Leucemia linfoblástica aguda (LLA) é o câncer pediátrico mais comum; também afeta adultos de todas as idades. A transformação maligna e a proliferação não controlada de uma célula progenitora hematopoiética de longa vida anormalmente diferenciada, resultam em alto número de blastos circulantes, substituição da medula normal por células malignas e potencial para infiltração leucêmica no SNC e testículos. Os sintomas são fadiga, palidez, infecção, dor óssea, sintomas do SNC (p. ex., cefaleia) hematoma fácil e sangramento. O exame do esfregaço do sangue periférico e da medula óssea fornece, geralmente, o diagnóstico. O tratamento tipicamente inclui uma combinação quimioterápica para alcançar a remissão, quimioterapia intratecal e sistêmica e/ou glicocorticoides para profilaxia do SNC; e, às vezes, irradiação cerebral para infiltração leucêmica intracerebral, quimioterapia de consolidação com ou sem transplante de células-tronco e quimioterapia de manutenção por até 3 anos para evitar recidiva.
(Ver também Visão geral da leucemia.)
Nos Estados Unidos, em 2025, houve aproximadamente 6.100 casos novos de leucemia linfoblástica aguda (LLA) e aproximadamente 1.400 mortes (1). Sessenta por cento de todos os casos de leucemia linfoblástica aguda ocorrem em crianças, com um pico de incidência entre 2 e 5 anos de idade; um segundo pico ocorre após os 50 anos. A leucemia linfoblástica aguda é o câncer mais comum em crianças e representa cerca de 75% das leucemias em crianças com < 15 anos de idade. O risco diminui lentamente por volta dos 25 anos de idade e então começa a aumentar lentamente mais uma vez após os 50 anos. A leucemia linfoblástica aguda representa cerca de 20% das leucemias agudas em adultos. O risco médio de leucemia linfoblástica aguda ao longo da vida em ambos os sexos é cerca de 0,1% (1 em 1.000 americanos) (1). As populações hispânicas têm incidência mais alta de leucemia linfoblástica aguda do que outros grupos raciais ou étnicos devido, em parte, a polimorfismos no gene ARID5B.
Referência geral
1. American Cancer Society. Key Statistics for Acute Lymphocytic Leukemia (ALL). Accessed February 6, 2026.
Fisiopatologia da leucemia linfoblástica aguda
Semelhante à leucemia mieloide aguda (LMA), a leucemia linfoblástica aguda (LLA) é causada por uma série de aberrações genéticas adquiridas. A malignização costuma ocorrer nas células-tronco pluripotentes, embora, de vez em quando, ocorra na célula-tronco diferenciada com capacidade mais limitada de autorrenovação. Proliferação anormal, expansão clonal, diferenciação aberrante e diminuição da apoptose (morte celular programada) levam à substituição dos elementos sanguíneos normais por células malignas.
Classificação da leucemia linfoblástica aguda
Na leucemia linfoblástica aguda, as neoplasias linfoides precursoras são amplamente categorizadas com base na linhagem em:
Leucemia linfoblástica B/linfoma (B- leucemia linfoblástica aguda/LBL)
Leucemia linfoblástica T/linfoma (T- leucemia linfoblástica aguda/LBL)
A doença pode se manifestar como uma leucemia quando as células neoplásicas (linfoblastos) envolvem sangue e medula óssea (definido como > 20% de blastos de medula óssea) ou como um linfoma quando os blastos se infiltram principalmente no tecido extramedular.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classification of lymphoid neoplasms incorpora dados genéticos, características clínicas, morfologia celular e imunofenótipo, todos com implicações importantes para o prognóstico e tratamento da doença (1).
Referência sobre classificação
1. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-2390. doi:10.1182/blood-2016-01-643569
Sinais e sintomas da leucemia linfoblástica aguda
Os sinais e sintomas da leucemia linfoblástica aguda podem se manifestar desde apenas alguns dias até semanas antes do diagnóstico.
