Como fazer reparo cirúrgico plástico com suturas dérmicas profundas enterradas

• Ao fechar apenas a camada epidérmica de feridas profundas, podem restar áreas significativas de espaço morto

• Feridas sob tensão mais intensa, que exigem fechamento dérmico forte para cicatrizarem de forma ideal

• Feridas propensas à formação de queloides, para minimizar a tensão da pele da ferida

• Lacerações que exigem cicatrização prolongada, nas quais uma sutura dérmica não absorvível é mantida no local por um período mais longo do que o recomendado para uma sutura de superfície

Contraindicações absolutas

• Nenhum

Contraindicações relativas

• Camada dérmica inadequada ou fina

• Ferida que não pode ser adequadamente limpa (contudo, não há risco aumentado de infecção quando usadas suturas dérmicas em feridas limpas)

Suturas de qualquer tipo podem ser contraindicadas para feridas contaminadas, relativamente antigas ou que teriam maior risco de infecção se fechadas por suturas, como pequenas mordidas nas mãos ou nos pés, feridas por perfuração ou ferimentos por projéteis de alta velocidade.

Feridas envolvendo estruturas profundas (p. ex., nervos, vasos sanguíneos, dutos, articulações, tendões, ossos) e aquelas que abrangem grandes áreas ou que envolvem a face ou as mãos podem exigir técnicas de reparo específicas ou encaminhamento a um especialista em cirurgia.

• Sangramento

• Infecção

• Fibrose

As técnicas de higiene e fechamento de feridas não precisam ser procedimentos estéreis. Embora os instrumentos que tocam a ferida (p. ex., pinça, agulhas, sutura) devam ser estéreis, pode-se usar luvas limpas não estéreis e também água limpa e não estéril em pacientes imunocompetentes. Alguns profissionais preferem o melhor ajuste e a melhor proteção por barreira das luvas estéreis.

Procedimento de limpeza, proteção de contato

• Máscara facial e óculos de segurança (ou um protetor facial), gorros, aventais, luvas

• Campos estéreis, toalhas (para desbridamento e sutura de feridas)

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina ou iodopovidona)

• Uma bandeja de sutura padrão, que inclua anestesia local e materiais de sutura da pele

• Sutura absorvível (em geral, monofilamento e geralmente 4-0 ou 5-0, mas às vezes 3-0)

• Curativos não oclusivos

• Pomada antibiótica

• O material de sutura com monofilamento minimiza a reação e inflamação teciduais, levando a melhores resultados. O monofilamento é preferível a outros tipos de fios (p. ex., trançada), exceto para lacerações sob tensão excessiva (p. ex., na língua). Utilizam-se as espessuras 4-0 e 5-0 com mais frequência, mas a espessura 3-0 pode ser necessária, por exemplo, para lacerações sob tensão (p. ex., aquelas sobre articulações).

• Suturas dérmicas enterradas e absorvíveis (também chamadas suturas dérmicas profundas simples) não parecem provocar mais inflamação do que as suturas contínuas percutâneas.

• Como as suturas dérmicas por si só podem não alcançar uma aproximação perfeita da altura vertical das bordas da ferida, nos fechamento não sem preocupações estéticas muitas vezes são seguidas por suturas de superfície (p. ex., suturas contínuas).

• Considerar o uso de suturas intradérmicas enterradas para lacerações em áreas esteticamente importantes sujeitas à tensão dinâmica da pele. (As linhas de tensão da pele na face são mostradas na figura Linhas mínimas representativas da tensão na pele.)

Linhas de tensão mínima da pele representativas

A direção da força está ao longo de cada linha. Lacerações perpendiculares a essas linhas estão, portanto, sob grande tensão e com maior probabilidade de alargamento.

• Colocar o paciente confortavelmente reclinado ou em decúbito dorsal.

• Ajustar a altura da maca de modo a sentir-se à vontade sentado ou em pé à beira do leito.

