A síndrome serotoninérgica pode ocorrer com o uso de fármacos terapêuticos, autointoxicação ou, mais comumente, interações não intencionais de fármacos quando são utilizados 2 agentes serotoninérgicos (ver tabela ). Pode ocorrer em todas as idades.
Complicações em grave síndrome da serotonina podem incluir acidose metabólica Acidose metabólica Acidose metabólica é a redução primária no bicarbonato (HCO3−), tipicamente com diminuição compensatória da pressão parcial de dióxido de carbono (Pco2); o pH pode estar acentuadamente... leia mais , rabdomiólise Rabdomiólise A rabdomiólise é uma síndrome clínica que envolve a ruptura do tecido muscular esquelético. Os sinais e sintomas incluem fraqueza muscular, mialgias e urina marrom-avermelhada, embora essa tríade... leia mais , convulsões Transtornos convulsivos A crise epiléptica é uma descarga elétrica anormal que ocorre no interior da substância cinzenta cortical do cérebro e interrompe temporariamente a função cerebral normal. Em geral, uma crise... leia mais , lesão renal aguda Lesão renal aguda Lesão renal aguda (LRA) é a diminuição rápida da função renal ao longo de dias a semanas, causando acúmulo de produtos nitrogenados no sangue (azotemia) com ou sem redução na quantidade de débito... leia mais e coagulação intravascular disseminada Coagulação intravascular disseminada (CIVD) A coagulação intravascular disseminada (CIVD) envolve geração anormal e excessiva de trombina e fibrina no sangue circulante. Durante o processo, ocorre aumento da agregação plaquetária e consumo... leia mais (CIVD). As causas dessas complicações provavelmente incluem hipertermia grave e atividade muscular excessiva.
(Ver também Visão geral das doenças por calor Visão geral das doenças por calor Doenças provocadas pelo calor englobam alguns distúrbios cuja gravidade varia de cãibras musculares e exaustão por calor à intermação (que pode ser uma emergência com risco de morte). As estimativas... leia mais .)
Sinais e sintomas da síndrome da serotonina
Na maioria dos casos, a síndrome serotoninérgica se manifesta em até 24 horas, e a maioria ocorre nas 6 horas após a alteração da dose ou início de um fármaco. A gravidade das manifestações pode variar muito. Elas podem ser agrupadas nas seguintes categorias:
Alterações no estado mental: ansiedade, agitação, inquietação, easy startling e delirium
Hiperatividade autonômica: taquicardia, hipertensão, hipertermia, diaforese, tremor, vômito e diarreia
Hiperatividade neuromuscular: tremor, hipertonia ou rigidez muscular, mioclonia, hiper-reflexia, espasmo clônico (incluindo espasmo clônico ocular), respostas do extensor plantar
Hiperatividade neuromuscular pode ser mais pronunciada nos membros inferiores do que nas superiores.
Os sintomas normalmente se resolvem em 24 horas, mas podem perdurar por mais tempo após o uso de fármacos que têm meia-vida longa ou metabólitos ativos (p. ex., inibidores da monoamina oxidase, inibidores seletivos da recaptação de serotonina).
Diagnóstico da síndrome da serotonina
Critérios clínicos
O diagnóstico da síndrome da serotonina é clínico. Vários critérios explícitos foram propostos no diagnóstico.
Atualmente, os critérios de Hunter são preferidos por sua facilidade de uso e grande precisão (quase 85% de sensibilidade e > 95% de especificidade comparados com o diagnóstico feito por um toxicologista). Esses critérios requerem que pacientes tenham tomado um fármaco serotoninérgico e apresentem um dos seguintes sintomas:
Hipertonia do músculo
Espasmo clônico espontâneo
Tremor e hiper-reflexia
Espasmo clônico ocular ou induzível, além de agitação, diaforese ou temperatura > 38 °C
Infecções sistêmicas, síndromes da abstinência de álcool ou drogas, toxicidade causada por fármacos simpaticomiméticos ou anticolinérgicos também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. A diferenciação entre síndrome da serotonina e a síndrome neuroléptica maligna Síndrome neuroléptica maligna A síndrome neuroléptica maligna é caracterizada por estado mental alterado, rigidez muscular, hipertermia e hiperatividade autonômica que ocorrem quando certos fármacos neurolépticos são utilizados... leia mais pode ser difícil por causa dos sintomas (p. ex., rigidez muscular, hipertermia, hiperatividade autonômica, estado mental alterado) que se sobrepõem. Sinais da síndrome da serotonina incluem uso de fármacos serotoninérgicos, início rápido (p. ex., em 24 horas) e hiper-reflexia, em contraste com as respostas-reflexo da síndrome neuroléptica maligna.
