A acidose tubular renal (ATR) consiste em acidose e distúrbios de eletrólitos decorrentes do prejuízo da excreção de íons hidrogênio (tipo 1), prejuízo da reabsorção de bicarbonato (tipo 2), ou produção ou resposta anormais de aldosterona (tipo 4). A ATR tipo 3 é extremamente rara, associada à deficiência de anidrase carbônica II e considerada uma ATR mista com elementos dos tipos 1 e 2. Pacientes com acidose tubular renal podem ser assintomáticos, apresentar sinais e sintomas de desequilíbrios eletrolíticos ou evoluir para doença renal crônica. O diagnóstico baseia-se nas alterações características do pH urinário e eletrólitos em resposta aos testes provocadores. O tratamento corrige o pH e os desequilíbrios dos eletrólitos através de agentes alcalinos, eletrólitos e, raramente, medicamentos.
A ATR define uma classe de doenças em que a excreção de íon hidrogênio ou a reabsorção de bicarbonato filtrado estão prejudicadas, provocando acidose metabólica crônica com diferença de ânions (ânion gap) normal. Em geral, há hipercloremia e com frequência ocorrem distúrbios secundários em outros eletrólitos como potássio (frequentemente) e cálcio (raramente — ver tabela ).
A ATR crônica está geralmente associada a lesão estrutural dos túbulos renais e pode evoluir para doença renal crônica.
Algumas características dos diferentes tipos de acidose tubular renal*
Característica | Tipo 1 | Tipo 2 | Tipo 4 |
|---|---|---|---|
Incidência | Raro | Muito rara | Comum |
Mecanismo | Excreção de íon de hidrogênio prejudicada | Reabsorção de bicarbonato prejudicada | Diminuição da secreção ou da atividade da aldosterona |
Bicarbonato plasmático (mEq/L ou mmol/L) | Frequentemente, < 15, às vezes, < 10 | Geralmente 12–20 | Geralmente > 17 |
Potássio plasmático | Geralmente baixo, mas tende a se normalizar com a alcalinização | Geralmente baixo e diminui mais com a alcalinização | Alto |
pH urinário | > 5,5 | > 7 se o bicarbonato plasmático é normal < 5,5 se o bicarbonato plasmático estiver depletado (p. ex., < 15 mEq/L ou 15 mmol/L) | < 5,5 |
* O tipo 3 é muito raro e agora é considerado uma mistura dos tipos 1 e 2. | |||
ATR tipo 1 (distal)
O tipo 1 é o impedimento da secreção de hidrogênio no túbulo distal, resultando em pH urinário persistentemente elevado (> 5,5) e acidose sistêmica. O bicarbonato plasmático é frequentemente < 15 mEq/L (15 mmol/L), e, geralmente, costuma haver hipopotassemia, hipercalciúria e diminuição da excreção de citrato. Hipercalciúria é a principal alteração em alguns casos familiares, com lesão tubulointersticial induzida por cálcio causando ATR distal. A nefrocalcinose e a nefrolitíase são complicações possíveis de hipercalciúria e hipocitratúria caso a urina seja relativamente alcalina.
Essa síndrome é rara. Ocorrem casos esporádicos mais frequentes em adultos e podem ser primários (quase sempre em mulheres) ou secundários. Casos familiares geralmente manifestam-se inicialmente na infância e são com mais frequência autossômicos dominantes. Casos de ATR secundários tipo 1 podem resultar de medicamentos, transplante de rim ou várias doenças:
Doença autoimune com hipergamaglobulinemia, particularmente síndrome de Sjögren syndrome ou artrite reumatoide
Nefrocalcinose
Obstrução renal crônica
Medicamentos (em especial, anfotericina B, ifosfamida e lítio)
O nível de potássio pode ser alto em pacientes com obstrução urinária crônica ou doença falciforme.