Os sintomas iniciais mais comuns são decorrentes da hematopoiese alterada, com consequente:
Anemia
Trombocitopenia
Granulocitopenia
A anemia pode se manifestar com fadiga, fraqueza, palidez, mal-estar, dispneia ao esforço, taquicardia e dor no peito por esforço.
A trombocitopenia pode causar sangramento de mucosas, hematomas que ocorrem com facilidade, petéquias/púrpura, epistaxe, gengivas com sangramento e sangramento menstrual intenso. Hematúria e sangramento gastrointestinal não são comuns. Os pacientes podem apresentar hemorragia espontânea, incluindo hematomas intracranianos ou intra-abdominais.
Granulocitopenia ou neutropenia pode levar a alto risco de infecções, incluindo aquelas de etiologia bacteriana, fúngica e viral. Os pacientes podem apresentar febre e infecção grave e/ou recorrente.
Infiltração de órgãos por células leucêmicas resulta em aumento do fígado, baço e linfonodos. A infiltração periosteal e da medula óssea pode causar dores ósseas e nas articulações, em especial nas crianças com leucemia linfoblástica aguda. A penetração no sistema nervoso central (SNC) e a infiltração meníngea são comuns e podem resultar em paralisia de nervos cranianos, cefaleia, sintomas visuais ou auditivos, estado mental alterado e ataques isquêmicos transitórios/acidente vascular cerebral.
Diagnóstico da leucemia linfoblástica aguda
Hemograma completo e esfregaço sanguíneo periférico
Exame da medula óssea
Exames histoquímicos, citogenética e imunofenotipagem
Realiza-se o diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda quando os blastócitos de origem linfoide são ≥ 20% das células nucleadas da medula óssea ou ≥ 20% das células não eritroides quando o componente eritroide é > 50%. Se as amostras da medula óssea forem insuficientes ou não estiverem disponíveis, pode-se fazer o diagnóstico pelos mesmos critérios utilizando uma amostra de sangue periférico.
By permission of the publisher. From Chang K, Forman S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Hemograma e esfregaço periférico são os primeiros exames efetuados; pancitopenia e blastos periféricos sugerem leucemia aguda. Blastócitos no esfregaço periférico podem chegar a 90% da contagem de leucócitos. A anemia aplásica, as infecções virais (p. ex., mononucleose infecciosa), a deficiência de vitamina B12 e a deficiência de folato devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da pancitopenia grave. Ao contrário da leucemia mieloide aguda (LMA), nunca há bastonetes de Auer (inclusões azurofílicas lineares no citoplasma dos blastos) na leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Realiza-se rotineiramente exame da medula óssea (aspiração e biópsia por agulha). Em geral, os blastócitos na medula óssea estão tipicamente entre 25 e 95% nos pacientes com LLA.
Exames histoquímicos, citogenéticos, imunofenotipagem ajudam a distinguir os blastos da leucemia linfoblástica aguda daqueles da leucemia mieloide aguda ou de outros processos da doença. Exames histoquímicos incluem coloração para transferase desoxinucleotidil terminal (TdT), que é positiva em células de origem linfoide. A detecção de marcadores imunofenotípicos específicos, como CD3 (para células linfoides originárias de linfócitos T) e CD19, CD20 e CD22 (para células linfoides originárias de linfócitos B) é essencial na classificação das leucemias agudas. Anormalidades citogenéticas comuns na leucemia linfoblástica aguda incluem t(9;22) em adultos e t(12;21) e alta hiperdiploidia em crianças (ver tabela ).