Embora a confirmação através de exames não seja possível, os pacientes devem fazer testes para excluir outros distúrbios (p. ex., análise do líquido cefalorraquidiano para possível infecção do sistema nervoso central, teste de urina para fármacos de abuso). Também, alguns testes (p. ex., eletrólitos séricos, contagem de plaquetas, testes da função renal, creatinoquinase (CK), tempo de protrombina e mioglobina urinária) podem ser necessários para identificar complicações na síndrome da serotonina grave.
Dicas e conselhos
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Tratamento da síndrome da serotonina
Medidas de suporte
Às vezes, cipro-heptadina
Quando a síndrome serotoninérigca é reconhecida e tratada precocemente, seu prognóstico costuma ser bom (1 Pontos-chave Síndrome da serotonina é uma condição potencialmente fatal que resulta do aumento da atividade serotoninérgica do sistema nervoso central que normalmente está relacionada a fármacos. Os sintomas... leia mais ).
Todos os fármacos serotoninérgicos devem ser interrompidas. Sintomas leves são frequentemente aliviados com sedação com benzodiazepinas, ocorrendo resolução em 24 a 72 horas. Se os sintomas se resolverem mais rapidamente, os pacientes devem ser observados por, pelo menos, algumas horas. A maioria, porém, vai precisar de hospitalização para testes adicionais, tratamento e monitoramento.
Em casos graves, internação na unidade de terapia intensiva é necessária. Trata-se a hipertermia com resfriamento (ver Intermação: tratamento Tratamento Intermação é uma hipertermia acompanhada por resposta sistêmica inflamatória, causando múltiplas disfunções orgânicas e pode resultar em morte. Os sintomas incluem temperaturas > 40 °C e... leia mais ). O bloqueio neuromuscular com sedação apropriada, paralisia muscular e outras medidas de suporte podem ser necessários. O tratamento de anormalidades autonômicas (p. ex., hipertensão, taquicardia) com fármacos deve ser feito com fármacos de ação mais curta (p. ex., nitroprussiato, esmolol), pois os efeitos autônomos podem mudar rapidamente.
Se os sintomas persistirem apesar das medidas de suporte, a cipro-heptadina, antagonista da serotonina, pode ser dada por via oral ou, após esmagado, via tubo nasogástrico (12 mg, depois 2 mg a cada 2 horas até que a resposta ocorra).
Recomenda-se consulta com um toxicologista e pode ser realizada ligando para o United States Poison Control Network (1-800-222-1222).
Referência sobre o tratamento
1. Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. N Engl J Med 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med 361(17):1714, 2009.
Pontos-chave
Fármacos que aumentam a atividade serotoninérgica podem levar à hipertermia e hiperatividade neuromuscular, com complicações como acidose metabólica, rabdomiólise, convulsões, lesão renal aguda e coagulação intravascular disseminada.
Suspeitar do diagnóstico se os pacientes tomaram um serotoninérgico e apresentam hipertonia muscular, clônus espontâneo, tremor e hiperreflexia, ou a associação de clônus ocular ou induzível, além de agitação, sudorese ou temperatura > 38 °C.
A síndrome serotoninérgica costuma ser diferenciada da síndrome neuroléptica maligna pelo uso de serotoninérgicos de início rápido (p. ex., 24 horas após o uso do fármaco) e hiperreflexia.
Suspender todos os serotoninérgicos e administrar uma benzodiazepina.
Tratar as complicações de forma agressiva e considerar ciproeptadina.