ATR tipo 2 (proximal)
O tipo 2 é o prejuízo da reabsorção de bicarbonato nos túbulos proximais, causando um pH urinário > 7 se a concentração plasmática de bicarbonato for normal e um pH urinário < 5,5 se a concentração plasmática de bicarbonato já estiver depletada como resultado das perdas contínuas.
Essa síndrome pode ocorrer como parte de uma disfunção generalizada dos túbulos proximais e os pacientes podem ter aumento da excreção urinária de glicose, ácido úrico, fosfato, aminoácidos, citrato, cálcio, potássio e proteínas. Pode haver osteomalacia ou osteopenia (incluindo raquitismo em crianças). Os mecanismos podem incluir hipercalciúria, hiperfosfatúria, alterações do metabolismo da vitamina D e hiperparatireoidismo secundário.
A ATR tipo 2 é muito rara e na maioria dos casos ocorre em pacientes com as seguintes condições:
Nefropatia de cadeias leves em decorrência de mieloma múltiplo
Exposição a vários medicamentos (geralmente acetazolamida, sulfonamidas, ifosfamida, tetraciclina com data vencida, estreptozocina)
Outras etiologias incluem deficiência de vitamina D, hipocalcemia crônica com hiperparatireoidismo secundário, transplante de rim, exposição a metais pesados e outras doenças hereditárias (p. ex., intolerância a frutose, doença de Wilson, síndrome oculocerebrorrenal [síndrome de Lowe], cistinose).
ATR tipo 4 (generalizada)
O tipo 4 resulta da deficiência de aldosterona ou ausência de resposta do túbulo distal à aldosterona. Em razão de a aldosterona desencadear a reabsorção de sódio em troca por potássio e hidrogênio, ocorre redução da excreção de potássio, causando hiperpotassemia e diminuição da excreção de ácido pelos rins. A hiperpotassemia pode reduzir a excreção de amônia, contribuindo para a acidose metabólica. O pH urinário geralmente é apropriado para o pH sérico (em geral, < 5,5 na presença de acidose). O bicarbonato plasmático está, geralmente, > 17 mEq/L (17 mmol/L).
O tipo 4 é o tipo mais comum de ATR. Tipicamente, se dá de modo esporádico, secundária à alteração do eixo renina-aldosterona-túbulo renal (hipoaldosteronismo hiporreninêmico), que ocorre em pacientes com:
Outros fatores que podem contribuir com a ATR tipo 4 incluem:
Uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)
Deficiência de aldosterona sintase tipo I ou II
Uso de bloqueadores de receptores de angiotensina II
Doença renal crônica, geralmente devido a nefropatia diabética ou nefrite crônica intersticial
Hiperplasia suprarrenal congênita, particularmente deficiência de 21-hidroxilase
Doença crítica
Uso de ciclosporina
Uso de heparina (incluindo heparinas de baixo peso molecular)
Nefropatia pelo HIV (decorrente, possivelmente em parte, da infecção pelo complexo do Mycobacterium avium ou pelo citomegalovírus)
Lesão renal intersticial (p. ex., devido a lúpus eritematoso sistêmico, uropatia obstrutiva, ou anemia falciforme)
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Outros medicamentos (p. ex., pentamidina, trimetoprima)
Diuréticos poupadores de potássio (p. ex., amiloride, eplerenona, espironolactona, triantereno)
Insuficiência suprarrenal primária
Pseudo-hipoaldosteronismo (tipo I ou II)
Expansão de volume (p. ex., na glomerulonefrite aguda ou na doença renal crônica)
Sinais e sintomas da acidose tubular renal
A ATR é geralmente assintomática. As anormalidades graves de eletrólitos são raras, mas podem ameaçar a vida.
A nefrolitíase e a nefrocalcinose são possíveis, particularmente na ATR tipo 1.
Os sinais de depleção de volume extracelular podem se desenvolver devido à perda de água na urina que acompanha a excreção de eletrólitos na ATR tipo 2.
