatos sintomáticos e assintomáticos pode favorecer os resultados. Portanto, é recomendado o tratamento com pirimetamina (dose inicial de ataque 2 mg/kg VO uma vez ao dia durante 2 dias, seguida de 1 mg/kg VO uma vez ao dia, máximo 25 mg) e leucovorina (10 mg VO, 3 vezes por semana). Sulfadiazina (50 mg/kg VO bid máximo de 4 g) é iniciada depois de a icterícia neonatal desaparecer. Após os 6 primeiros meses de tratamento, são mantidos inalterados a sulfadiazina e o leucovorina, mas pirimetamina é administrada com menor frequência (segundas, quartas e sextas-feiras). Dá-se continuidade a esse tratamento por, pelo menos, mais 6 meses. Todo tratamento deve ser supervisionado por um especialista. O uso de corticoides é controvertido e deve ser avaliado caso a caso, mas pode ser considerado para coriorretinite ou se a proteína do líquor é > 1 gm/dL.

Prevenção

As gestantes devem ser aconselhadas a evitar contato com caixas de areia para gatos e outras áreas contaminadas com as fezes deles. Como a infecção por oocistos ocorre > 24 h após a excreção, trocar conscienciosamente toda a caixa de areia diariamente usando luvas e lavar cuidadosamente as mãos deve reduzir a infecção por essa via se outros membros da residência não conseguem lidar com as tarefas de limpeza.

A comida deve ser muito bem cozida antes do consumo por gestantes. Frutas e legumes devem ser bem lavados ou descascados. Toda a preparação de alimentos devem ser seguida imediatamente pela lavagem das mãos.

Mulheres com risco de infecção primária (p. ex., frequentemente expostas a fezes de gatos) devem ser triadas durante a gestação. Mulheres infectadas durante o 1º ou o 2º trimestre da gestação devem ser orientadas com relação aos tratamentos disponíveis.

Pontos-chave

  • A toxoplasmose congênita geralmente decorre de infecção materna primária adquirida durante a gestação; o risco de reativação de uma infecção prévia é baixo, exceto em mulheres imunocomprometidas.

  • Muitos órgãos podem ser afetados, incluindo coração, pulmões e sistema nervoso central; a tríade clássica dos achados consiste em coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas.

  • Algumas crianças têm evolução fulminante com morte precoce, ao passo que outras apresentam sequelas neurológicas e oftalmológicas a longo prazo (que podem se desenvolver por vários anos ou mesmo décadas).

  • Fazer a análise por PCR do líquido amniótico (para infecção fetal) ou líquidos corporais (incluindo LCS) e tecidos a procura de infecção neonatal; teste sorológico também pode ser usado.

  • Fazer RM ou TC do encéfalo.

  • Pirimetamina, sulfadiazina e leucovorina podem ajudar.

  • As gestantes devem evitar contato com caixas de areia para gatos e outras áreas contaminadas com as fezes deles.

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