Anomalias citogenéticas comuns na leucemia linfoblástica aguda
Anormalidade citogenética | Incidência estimada (adultos) | Incidência estimada (crianças) | Prognóstico |
|---|---|---|---|
t(9;22)/BCR::ABL1; (cromossomo Philadelphia positivo ou Ph+) | 25% | 5% | Ruim |
Hiperdiploidia alta (51 a 65 cromossomos nas células leucêmicas) | 2–11% | 25% | Favorável |
Hipodiploidia (< 46 cromossomos nas células leucêmicas) | 5% | 5% | Ruim |
t(12;21)/TEL::AML1 (ETV6-RUNX1) | < 3% | 20–25% | Favorável |
Data from Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia: correlations with hematologic findings outcome. A Collaborative Study of the Group Français de Cytogénétique Hématologique [published correction appears in Blood 1996 Oct 1;88(7):2818]. Blood 1996;87(8):3135-3142, Fenaux P, Lai JL, Morel P, et al. Cytogenetics and their prognostic value in childhood and adult acute lymphoblastic leukemia (ALL) excluding L3. Hematol Oncol 1989;7(4):307-317. doi:10.1002/hon.2900070409, Pui CH, Crist WM, Look AT. Biology and clinical significance of cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1990;76(8):1449-1463, Bloomfield CD, Secker-Walker LM, Goldman AI, et al. Six-year follow-up of the clinical significance of karyotype in acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1989;40(2):171-185. doi:10.1016/0165-4608(89)90023-x, Walters R, Kantarjian HM, Keating MJ, et al. The importance of cytogenetic studies in adult acute lymphocytic leukemia. Am J Med 1990;89(5):579-587. doi:10.1016/0002-9343(90)90175-d, and Micallef-Eynaud PD, Eden OB, Grace E, Ellis PM. Cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 1993;10(1):25-30. doi:10.3109/08880019309016524. | |||
As anomalias citogênicas menos comum incluem:
t(v;11q23)/KMT2A (anteriormente chamado MLL rearranjado, incluindo t(4;11)/KMT2A-AF4
t(1;19)/E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)
t(5;14)/IL3-IGH
t(8;14), t(8;22), t(2;8)/C-MYC rearranjado
A leucemia linfoblástica aguda semelhante a BCR::ABL se sobrepõe fenotipicamente à LLA, na qual o cromossomo Filadélfia [uma translocação equilibrada recíproca entre os cromossomos 9 e 22, t(9;22)] está presente (LLA Ph+).
Outros achados laboratoriais podem incluir hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hipocalcemia e lactato desidrogenase (LDH) elevada, que indicam síndrome de lise tumoral. Níveis séricos elevados de transaminases hepáticas ou creatinina e hipoglicemia também podem estar presentes. Pacientes com leucemia linfoblástica aguda Ph+ e pacientes com t(v;11q23) envolvendo rearranjos de KMT2A geralmente apresentam hiperleucocitose.
A TC de crânio é realizada em pacientes com sintomas relacionados ao sistema nervoso central. Deve-se realizar TC do tórax e abdome para detectar massas mediastinais e linfadenopatia, e pode também detectar hepatoesplenomegalia. Ecocardiografia ou cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas (MUGA, na sigla em inglês) é habitualmente realizada para avaliar a função cardíaca basal (antes da administração de antraciclinas, que são cardiotóxicas).
Tratamento da leucemia linfoblástica aguda
Quimioterapia sistêmica
Quimioterapia profilática do sistema nervoso central (SNC) e, às vezes, radioterapia do SNC
Para leucemia linfoblástica aguda (LLA) Ph+, também um inibidor de tirosina quinase
Cuidados de suporte
Às vezes, imunoterapia, terapia-alvo, transplante de células-tronco e/ou radioterapia
O tratamento para LLA recém-diagnosticada geralmente consiste em várias fases administradas ao longo de 2,5 a 3 anos: indução de remissão (4 a 6 semanas), consolidação e intensificação (6 a 8 meses) e terapia de manutenção (2,5 a 3 anos) (1).
Quimioterapia
As 4 fases gerais da quimioterapia para leucemia linfoblástica aguda incluem:
Indução da remissão
Consolidação pós-remissão
Manutenção e intensificação temporárias
Manutenção
O objetivo do tratamento de indução é a remissão completa, definida como < 5% de blastócitos na medula óssea, uma contagem absoluta de neutrófilos > 1000/mcL (> 1 × 109/L), uma contagem de plaquetas > 100.000/mcL (> 100 × 109/L), e não necessidade de transfusão de sangue. Em pacientes com remissão completa, uma baixa doença residual mensurável (também conhecida como doença residual mínima ou DRM) é o fator prognóstico mais importante (2). A doença residual mensurável ou mínima é uma doença microscópica que não é detectada por exames convencionais, mas pode ser medida por exames mais sensíveis. Define-se doença residual mensurável baixa (negatividade para DRM) de forma variável (de acordo com o exame utilizado) como < 0,01 a 0,1% de células leucêmicas na medula óssea.
