A conduta relativa às vias respiratórias consiste em
Desobstrução das vias respiratórias superiores
Manter uma passagem de ar aberta com um dispositivo mecânico
Às vezes, ajudar nas respirações
(Ver também Visão geral da parada respiratória.)
Existem muitas indicações para o controle das vias respiratórias (ver tabela Situações que exigem o controle das vias respiratórias).
Os métodos para estabelecer o acesso às vias respiratórias são
Técnicas básicas como posicionamento da cabeça e do pescoço, trações abdominais e taponamento dorsal (ver também Como fazer a manobra de Heimlich no adulto consciente e Como tratar o lactente consciente com asfixia)
Métodos supraglóticos como ventilação com ambu e máscara laríngea das vias respiratórias
Técnicas infraglóticas (entubação traqueal)
Vias respiratórias cirúrgicas (p. ex., cricotireoidostomia com bisturi)
Quaisquer que sejam as técnicas utilizadas para o paciente em parada respiratória, o volume corrente inicial deve ser de 6 a 8 mL/kg do peso corporal ideal e a frequência ventilatória deve ser de 8 a 10 respirações/minuto para evitar consequências hemodinâmicas negativas (1). Depois que a etiologia da insuficiência respiratória é identificada e as estratégias de tratamento de ventilação mecânica são planejadas, pode-se determinar o volume corrente e a frequência respiratória atuais. É comum o uso de frequências mais baixas em pacientes com aprisionamento aéreo grave (p. ex., asma aguda, DPOC [doença pulmonar obstrutiva crônica]), e oxigenação passiva sem ventilação com pressão positiva se mostra promissor nos primeiros minutos após a parada cardíaca. É importante ter em mente que a ventilação com pressão positiva é o oposto da ventilação com pressão negativa fisiologicamente normal; em qualquer estado da instabilidade hemodinâmica, a pressão positiva e grandes volumes correntes [ou pressão expiratória final positiva (PEEP) muito alta] podem aumentar a instabilidade. Na parada cardíaca, as demandas fisiológicas são significativamente menores e, na ausência de parada, os benefícios da hipoventilação na estabilidade hemodinâmica e proteção pulmonar frequentemente superam os efeitos negativos da hipercapnia permissiva e hipóxia moderada.
Referência geral
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al: Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
Limpeza e abertura das vias respiratórias superiores
Para aliviar a obstrução das vias respiratórias causada por tecidos moles e obter a posição ideal para ventilação com ambu e laringoscopia, o médico flexiona o pescoço do paciente a fim de elevar a cabeça até o meato acústico externo estar no mesmo plano do esterno e posiciona a face aproximadamente paralela ao teto (ver figura Posicionamento da cabeça e do pescoço para abrir as vias respiratórias). Essa posição é um pouco diferente da inclinação da cabeça anteriormente ensinada. Deslocar a mandíbula para cima elevando o osso e os tecidos moles submandibulares ou empurrando os ramos mandibulares superiormente (ver figura Elevação da mandíbula).
Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias
A: A cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: alinham-se a orelha e a incisura esternal, com a face paralela ao teto, abrindo as vias respiratórias. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Tração da mandíbula
Restrição anatômica, anormalidades diversas ou considerações causadas por trauma (p. ex., quando for desaconselhado mover o pescoço possivelmente fraturado) podem neutralizar a capacidade do socorrista de posicionar o pescoço adequadamente, mas atenção cuidadosa ao posicionamento ótimo, quando possível, pode maximizar a patência das vias respiratórias e aprimorar a ventilação com bolsa-válvula-máscara e laringoscopia.
Obstrução por dentaduras ou materiais estranhos presentes na orofaringe (p. ex., sangue, secreções) pode ser removida varrendo-se a orofaringe com o dedo e exercendo sucção, cuidando para não empurrar o material mais profundamente (mais provável em lactentes e crianças pequenas, nos quais uma varredura cega com o dedo é contraindicada). Material mais profundo pode ser removido com fórceps de Magill ou por sucção.
Manobra de HeimLich (trações subdiafragmáticas)
A manobra de Heimlich (para instruções mais detalhadas, ver Como fazer a manobra de Heimlich) consiste em trações manuais em direção à parte superior do abdome ou, no caso de pacientes gestantes ou extremamente obesos, trações no tórax até a desobstrução das vias respiratórias ou o paciente perder a consciência; ela é o método inicial preferido no paciente acordado e engasgado.
Em adultos conscientes, o socorrista permanece em pé atrás do paciente com os membros superiores em torno da parte do meio do tronco. Um punho é cerrado e colocado entre o umbigo e o processo xifoide. A outra mão segura o punho e aplica um tração firme para dentro e para cima contraindo os dois braços (ver figura Trações abdominais com o paciente de pé ou sentado).
Um adulto inconsciente com obstrução das vias respíratórias superiores é inicialmente tratado com reanimação cardiopulmonar (RCP). Nesses pacientes, as trações torácicas aumentam a pressão intratorácica da mesma maneira que as trações abdominais a aumentam em pacientes conscientes. Os socorristas devem fornecer ciclos de 30 compressões torácicas a uma taxa de 100 a 120 compressões/minuto seguido de 2 respirações de resgate. Socorristas devem examinar a orofaringe antes de cada série de respirações e usar os dedos para remover quaisquer objetos visíveis. Laringoscopia direta com sucção ou fórceps de Magill também pode ser utilizada para remover um corpo estranho na parte proximal das vias respíratórias, mas, após um objeto haver atravessado de baixo para cima a pressão positiva das pregas vocais, é provável que obstrução tenha sido bem-sucedida. Se os socorristas não souberem ou não estiverem dispostos a fornecer respirações de resgate, deve-se realizar RCP somente com compressões.
Trações abdominais com a vítima de pé ou sentada (consciente)
Em crianças maiores, pode-se usar a manobra de HeimLich. Todavia, em crianças com < 20 kg (tipicamente, < 5 anos de idade), deve ser aplicada pressão muito moderada e o socorrista deve ajoelhar-se aos pés da criança em vez de agachar-se.
Em lactentes < 1 ano, não se deve fazer a manobra de Heimlich. Lactentes devem ser mantidos em uma posição com a cabeça para baixo. O socorrista deve apoiar a cabeça com os dedos de uma das mãos enquanto faz 5 taponamentos dorsais (ver figura Taponamento dorsal — lactentes). Fazer a seguir cinco trações torácicas com o lactente de cabeça para baixo com as costas da criança sobre a coxa do socorrista (decúbito dorsal, ver figura Trações torácicas — lactentes). Essa sequência de pancadas no dorso e trações no peito é repetida até a desobstrução das vias respiratórias. Para instruções mais detalhadas, ver Como tratar o lactente consciente com asfixia.
Pancadas nas costas — bebês
Trações torácicas — lactentes
Trações torácicas são aplicadas na metade inferior do esterno, logo abaixo do nível do mamilo. |
