O diabetes em crianças e adolescentes está associado ao risco de complicações tanto de curto prazo quanto de longo prazo.
Complicações agudas do diabetes em crianças e adolescentes
O monitoramento de complicações agudas no diabetes tipo 1 e tipo 2 envolve atenção rigorosa ao controle glicêmico e reconhecimento dos sintomas tanto de hipoglicemia quanto de hiperglicemia.
Hipoglicemia em crianças e adolescentes
Hipoglicemia é uma complicação comum, mas crítica em crianças tratadas com um regime intensivo de insulina. A hipoglicemia é definida como glicose plasmática < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L), independentemente dos sintomas, os quais podem não ser percebidos por muitos pacientes (hipoglicemia despercebida) (1). Um nível de glicose plasmática < 54 mg/dL (< 3,0 mmol/L) é considerado hipoglicemia "grave" (nível 2) e está associado ao risco de sintomas neurológicos (2).
A hipoglicemia pode ser detectada com base em sintomas (p. ex., tremores, irritabilidade, ansiedade, diaforese, taquicardia, tontura) e confirmada por uma medição de rotina da glicemia. Dispositivos de monitoramento contínuo da glicose em tempo real podem auxiliar crianças que não percebem a hipoglicemia, pois um alarme soa quando a glicose está abaixo de um intervalo especificado ou quando a glicose cai rapidamente (ver Métodos para monitorar o controle glicêmico). A maioria das crianças tem vários eventos hipoglicêmicos leves por semana e o controle pelo autotratamento com 15 g de carboidratos de ação rápida (p. ex., 120 ml de suco, comprimidos de glicose, balas, biscoitos ou glicose em gel).
Hipoglicemia grave (nível 3) é definida como um episódio que requer a ajuda de outra pessoa para administrar carboidratos ou glucagon. Estatisticamente, a maioria das crianças com diabetes tipo 1 apresentará pelo menos um episódio desse tipo antes dos 18 anos (3). Carboidratos orais podem ser tentados, mas glucagon (1 mg IM ou 3 mg spray intranasal) geralmente é utilizado se sintomas neuroglicopênicos (p. ex., alterações de comportamento, confusão mental, dificuldade para pensar) impedirem a ingestão de alimentos ou líquidos. No ambiente hospitalar ou pré-hospitalar, a hipoglicemia é tratada com solução intravenosa contendo dextrose (p.ex., 2 a 3 mL/kg de dextrose a 10%). Se não tratada, a hipoglicemia grave pode causar convulsões ou mesmo coma ou morte.
Cetonas e manejo em dias de doença
Manejo em dias de doença refere-se a um programa de medição de cetonas e administração de líquidos adicionais e insulina durante episódios de doença e/ou hiperglicemia.
Cetonúria ou cetonemia é mais frequentemente causada por doenças intercorrentes, mas também pode resultar da quantidade insuficiente de insulina ou de pular doses e pode ser um alerta de cetoacidose diabética (CAD) iminente. Como a detecção precoce das cetonas é crucial para prevenir a progressão para CAD e minimizar a necessidade de ir ao pronto-socorro ou ser internado, as crianças e famílias devem aprender como verificar se há cetonas na urina ou sangue capilar utilizando tiras de teste para cetona. Teste de cetona no sangue pode ser preferido em crianças mais jovens, aquelas com CAD recorrente e usuários de bomba de insulina ou se é difícil obter uma amostra de urina.
Monitoramento mais frequente da glicose e testes de cetonas devem ser realizados sempre que a criança adoece (independentemente do nível de glicemia) ou quando a glicose no sangue está alta (geralmente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]) (4). A presença de níveis moderados ou altos de cetonas urinárias ou níveis de cetonas no sangue > 1,5 mmol/L pode sugerir CAD. CAD é mais provável se os níveis de cetona forem > 3 mmol/L, especialmente se as crianças também apresentarem dores abdominais, vômitos, sonolência ou taquipneia. Níveis traços ou pequenos de cetona na urina ou níveis sanguíneos de cetona de 0,6 a 1,5 mmol/L também devem ser monitorados.
Quando há presença de cetonas, as crianças recebem insulina de curta duração adicional, normalmente de 10 a 20% da dose diária total, a cada 2 a 3 horas, até que as cetonas desapareçam (4). Além disso, deve-se administrar líquidos adicionais para evitar desidratação. Os pais e cuidadores devem ser instruídos a entrar em contato com seu médico ou ir a uma unidade de pronto atendimento se as cetonas aumentarem ou não desaparecerem após 4 a 6 horas, ou se o estado clínico piorar (p. ex., se a criança apresentar dificuldade respiratória, vômitos contínuos, alteração no estado mental).