Componentes da terapia de indução incluem:
Um glicocorticoide em alta dose (p. ex., dexametasona, prednisona)
Uma antraciclina (p. ex., daunorrubicina, doxorrubicina, idarrubicina)
Vincristina
Alguns regimes utilizam um glicocorticoide para reduzir a carga da doença antes da indução intensiva. Em adultos mais jovens, um regime que inclua asparaginase e/ou ciclofosfamida para indução, semelhante aos protocolos de tratamento utilizados em crianças, pode aumentar as taxas de resposta e alcançar uma doença residual mínima indetectável. Se a remissão completa não é alcançada após a indução, alguns regimes recomendam um segundo curso de indução para tentar fazer com que mais pacientes alcancem a remissão completa antes da consolidação.
Para pacientes com leucemia linfoblástica aguda positiva para o cromossomo Filadélfia (Ph+), pode-se acrescentar um inibidor da tirosina quinase (p. ex., imatinibe, dasatinibe) ao regime medicamentoso. Para pacientes com leucemia linfoblástica B CD20+, pode-se acrescentar rituximabe.
O objetivo da consolidação é prevenir um novo crescimento leucêmico. A terapia de consolidação geralmente dura alguns meses e combina cursos específicos do regime de fármacos sem resistência cruzada que têm diferentes mecanismos de ação. Por exemplo, um ensaio de fase 3 mostrou que a adição do anticorpo monoclonal blinatumomabe à quimioterapia de consolidação, após a obtenção da remissão completa inicial, melhorou significativamente a sobrevida em adultos com LLA de células B com cromossomo Filadélfia negativo (LLA-B Ph-) recém-diagnosticada, DRM-negativos após a indução (3). Aos 3 anos, 85% dos pacientes que receberam blinatumomabe mais quimioterapia estavam vivos, contra 68% dos tratados apenas com quimioterapia. Essa abordagem de incorporar a imunoterapia para obtenção de remissão profunda estabeleceu um novo padrão de tratamento para pacientes adultos e pediátricos com LLA-B Ph- CD19+, de modo que agora se espera que menos pacientes necessitem de transplante alogênico.
Para adultos com leucemia linfoblástica aguda Ph+, transplante alogênico de células-tronco é geralmente recomendado como terapia de consolidação. No entanto, com a disponibilidade de inibidores de tirosina quinase (ITQ) e imunoterapias, o transplante é realizado principalmente em casos de doença de alto risco, agressiva ou resistente a medicamentos.
Utilizam-se manutenção temporária e terapia de intensificação tardia/retardada após a terapia de consolidação. Essas fases da terapia incorporam uma variedade de agentes quimioterapêuticos com doses e cronogramas diferentes que são menos intensos do que a indução e consolidação.
A maioria dos regimes inclui terapia de manutenção com vincristina mensal, metotrexato semanal, mercaptopurina diária e 5 dias/mês de glicocorticoide. A duração da terapia geralmente é 2,5 a 3 anos.
A profilaxia do SNC começa durante a indução e continua ao longo de todas as fases do tratamento. Como os linfoblastos geralmente se infiltram no líquido cefalorraquidiano e nas meninges, todos os regimes incluem profilaxia do SNC e tratamento com metotrexato, citarabina e hidrocortisona intratecal em combinação ou como monoterapia. Altas doses de metotrexato sistêmico e/ou citarabina penetram no SNC, proporcionando profilaxia extra do SNC se os regimes incluírem esses fármacos. No passado, frequentemente se realizava a irradiação de nervos cranianos ou do encéfalo inteiro em pacientes com alto risco de doença do SNC (p. ex., contagem elevada de leucócitos, alta concentração sérica de lactato desidrogenase, fenótipo de células B), mas seu uso diminuiu.