Pacientes com ATR tipos 1 ou 2 podem apresentar sinais e sintomas de hipopotassemia, incluindo fraqueza muscular, hiporreflexia e paralisia. O envolvimento ósseo (p. ex., dor óssea e osteomalacia em adultos e raquitismo em crianças) pode ocorrer no tipo 2 e, algumas vezes, na ATR tipo 1. Doença renal crônica é comum em pessoas com ATR tipo 1 (1).
A ATR tipo 4 geralmente é assintomática, somente com acidose leve, mas podem haver arritmias cardíacas ou paralisia caso a hiperpotassemia seja grave.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Lopez-Garcia SC, Emma F, Walsh SB, et al. Treatment and long-term outcome in primary distal renal tubular acidosis. Nephrol Dial Transplant. 34(6):981-991, 2019. doi: 10.1093/ndt/gfy409
Diagnóstico da acidose tubular renal
Suspeito em pacientes com acidose metabólica e hiato aniônico normal, ou com hipopotassemia inexplicada ou hiperpotassemia inexplicada
pH urinário e sérico, níveis de eletrólitos e osmolalidades
Em geral, teste após estímulo (p. ex., com cloreto de amônia, bicarbonato ou diurético de alça)
Suspeita-se de ATR em qualquer paciente com acidose metabólica inexplicada (nível plasmático baixo de bicarbonato e pH sanguíneo baixo) com ânion gap normal. A ATR tipo 4 deve ser suspeitada em pacientes com hiperpotassemia persistente sem causas óbvias, tais como suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou insuficiência renal crônica. A GA é feita para confirmar a ATR e excluir a alcalose respiratória como causa de acidose metabólica compensatória. Eletrólitos séricos, ureia, creatinina e pH urinário são dosados em todos os pacientes. Outros testes e algumas vezes testes provocativos são realizados dependendo do tipo de ATR de que se suspeita:
A ATR tipo 1 é confirmada quando o pH urinário permanece > 5,5 durante a acidose sistêmica. A acidose pode ocorrer espontaneamente ou ser induzida por um teste de sobrecarga de ácido (administração de cloreto de amônia, 100 mg/kg, por via oral). Os rins normais reduzem o pH urinário para < 5,2 em 6 horas de acidose.
Diagnostica-se ATR tipo 2 pela medição do pH urinário e excreção fracionária de bicarbonato durante uma infusão de bicarbonato [bicarbonato de sódio, 0,5 a 1,0 mEq/kg/hora (0,5 to 1,0 mmol/L) IV]. No tipo 2, o pH urinário se eleva acima de 7,5 e a fração de excreção de bicarbonato é > 15%. Como o bicarbonato intravenoso pode contribuir para a hipopotassemia, devem-se administrar suplementos de potássio em quantidades adequadas antes da infusão.
ATR tipo 4 é confirmada pela história de uma condição que pode estar associada com a ATR tipo 4, potássio cronicamente elevado e bicarbonato normal ou levemente diminuído. Na maioria dos casos, a atividade da renina plasmática é baixa, a concentração de aldosterona é baixa e o cortisol é normal.
Tratamento da acidose tubular renal
Varia conforme o tipo
Em geral, tratamento alcalinizante
Tratamento de anormalidades concomitantes relacionadas com o metabolismo de potássio, cálcio e fosfato
O tratamento consiste na correção do pH e do equilíbrio de eletrólitos com terapia com álcalis. A falha no tratamento da ATR em crianças causa lentidão do crescimento.
Os agentes alcalinos como bicarbonato de sódio, bicarbonato de potássio ou citrato de sódio ajudam a atingir concentrações plasmáticas relativamente normais de bicarbonato (22 a 24 mEq/L [22 a 24 mmol/L]). O citrato de potássio pode ser substituído quando houver hipopotassemia persistente ou, como o sódio diminui a excreção de cálcio, cálculos de cálcio estiverem presentes.