Cetoacidose diabética
Em crianças e adolescentes, a cetoacidose diabética é comum em pacientes com diabetes tipo 1; ela se desenvolve em aproximadamente 1 a 10% dos pacientes a cada ano, geralmente porque não tomaram insulina. Outros fatores de risco de CAD incluem episódios anteriores de CAD, circunstâncias sociais difíceis, depressão ou outros transtornos psiquiátricos e tratamento inadequado de insulina necessidades durante a doença intercorrente. Interrupção do fornecimento de insulina em crianças que usam bomba de insulina (por causa de catéter torcido ou deslocado, má absorção de insulina por inflamação no local da infusão ou mau funcionamento da bomba) também pode levar à progressão rápida para CAD. Os médicos podem ajudar a minimizar os efeitos dos fatores de risco fornecendo orientações, aconselhamento e apoio.
Os critérios diagnósticos para cetoacidose diabética em crianças incluem (5):
pH venoso < 7,30 ou bicarbonato sérico < 18 mEq/L (18 mmol/L)
Presença de cetonas urinárias moderadas a grandes, ou beta-hidroxibutirato sérico > 3 mmol/L
Glicose sérica > 200 mg/dL (11 mmol/L)
A CAD pode ser ainda classificada em (5):
CAD leve: pH < 7,3, bicarbonato sérico < 18 mEq/L (18 mmol/L)
CAD moderada: pH < 7,2, bicarbonato sérico < 10 mEq/L (10 mmol/L)
CAD grave: pH < 7,1, bicarbonato sérico < 5 mEq/L (5 mmol/L)
Em crianças, assegura-se o acesso vascular e realiza-se a reanimação volêmica inicial com solução salina a 0,9%, na dose de 10 a 20 mL/kg durante 20 a 30 minutos (5). Em caso de choque, pode-se administrar um bolus de 20 mL/kg mais rapidamente. Pacientes que estão obnubilados podem necessitar de manejo das vias aéreas. Assim que a pressão arterial e a perfusão estiverem adequadas, o déficit hídrico remanescente é calculado (geralmente assumido como 5 a 10%, com maior depleção de volume intravascular [≥ 10%] sugerida pelo nitrogênio da ureia sanguínea [BUN] > 20 mg/dL (> 7,1 mmol/L), pH < 7,1, hipotensão ou oligúria) e reposto durante 24 a 48 horas, com soro fisiológico entre 0,45 e 0,9%, com dextrose adicionada quando a glicemia estiver < 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Um grande estudo demonstrou que nem a taxa de administração de líquidos nem a concentração de sódio (entre 0,45% e 0,9%) influenciaram a incidência de edema cerebral em crianças (6). Deve-se também fazer a reposição das perdas contínuas (ver líquidos de manutenção pediátricos).
Eletrólitos, incluindo potássio, devem ser verificados inicialmente e depois frequentemente durante o tratamento. Os pacientes geralmente apresentam deficiência de potássio corporal total; o tratamento com insulina desloca o potássio para o meio intracelular e pode reduzir os níveis séricos a níveis perigosos. Em geral, a reposição de potássio deve começar durante a expansão volêmica inicial. A terapia com insulina deve ser adiada se o potássio sérico for < 3,5 mEq/L (3,5 mmol/L).
Administra-se insulina IV contínua inicialmente em 0,05 a 0,1 unidade/kg/hora, sem bolus inicial. Resolvida a cetoacidose (pH > 7,3) e estando o paciente ingerindo líquidos e clinicamente melhor, deve-se fazer a transição para insulina subcutânea.
Edema cerebral agudo, uma complicação em menos de 1% dos pacientes com CAD (7, 8), ocorre primariamente em crianças e com menor frequência em adolescentes e adultos jovens. Cefaleia e flutuação do nível de consciência marcam essa complicação em alguns pacientes, mas a parada respiratória é a manifestação inicial em outros. A causa não é bem compreendida, mas pode estar relacionada a redução rápida demais na osmolalidade plasmática ou à isquemia cerebral. Crianças com os maiores níveis de BUN e menor PaCO2 na apresentação parecem estar em maior risco. Idade < 6 anos, atrasos na correção da hiponatremia e o uso de bicarbonato durante o tratamento da CAD são outros fatores de risco (9).
Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
Em crianças e adolescentes, estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), uma emergência diabética grave, ocorre geralmente em pacientes com diabetes tipo 2. O EHH é caracterizado por níveis de glicemia muito altos (> 600 mg/dL [33,3 mmol/L]), desidratação grave e osmolalidade sérica aumentada (> 320 mOsm/kg), com cetose mínima ou ausente e apenas acidose leve (pH > 7,25) (10). A condição resulta da deficiência relativa de insulina que leva à diurese osmótica e à perda intensa de líquidos, causando hiperosmolaridade e comprometimento neurológico. Os gatilhos comuns incluem infecções, controle inadequado do diabetes e medicamentos. O manejo se concentra na reanimação volêmica cautelosa, reposição cuidadosa de eletrólitos, terapia com insulina em baixas doses e tratamento das causas, com monitoramento rigoroso para prevenir complicações como edema cerebral e trombose. O EHH não é comum, mas está associado a maior morbidade e mortalidade do que a cetoacidose diabética, tornando o reconhecimento precoce e o tratamento agressivo essenciais.
Complicações de longo prazo
As complicações de longo prazo dependem do grau de controle glicêmico e da duração do diabetes; embora mais comuns na vida adulta, podem ocorrer em crianças e adolescentes. Rastreia-se regularmente os pacientes à procura de complicações com base no tipo de diabetes (ver tabela ). Se forem detectadas complicações, testes posteriores são feitos com mais frequência.
Para discussão adicional, consulte Complicações de Longo Prazo do Diabetes Mellitus.
Rastreamento de complicações do diabetes e doenças associadas em crianças
Complicação | Início da triagem | Frequência da triagem | Método |
|---|---|---|---|
Diabetes tipo 1 | |||
Hipertensão | No diagnóstico | Toda consulta | Medição da pressão arterial |
Dislipidemia | Logo após o diagnóstico (uma vez estabilizado o diabetes), as recomendações quanto à idade variam:
| ADA: se LDL ≤ 100 mg/dL (2,59 mmol/L), repetir com 9 a 11 anos; então, se < 100 mg/dL, repetir a cada 3 anos Se anormal, otimizar o controle da glicemia e terapia nutricional. Para crianças > 10 anos, se após 6 meses LDL > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) com fatores de risco cardiovascular, iniciar o tratamento com estatina. ISPAD: a cada 3 anos se os resultados forem normais | Níveis de LDL, HDL e triglicerídeos, inicialmente sem necessidade de jejum |
Doença renal | Após 2 a 5 anos de diabetes, iniciar na puberdade ou aos 10 a 11 anos de idade (o que ocorrer primeiro) | Se normal, anualmente ADA: se anormal, repetir com a confirmação em 2 de 3 amostras ao longo de 6 meses | Proporção albumina:creatinina urina |
Neuropatia | Após 2 a 5 anos de diabetes, iniciar na puberdade ou aos 10 a 11 anos de idade (o que ocorrer primeiro) | Em consultas regulares, pelo menos anualmente | Exame dos pés com avaliação dos pulsos, sensibilidade à picada de agulha, teste de sensibilidade ao monofilamento de 10 g, vibração e reflexos do tornozelo |
Retinopatia | Após 2 a 5 anos de diabetes, iniciar na puberdade ou aos 10 a 11 anos de idade (o que ocorrer primeiro) | 2 a 4 anos | Exame com pupilas dilatadas por um oftalmologista ou outro médico experiente e treinado |
Doença celíaca | No diagnóstico | 2 anos e ADA: 5 anos após o diagnóstico ISPAD: a cada 2–5 anos | Anticorpos para doença celíaca (anticorpos antitransglutaminase tecidual IgA se IgA total for normal; anticorpos antitransglutaminase tecidual IgG e anticorpos antigliadina se IgA total for baixa) |
Doença da tireoide | No diagnóstico | 1 a 2 anos se os anticorpos da tireoide forem negativos, mais cedo se os sintomas de hipotireoidismo se desenvolverem ou o teste de anticorpos da tireoide forem positivos | No diagnóstico: níveis de TSH e T4 livre, anticorpos tireoidianos (anticorpos antitireoglobulina e anticorpos antiperoxidase tireoidiana) Monitoramento serial: TSH com reflexo para T4 livre (realizado se o TSH estiver anormal) |
Questões psicossociais | No diagnóstico | Pelo menos uma vez por ano | Avaliação para angústia, depressão, transtornos alimentares relacionados ao diabetes |
Diabetes tipo 2 | |||
Hipertensão | No diagnóstico | Toda consulta | Medição da pressão arterial |
Dislipidemia | No diagnóstico | 1 ano | Mesmo que o tipo 1 |
Doença renal (nefropatia) | No diagnóstico | 1 ano | Mesmo que o tipo 1 |
Neuropatia | No diagnóstico | Em consultas regulares, pelo menos anualmente | Mesmo que o tipo 1 |
Retinopatia | No diagnóstico | 1 ano | Mesmo que o tipo 1 |
Questões psicossociais | No diagnóstico | Pelo menos uma vez por ano | Mesmo que o tipo 1 |
Apneia obstrutiva do sono | Não especificado | ADA: A cada consulta | Pela história, com encaminhamento para avaliação do sono se indicado |
Doença hepática associada a disfunção metabólica | No diagnóstico | ADA: 1 ano | ALT, AST |
Data from American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 23(8):1243-1269, 2022. doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = American Diabetes Association; ALT = alanina aminotransferase; AST = aspartato aminotransferase; HDL = lipoproteína de alta densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade; ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; T4 livre = tiroxina sérica livre; TSH = hormônio tireoestimulante. | |||
Complicações vasculares
É raro quecomplicações vasculares sejam clinicamente evidentes na infância. Entretanto, alterações patológicas e anormalidades funcionais precoces podem estar presentes alguns anos após o início da doença no diabetes tipo 1; controle glicêmico inadequado prolongado é o maior fator de risco para o desenvolvimento de complicações vasculares. As complicações microvasculares incluem doença renal diabética (nefropatia), retinopatia e neuropatia. As complicações microvasculares são mais comuns em crianças com diabetes tipo 2 do que as do tipo 1 e no diabetes tipo 2 podem estar presentes no diagnóstico ou início do curso da doença. Neuropatia é mais comum em crianças que tiveram diabetes por um longo período de tempo (≥ 5 anos) com controle deficiente (hemoglobina glicada [HbA1c] > 10%). Complicações macrovasculares incluem doença coronariana, doença vascular periférica e acidente vascular cerebral.