Pacientes clinicamente frágeis com leucemia linfoblástica aguda
Aproximadamente um terço dos pacientes com LLA são idosos (> 65 anos). Pacientes idosos com LLA têm maior probabilidade de apresentar LLA de precursores de células B e apresentam maior risco e citogenética mais complexa, incluindo doença positiva para cromossomo Philadelphia (Ph+) ou doença com rearranjo t(v;11q23) KMT2A.
Alguns, mas não todos, pacientes idosos são capazes de tolerar a terapia de indução padrão. Os regimes de tratamento subsequentes (profilaxia do SNC, consolidação ou intensificação pós-remissão e manutenção) dependem das comorbidades e do status de desempenho de cada paciente. Por exemplo, pode-se submeter pacientes idosos com várias comorbidades e baixo status de desempenho à terapia de indução mais suave sem consolidação ou manutenção. Em pacientes idosos com leucemia linfoblástica aguda Ph+, inibidores de tirosina quinase (p. ex., imatinibe, dasatinibe) mais glicocorticoides administrados com quimioterapia de baixa intensidade ou sem quimioterapia resultaram em 95 a 100% de taxa de remissão completa, com 45 a 50% de sobrevida livre de recidiva em 2 anos e cerca de 70% de sobrevida geral em 2 anos (4). Para pacientes idosos com leucemia linfoblástica aguda que estão na primeira remissão completa, transplante de células-tronco hematopoiéticas, do tipo não mieloablativo ou alogênico em intensidade reduzida, é uma opção.
Os medicamentos de imunoterapia com alvo disponíveis para o tratamento da leucemia linfoblástica aguda recidivada ou refratária são cada vez mais utilizados no tratamento de pacientes idosos com leucemia linfoblástica aguda em ensaios clínicos ou na prática clínica. Por exemplo, o estudo italiano D-ALBA demonstrou que um regime livre de quimioterapia combinando dasatinibe, glicocorticoides e blinatumomabe pode proporcionar altas taxas de remissão completa (98%), respostas moleculares profundas e sobrevida prolongada com toxicidade controlável em adultos com LLA Ph+, particularmente em pacientes que atingem remissão molecular precoce (5).
Em pacientes idosos com leucemia linfoblástica aguda provavelmente a tolerância à asparaginase é pior do que em pacientes mais jovens.
Leucemia linfoblástica aguda recidivada ou refratária
As células leucêmicas podem reaparecer na medula óssea, no sistema nervoso central, nos testículos ou em outros locais. A recidiva na medula óssea é particularmente perigosa. Embora um novo ciclo de quimioterapia possa induzir uma segunda remissão na maioria das crianças e cerca de um terço dos adultos, as remissões subsequentes tendem a ser breves. A quimioterapia é eficaz apenas para alguns pacientes com recidiva precoce de câncer da medula óssea alcancem a cura ou remissões secundárias prolongadas livres da doença.
Novas estratégias imunoterápicas mostram resultados impressionantes na leucemia linfoblástica aguda recidivante e/ou refratária. Os anticorpos, como o blinatumomabe, que aproximam muito as células T dos blastos leucêmicos, demonstram atividade na leucemia linfoblástica aguda recidivante. As células T com receptor de antígeno quimérico (CAR-T), geneticamente modificadas e geradas a partir das células T do paciente, induzem a remissão em pacientes com leucemia linfoblástica aguda recidivante com notável eficácia, embora com toxicidade significativa (6).
As imunoterapias disponíveis para leucemia linfoblástica aguda recidivada ou refratária incluem:
Blinatumomabe
Inotuzumabe ozogamicina
Agentes de terapia com células CAR-T (tisagenlecleucel, brexucabtagene autoleucel, obecabtagene autoleucel)
Blinatumomabe, um acoplador bioespecífico de células T CD3 direcionado ao CD19, prolonga a sobrevida geral em crianças e adultos com LLA precursora de células B recidivada ou refratária, seja Ph+ ou Ph-. As toxicidades potencialmente fatais podem incluir a síndrome de liberação de citocinas (SLC) e a síndrome de neurotoxicidade associada às células efetoras imunes (ICANS) (p. ex., convulsões, encefalopatia com alteração do nível de consciência e distúrbios de fala, coordenação e/ou equilíbrio). Pode ser necessário interromper ou parar o blinatumomabe com ou sem o uso de altas doses de dexametasona. Os sintomas neurológicos mais comuns após o uso de blinatumomabe são cefaleia e tremor (7).
