Hipertermia maligna é uma elevação da temperatura do corpo potencialmente fatal que normalmente resulta da resposta hipermetabólica ao uso concomitante de relaxante muscular despolarizante e anestésico geral inalante e volátil. As manifestações podem incluir rigidez muscular, hipertemia, taquicardia, taquipneia, rabdomiolise e acidose metabólica e respiratória. O diagnóstico é clínico; pacientes em risco podem ser avaliados para verificar sua suscetibilidade. Os tratamentos mais prioritários são resfriamento rápido e medidas de suporte agressivas incluindo o uso de dantroleno.
O relaxante muscular geralmente envolvido é succinilcolina; o anestésico inalante é, com mais frequência, halotano, embora outros (p. ex., isoflurano, sevoflurano, desflurano) também possam estar. Em muitos pacientes, essa combinação de fármacos causa reação similar à distrofia muscular e miotonia. Embora a hipertermia maligna possa ocorrer após a primeira exposição a esses fármacos, em média, ocorrem pelo menos 3 exposições.
(Ver também Visão geral das doenças por calor.)
Fisiopatologia da hipertermia maligna
A hipertermia maligna afeta cerca de 1/20.000 pessoas. A suscetibilidade é herdada, com hereditariedade autossômica dominante e penetrância variável. Com mais frequência, a mutação causativa afeta os receptores de rianodina do músculo esquelético; no entanto, > 22 outras mutações causativas foram identificadas.
Os mecanismos podem envolver potenciação induzida por anestésico da saída do cálcio (Ca) a partir do retículo sarcoplásmico do músculo esquelético em pacientes suscetíveis. Como resultado, as reações bioquímicas induzidas por cálcio são aceleradas, causando várias contrações musculares intensas e elevação da taxa metabólica, resultando em acidose metabólica e respiratória. Em resposta à acidose, os pacientes respirando em ar ambiente apresentam espontaneamente taquipneia cuja compensação é apenas parcial.
Complicações
Hipertassemia, acidose metabólica ou respiratória, hipocalcemia e rabdomiólise com elevação de creatinoquinase e mioglobinemia podem ocorrer, assim como anormalidades de coagulação, incluindo coagulação intravascular disseminada.
Sinais e sintomas da hipertermia maligna
A hipertermia maligna pode se desenvolver durante anestesia ou no início do período pós-operatório. A apresentação clínica varia de acordo com os fármacos usados e a suscetibilidade do paciente. O primeiro sinal é rigidez muscular, especialmente no maxilar, seguido de taquicardia, outras arritimias, taquipneia, acidose, choque e hipertermia. Hipercapnia [detectada pelo aumento no dióxido de carbono (CO2) ao final da expiração] pode ser um sinal precoce. A temperatura é normalmente ≥ 40°C e pode ser extremamente alta (isto é, > 43° C). A urina pode parecer marrom ou sangrenta, caso tenha ocorrido rabdomiólise e mioglobinúria.
Diagnóstico da hipertermia maligna
Avaliação clínica
Testes para complicações
Teste de suscetibilidade para pessoas com risco
Suspeita-se do diagnóstico quando os sinais e sintomas típicos ocorrem em 10 minutos a, ocasionalmente, várias horas após o início da anestesia inalatória (1). O diagnóstico precoce pode ser facilitado pelo pronto reconhecimento da rigidez maxilar, taquipneia, taquicardia e aumento do CO2 expirado.
Não há testes confirmatórios imediatos, mas deve-se testar os pacientes quanto a complicações, incluindo eletrocardiograma, exame de sangue (hemograma completo com contagem de plaquetas, eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, creatinoquinase, cálcio, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, fibrinogênio, dímero D) e exame de urina à procura de mioglobinúria.
Outros diagnósticos devem ser excluídos. Sepse perioperatória pode causar hipertermia, mas raramente logo após a indução anestésica. Anestesia inadequada pode causar aumento do tônus muscular e taquicardia, mas não elevar a temperatura. Crises da tireoide e feocromocitomas raramente se manifestam imediatamente após a indução anestésica.
Exames de sensibilidade
O teste para suscetibilidade a hipertermia maligna é recomendado para pessoas com risco, tomando por base a história familiar de distúrbio ou uma história pessoal de reação adversa à anestesia geral grave ou incompletamente caracterizada. O teste de contratura ao halotano e cafeína (TCHC) é o mais preciso. Ele mede a resposta de uma amostra do tecido muscular à cafeína e halotano. Exames genéticos também estão prontamente disponíveis, mas podem ser limitados de acordo com o tipo de mutação detectada.
Referência sobre diagnóstico
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al: Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 76:655-664, 2021. doi: 10.1111/anae.15317
Tratamento da hipertermia maligna
Resfriamento rápido e medidas de suporte
Dantroleno
É importante resfriar os pacientes com hipertermia maligna da maneira mais rápida e efetiva possível (ver Intermação: tratamento) para prevenir lesões ao sistema nervoso central e também para dar tratamento de suporte aos pacientes a fim de corrigir alterações metabólicas. O desfecho é melhor quando o tratamento começa antes da rigidez muscular se tornar generalizada e antes do desenvolvimento de rabdomiólise, hipertermia grave e coagulação intravascular disseminada. Dantroleno 2,5 mg/kg IV a cada 5 minutos ou conforme necessário, até uma dose total de 10 mg/kg deve ser dado além das medidas de resfriamento físico normais. A dose de dantroleno é titulada com base na frequência cardíaca e concentração final de CO2. Em alguns pacientes, entubação endotraqueal (ver Obtenção do controle das vias respiratórias), paralisia e coma induzido são necessários para controlar os sintomas e fornecer suporte. Para controlar agitação, benzodiazepinas IV são administradas em altas doses. Hipertermia maligna tem alta mortalidade e pode não responde à terapia agressiva, mesmo que precoce.
Prevenção da hipertermia maligna
Anestesia local ou regional é preferida à anestesia geral, quando possível. Anestésicos inalantes potentes e relaxantes musculares despolarizantes devem ser evitados em pacientes que tem suscetibilidade e naqueles com forte história familiar. Dantroleno deve estar disponível, se for necessário.
Pontos-chave
A hipertermia maligna ocorre em pacientes com predisposição genética que foram expostos (em geral mais de uma vez) a um relaxante muscular despolarizante e a um potente anestésico geral inalatório volátil.
Suas complicações podem incluir hiperpotassemia, acidose respiratória e metabólica, hipocalcemia, rabdomiólise e coagulação intravascular disseminada.
Suspeitar o diagnóstico se os pacientes apresentarem rigidez mandibular, taquipneia, taquicardia ou aumento da concentração expirada final de CO2 minutos ou às vezes horas após a anestesia inalatória ser iniciada.
Tratar com resfriamento agressivo precoce e dantroleno IV.
Testar as pessoas em risco com exames genéticos ou biópsia muscular.