Pacientes com diabetes tipo 1 geralmente iniciam o rastreamento dentro de 5 anos após o diagnóstico (e após o início da puberdade ou quando a criança atinge 10 anos de idade), enquanto pacientes com diabetes tipo 2 iniciam o rastreamento no diagnóstico. O rastreamento inclui:
Exame dos pés
Exame fundoscópico
Teste de urina para albuminúria
Medição da creatinina sérica e perfil lipídico
Medição da pressão arterial
Tratamento de complicações vasculares
Muitas complicações, como hipertensão e hiperlipidemia, detectadas no exame ou triagem são tratadas primeiro com intervenções no estilo de vida: aumento na prática de exercícios, mudanças na dieta (especialmente para limitar a ingestão de gordura saturada) e cessação do tabagismo (se aplicável).
Crianças com microalbuminúria (albumina:relação creatinina de 30 a 300 mg/g) em amostras repetidas ou com leituras de pressão arterial persistentemente elevadas (> percentil 90 a 95 para a idade ou ≥ 130/80 mmHg para adolescentes) que não respondem a intervenções no estilo de vida normalmente requerem terapia anti-hipertensiva, mais comumente utilizando um inibidor da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor de angiotensina II (1).
Para crianças > 10 anos com dislipidemia, se o colesterol LDL permanecer > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L), além de 1 ou mais fatores de risco cardiovascular, apesar de intervenções no estilo de vida, estatinas devem ser consideradas. O LDL alvo é < 100 mg/dL (2,59 mmol/L). Aumentos de dose ou a adição de ezetimiba podem ser necessários (2).
Orientação apropriada sobre inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina II e estatinas deve ser fornecida a pacientes em idade reprodutiva.
Problemas de saúde mental
Problemas de saúde mental são muito comuns entre crianças com diabetes e suas famílias. Até metade das crianças desenvolvem depressão, ansiedade ou outros problemas psicológicos. Distúrbios alimentares são um problema grave em adolescentes, que às vezes também pulam as doses de insulina em um esforço para controlar o peso. Problemas psicológicos também podem resultar em controle glicêmico inadequado afetando a capacidade da criança de aderir aos seus regimes dietéticos e/ou medicamentosos. Assistentes sociais e profissionais de saúde mental (como parte de uma equipe multidisciplinar) podem ajudar a identificar e aliviar as causas psicossociais do controle glicêmico inadequado.
Outras complicações
Pacientes com diabetes tipo 1 estão em risco de outras doenças autoimunes, incluindo doença celíaca, doença autoimune da tireoide e doença de Addison. O rastreamento desses distúrbios é recomendado de acordo com diretrizes estabelecidas, como as da American Diabetes Association e outras declarações de consenso de especialistas (1, 3) (consulte a tabela ).
Pacientes com diabetes tipo 2 estão em risco de outras complicações associadas à disfunção metabólica e à resistência à insulina, incluindo obesidade, apneia obstrutiva do sono, doença hepática associada à disfunção metabólica (DHEADM) e síndrome do ovário policístico. A triagem para essas condições também é recomendada de acordo com diretrizes estabelecidas (1, 2,3) (ver tabela ).
Referências de complicações de longo prazo
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014
2. Shah AS, Barrientos-Pérez M, Chang N, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):555-583. doi:10.1159/000543033
3. Limbert C, Tinti D, Malik F, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022;23(8):1243-1269. doi:10.1111/pedi.13417