Inotuzumabe ozotamicina, um conjugado anticorpo-fármaco com caliqueamicina direcionado ao CD22, também está disponível para adultos com LLA precursora de células B recidivada ou refratária. Um estudo encontrou taxas de remissão significativamente mais altas após 1 a 2 ciclos de terapia com inotuzumabe ozogamicina do que com quimioterapia convencional (8). O inotuzumabe ozogamicina pode causar hepatotoxicidade, incluindo doença veno-oclusiva fatal e com risco de morte, e está associado a maior mortalidade não associada à recidiva pós-transplante.
Tisagenlecleucel, uma imunoterapia com células T autólogas geneticamente modificadas direcionada ao CD19, está disponível para o tratamento de pacientes com até 25 anos de idade com LLA precursora de células B refratária ou em segunda ou posterior recidiva. Toxicidades potencialmente fatais podem incluir a SLC e a síndrome de neurotoxicidade associada a células efetoras imunes (ICANS) (9).
Brexucabtagene autoleucel, uma imunoterapia com células T autólogas geneticamente modificadas direcionada para CD19, pode ser utilizada para tratar pacientes adultos com LLA precursora de células B recidivante ou refratária. Complicações, incluindo SLC e ICANS, podem ser fatais.
Obecabtagene autoleucel é uma imunoterapia com células T autólogas geneticamente modificadas, direcionada ao CD19, indicada para o tratamento de adultos com LLA precursora de células B recidivante ou refratária. As principais toxicidades incluem SLC, ICANS e malignidades de células T.
Outros agentes estão disponíveis e demonstraram melhora da taxa de resposta, mas desfechos clinicamente significativos, como melhora dos sintomas relacionados à doença e aumento da sobrevida, não foram demonstrados de forma convincente. Exemplos são:
Clofarabina (um análogo de nucleosídeo purina): para pacientes de 1 a 21 anos com leucemia linfoblástica aguda recidivada ou refratária após ≥ 2 regimes prévios
Nelarabina (um nucleosídeo purina), um pró-fármaco análogo da guanosina arabinosídeo: para LLA de células T que não respondeu a ≥ 2 regimes prévios ou recidivou após ≥ 2 regimes prévios
Revumenibe (primeiro inibidor de menina de sua classe): para pacientes (idade ≥ 1 ano) com leucemia aguda recidivante ou refratária (LMA ou LLA) que apresentam um rearranjo do gene KMT2A
Transplante de células-tronco depois de quimioterapia ou imunoterapia de reindução oferece a maior esperança de remissão ou cura a longo prazo se houver um irmão com antígeno leucocitário humano compatível. Células de outros parentes ou de doadores compatíveis sem parentesco, às vezes, são utilizadas. Transplante raramente é realizado em pacientes com > 65 anos porque a probabilidade de sucesso é muito pequena e os efeitos adversos provavelmente serão fatais.
O tratamento de recidiva do SNC inclui metotrexato intratecal (com ou sem citarabina ou glicocorticoides) duas vezes/semana até o desaparecimento de todos os sinais e sintomas. O papel do uso contínuo do fármaco intratecal ou da irradiação do sistema nervoso central não é claro.
A recidiva testicular pode ser clinicamente evidenciada por edema firme e indolor em um testículo ou identificada na biópsia. Se houver envolvimento testicular unilateral clinicamente evidente, o testículo aparentemente não envolvido também deve ser submetido à biópsia. O tratamento consiste em radioterapia do testículo envolvido e administração de terapia de reindução sistêmica.