• A laceração deve estar bem iluminada, de preferência com luz de procedimento acima da cabeça.

(Ver em Como limpar, irrigar, desbridar e fazer curativo em feridas descrições detalhadas da preparação, anestesia e curativo da ferida; ver em Como reparar uma laceração com suturas interrompidas simples instruções sobre como manusear instrumentos, trabalhar com agulhas, inserir suturas simples interrompidas e fazer o nó de cirurgião usando instrumentos.)

O objetivo é inverter cada sutura, que enterra o nó sob o plano de fechamento para não interferir na cicatrização da epiderme.

• Limpar, anestesiar, irrigar e, se necessário, desbridar a ferida.

• Colocar o campo estéril fenestrado sobre a ferida. Colocar campos estéreis adicionais nas proximidades conforme necessário para fornecer uma área de trabalho estéril suficientemente grande.

• Inserir a agulha na derme na parte inferior da ferida e direcioná-la para cima na superfície da pele, saindo perto da junção dermo-epidérmica no mesmo lado.

• Inserir a agulha no lado oposto da ferida perto da junção dermo-epidérmica, diretamente através do ponto de saída. Fazer pequenas incisões para evitar rugas na superfície da pele.

• Finalizar a incisão no mesmo plano dérmico utilizado no lado oposto à incisão.

• Amarrar o nó, usando 3 ou menos laçadas.

• Cortar a sutura, deixando uma extremidade livre de cerca de 3 mm.

• Se necessário, para alcançar uma aproximação cutânea precisa, suturar a pele. Inserir uma sutura contínua fina na pele (p. ex., 6-0). Em uma das extremidades da laceração, fazer uma sutura simples com um nó, mas deixar a agulha e a sutura anexadas. Se possível, everter as bordas da pele ao longo do comprimento da laceração. Avançar a agulha, fazendo pequenas incisões em um ângulo de 45 graus em relação ao eixo longo da laceração (perpendicular à pele) em todo o comprimento da laceração. Após a incisão final, estender uma alça de sutura da ferida e usar essa alça como uma extremidade da sutura para a amarração final.

Sutura subdérmica profunda (simples)

A sutura inicia-se e termina na base da ferida, assim que o nó é colocado na profundidade.

• Fazer curativo na ferida (ver Lacerações e Como limpar, irrigar, desbridar e fazer curativo em feridas).

• Articulações com imobilizador cujo movimento causará tensão na ferida (p. ex., imobilizador de cotovelo para laceração dorsal do cotovelo).

• Instruir o paciente a manter o curativo seco e no local e a retornar em 2 dias para verificação da ferida.

• Instruir o paciente a retornar se houver sinais de infecção [p. ex., aumento da dor, inchaço, rubor, febre, estrias vermelhas que se propagam proximalmente (linfangite infecciosa)].

• Instruir o paciente quando retornar para remover a sutura, o que geralmente depende do local da ferida: 3 a 5 dias para a face, 6 a 10 dias para o couro cabeludo e tronco, 10 a 14 dias para braços e pernas e 14 dias para feridas sobre articulações. A remoção precoce da sutura pode causar deiscência da ferida; entretanto, para diminuir as cicatrizes e a hachura cruzada das suturas faciais, metade da linha de sutura (isto é, suturas intercaladas) pode ser removida no 3º dia e o restante no 5º dia.

• A sutura dérmica profunda não parece aumentar o risco de infecção em lacerações limpas e não contaminadas. Entretanto, estudos com animais sugerem que suturas profundas devem ser evitadas em feridas altamente contaminadas.

• Usar não mais que 3 laçadas por nó e a menor quantidade possível de suturas.

• Considerar suturas dérmicas profundas particularmente em crianças, mais propensas do que adultos a desenvolverem marcas de sutura.

• Se suturas de superfície não são utilizadas, aplicar fita adesiva para corrigir irregularidades na superfície e fornecer uma aproximação mais precisa da epiderme.