Vitamina D (p. ex., ergocalciferol 800 UI por via oral uma vez ao dia) e os suplementos orais de cálcio (cálcio elementar 500 mg por via oral 3 vezes/dia, p. ex., como carbonato de cálcio 1250 mg por via oral 3 vezes/dia) também podem ser necessários para ajudar a reduzir as deformidades esqueléticas resultantes da osteomalacia e do raquitismo.
ATR tipo 1
Administrar para adultos bicarbonato de sódio ou citrato de sódio 0,25 a 0,5 mEq/kg (0,25 a 0,5 mmol/L) por via oral a cada 6 horas. Em crianças, a dose diária total pode ser de até 2 mEq/kg (2 mmol/L) a cada 8 horas; esta dose pode ser ajustada na medida em que a criança cresce. A suplementação de potássio geralmente não é necessária quando a desidratação e aldosteronismo secundário são corrigidos por meio de terapia com bicarbonato.
ATR tipo 2
O bicarbonato plasmático não pode ser restaurado ao intervalo normal, mas a reposição de bicarbonato deve exceder a carga ácida da dieta (p. ex., bicarbonato de sódio ou citrato de sódio, 10 a 15 mEq/kg/dia por via oral em até 4 doses fracionadas em adultos) para manter o bicarbonato sérico em aproximadamente 22 a 24 mEq/L (22 a 24 mmol/L), pois níveis mais baixos acarretam risco de insuficiência de crescimento. Entretanto, a reposição excessiva de bicarbonato aumenta as perdas urinárias de bicarbonato de potássio. Assim, sais de citrato podem substituir o bicarbonato de sódio e podem ser mais bem tolerados.
Suplementos de potássio ou citrato de potássio podem ser necessários para pacientes que tornam-se hipopotassêmicos ao administrar bicarbonato de sódio, mas não são recomendados para pacientes com níveis normais ou altos de potássio. Em casos difíceis, o tratamento com doses baixas de hidroclorotiazida, 25 mg por via oral 2 vezes/dia pode estimular as funções reabsortivas do túbulo proximal. Em casos de distúrbio tubular proximal generalizado, a hipofosfatemia e a doença óssea são tratadas com suplementação de fosfato e vitamina D para normalizar a concentração plasmática de fosfato.
ATR tipo 4
Hiperpotassemia é tratada com expansão de volume, restrição de potássio da dieta e diuréticos perdedores de potássio (p. ex., furosemida, 20 a 40 mg por via oral 1 ou 2 vezes/dia titulada para obtenção do efeito). Em geral, a alcalinização é desnecessária. Alguns pacientes necessitam de tratamento com reposição de mineralocorticoides (fludrocortisona, 0,05 a 0,2 mg por via oral uma vez ao dia, frequentemente, dose maior no hipoaldosteronismo hiporeninêmico); a reposição com mineralocorticoide deve ser utilizada com cautela, em razão da possibilidade de exacerbar hipertensão subjacente, insuficiência cardíaca ou edema.
Pontos-chave
A acidose tubular renal é uma classe de doenças em que a excreção de íon hidrogênio ou a reabsorção de bicarbonato filtrado estão prejudicadas, provocando acidose metabólica crônica com diferença de ânions (ânion gap) normal.
A ATR geralmente ocorre devido à produção ou resposta anormal de aldosterona (tipo 4) ou, menos frequentemente, devido à excreção prejudicada de íons de hidrogênio (tipo 1) ou reabsorção de bicarbonato prejudicada (tipo 2).
Considerar ATR se os pacientes têm acidose metabólica com ânion gap normal ou hiperpotassemia inexplicada.
Verificar a gasometria arterial, eletrólitos, ureia e creatinina séricos e pH urinário.
Fazer outros testes para confirmar o tipo de ATR (p. ex., teste de sobrecarga de ácido para o tipo 1, infusão de bicarbonato para o tipo 2).
Tratar com terapia alcaloide e medidas para corrigir o potássio sérico baixo no tipo 2 e, às vezes, na ATR tipo 1, e utilizar restrição de potássio ou diuréticos que perdem potássio na ART tipo 4; administrar outros eletrólitos conforme necessário.