Cuidados de suporte
O cuidado de suporte é similar nas leucemias agudas e pode incluir:
Transfusões
Antimicrobianos
Hidratação e alcalinização da urina
Suporte psicológico
Administram-se transfusões de eritrócitos e, às vezes, plaquetas conforme necessário a pacientes com sangramento ou anemia. Realiza-se a transfusão plaquetária profilática quando as plaquetas caem para ≤ 10.000/mcL (< 10 × 109/L). A anemia (hemoglobina < 7 a 8 g/dL [< 70 a 80 g/L]) é tratada com transfusões de concentrado de eritrócitos. A transfusão de granulócitos não é rotineiramente feita.
Antimicrobianos são muitas vezes necessários para profilaxia e tratamento porque os pacientes são imunodeprimidos; nesses pacientes, as infecções podem evoluir rapidamente com breve pródromo clínico. Após testes e culturas apropriadas, pacientes febris com contagem de neutrófilos < 500/mcL (< 0,5 × 109/L) devem iniciar tratamento com antibiótico bactericida de largo espectro que é eficaz contra microrganismos gram-positivos e gram-negativos (p. ex., ceftazidima, piperacilina/tazobactamo, meropeném). Infecções fúngicas, especialmente pneumonias, podem se desenvolver e são difíceis de diagnosticar, assim deve-se fazer TC de tórax cedo (isto é, em 72 horas depois da manifestação de febre neutropênica, dependendo do grau de suspeita). Terapia antifúngica empírica deve ser administrada se a terapia antibacteriana não for eficaz em 72 horas. Há uma interação medicamentosa significativa entre a vincristina, que é comumente utilizada em todos os regimes de tratamento da leucemia linfoblástica aguda e antifúngicos azólicos. Em pacientes com pneumonite refratária, deve-se suspeitar de infecção por Pneumocystis jirovecii ou viral e confirmada por broncoscopia e lavado broncoalveolar, tratando-a adequadamente.
Indica-se posaconazol, um fármaco antifúngico triazólico de 2ª geração, para profilaxia primária em pacientes com > 13 anos e alto risco de desenvolver infecções invasivas por Aspergillus e Candida por causa da imunossupressão (p. ex., receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas com doença de enxerto versus hospedeiro). Em pacientes com imunossupressão induzida por fármacos (p. ex., uso prolongado de glicocorticoides para o tratamento da leucemia linfoblástica aguda), sulfametoxazol/trimetoprima, dapsona, atovaquona ou pentamidina é indicada para prevenir pneumonia por P. jirovecii. Em geral, recomenda-se profilaxia com aciclovir ou valaciclovir para todos os pacientes.
Hidratação, alcalinização da urina com bicarbonato de sódio IV, e alopurinol ou rasburicase podem prevenir e tratar a hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperpotassemia (isto é, síndrome da lise tumoral) causadas pela rápida lise das células leucêmicas durante a terapia inicial na leucemia linfoblástica aguda. Minimiza-se a hiperuricemia reduzindo a conversão da xantina em ácido úrico administrando alopurinol (um inibidor da xantina oxidase) ou rasburicase (uma enzima recombinante de urato oxidase) antes de começar a quimioterapia. Pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) podem desenvolver hemólise grave com o uso de rasburicase, que é contraindicada nesses pacientes.
Apoio psicológico pode ajudar os pacientes e seus familiares a superar o choque da doença e os rigores do tratamento para uma condição potencialmente fatal.
Referências sobre tratamento
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Acute Lymphoblastic Leukemia, version 2.2025. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/all.pdf
2. Berry DA, Zhou S, Higley H, et al. Association of minimal residual disease with clinical outcome in pediatric and adult acute lymphoblastic leukemia: A meta-analysis. JAMA Oncol. 2017;3(7):e170580. doi:10.1001/jamaoncol.2017.0580
3. Litzow MR, Sun Z, Mattison RJ, et al. Blinatumomab for MRD-Negative Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. N Engl J Med. 2024;391(4):320-333. doi:10.1056/NEJMoa2312948
4. Foà R, Bassan R, Vitale A, et al. Dasatinib-Blinatumomab for Ph-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. N Engl J Med. 2020;383(17):1613-1623. doi:10.1056/NEJMoa2016272
5. Foa R, Bassan R, Elia L, et al. Long-Term Results of the Dasatinib-Blinatumomab Protocol for Adult Philadelphia-Positive ALL. J Clin Oncol. 2024;42(8):881-885. doi:10.1200/JCO.23.01075
6. Lee DW, Kochenderfer JN, Stetler-Stevenson M, et al. T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial. Lancet. 385(9967):517–528, 2015. doi:10.1016/S0140-6736(14)61403-3
7. Kantarjian H, Stein A, Gökbuget N, et al. Blinatumomab versus chemotherapy for advanced acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 376(9):836-847, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1609783
8. Kantarjian HM, DeAngelo DJ, Stelljes M, et al. Inotuzumab ozogamicin versus standard therapy for acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 375(8):740-753, 2016. doi:10.1056/NEJMoa1509277
9. Maude SL, Laetsch TW, Buechner J, et al. Tisagenlecleucel in children and young adults with B-cell lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 378(5):439-448, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1709866
Prognóstico da leucemia linfoblástica aguda (LLA)
Os fatores prognósticos ajudam a determinar o protocolo de tratamento e a intensidade.
Fatores prognósticos favoráveis são:
3 a 9 anos
Contagem de leucócitos < 25.000/mcL (< 25 × 109/L) ou < 50.000/mcL (< 50 × 109/L) em crianças
Cariótipo de célula leucêmica com alta hiperdiploidia (51 a 65 cromossomos), t(1;19) e t(12;21)
Fatores desfavoráveis incluem:
Cariótipo de célula leucêmica com 23 cromossomos (haploidia), com < 46 cromossomos (hipodiploidia) ou com 66 a 68 cromossomos (quase triploidia)
Cariótipo de célula leucêmica com t(v;11q23) KMT2A rearranjado, incluindo t(4;11)/KMT2A::AF4
Cariótipo de célula leucêmica t(5;14)/IL3::IG
Cariótipo de célula leucêmica t(8; 14), t(8; 22), t(2; 8) C-MYC rearranjado
Presença do cromossomo Philadelphia (Ph) t(9;22) BCR-ABL1
Idade mais avançada em adultos
Assinatura molecular semelhante a BCR::ABL1
Independentemente dos fatores de risco, a probabilidade de remissão inicial é ≥ 95% em crianças e 70 a 90% em adultos. Entre crianças, > 90% têm sobrevida livre de doença contínua por 5 anos e parecem curadas (1). Entre adultos, < 50% têm sobrevida a longo prazo. Os fatores que contribuem para desfechos clínicos piores em adultos em comparação com crianças incluem:
Menos capacidade de tolerar quimioterapia intensiva
Comorbidades mais frequentes e graves
Genética leucemia linfoblástica aguda de alto risco que confere resistência à quimioterapia
Má adesão aos esquemas terapêuticos da leucemia linfoblástica aguda, incluindo quimioterapia ambulatorial (muitas vezes diária ou semanal) e consultas médicas frequentes
Uso menos frequente de regimes terapêuticos específicos à população infantil
A maioria dos protocolos investigatórios seleciona os pacientes com fatores de risco menores para terapia mais intensa, porque o aumento de risco e a toxicidade do tratamento são contrabalançados com o risco maior de insucesso do tratamento causar a morte.
Referência sobre prognóstico
1. Kantarjian H, Pui CH, Jabbour E. Acute lymphocytic leukaemia. Lancet. 2025;406(10506):950-962. doi:10.1016/S0140-6736(25)00864-5
Pontos-chave
Leucemia linfoblástica é o câncer mais comum em crianças, mas também ocorre em adultos.
O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) é comum; a maioria dos pacientes recebe quimioterapia e glicocorticoides por via intratecal e, algumas vezes, radioterapia do SNC.
A resposta terapêutica é boa em crianças, com cura possível em > 90% das crianças, mas < 50% em adultos.
Repetir a quimioterapia de indução, imunoterapia e transplante de células-tronco pode ser útil para prevenir recidivas.
Informações adicionais
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