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Mordidas de humanos e mamíferos

Por

Robert A. Barish

, MD, MBA, University of Illinois at Chicago;


Thomas Arnold

, MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Recursos do assunto

Mordidas de humanos e mamíferos (mais comumente cão e gato, mas também esquilo, coelho, gerbo, cobaia e macaco) são comuns e ocasionalmente causam significativa morbidade e incapacidade. Mãos, extremidades e face são mais frequentemente acometidas, apesar das mordidas de humanos poderem, ocasionalmente, atingir seios e genitais.

Às vezes, mordidas de grandes animais causam trauma tecidual significativo; a cada ano, cerca de 10 a 20 pessoas, principalmente crianças, morrem devido a mordidas de cães. No entanto, a maioria das mordidas causa ferimentos relativamente pequenos.

Infecção

Além do trauma tissular, uma grande preocupação é a infecção causada por organismos da flora oral do mordedor. As mordidas de humanos podem, teoricamente, transmitir vírus da hepatite e vírus da imunodeficiência humana (HIV human immunodeficiency virus). No entanto, a transmissão de HIV é improvável, pois a concentração de HIV na saliva é muito menor do que no sangue e os inibidores salivares tornam o vírus ineficaz.

Raiva é um risco em certas mordidas de mamíferos. As mordidas de macacos, normalmente restritas aos trabalhadores de laboratórios para animais nos EUA, estão associadas a um pequeno risco de infecção símia pelo vírus do herpes B (Herpesvirus simiae), o que causa lesões cutâneas vesiculares no local da inoculação e pode progredir para encefalite, que frequentemente é fatal.

Mordidas nas mãos têm maior risco de infecção dos que as mordidas em outros locais. Infecções específicas incluem

Mordida durante uma luta é a ferida por mordida humana mais comum. Resulta de um golpe na boca com o punho cerrado e comporta um risco particular de infecção. Em mordidas de brigas, a lesão cutânea se afasta das estruturas danificadas subjacentes quando a mão é aberta, aprisionando as bactérias dentro dela. Muitas vezes os pacientes demoram a procurar tratamento, permitindo assim a multiplicação das bactérias.

Mordidas de gatos nas mãos também têm alto risco de infecção porque os dentes dos mais longos e mais finos dos gatos normalmente penetram em estruturas profundas, como articulações e tendões, e os pequenos furos são fechados.

Mordidas humanas em outros locais que não sejam as mãos não comprovaram causar mais risco de infecção que mordidas de outros mamíferos.

Diagnóstico

  • Avaliação das mordidas na mão enquanto a mão está na mesma posição na qual a mordida foi infligida

  • Avaliação do dano aos nervos, tendões, ossos, vasculatura subjacentes e presença de corpos estranhos

Mordidas humanas resultantes de briga são frequentemente atribuídas a outras causas ou causas indefinidas para evitar envolvimento de autoridades ou garantir a cobertura de seguro. Violência doméstica é frequentemente negada.

Dicas e conselhos

  • Para qualquer ferida na face dorsal da mão perto da articulação metacarpofalangiana, considerar mordida humana, especialmente se o história for vaga.

Avaliam-se nas feridas—lesões nas estruturas subjacentes (p. ex., nervos, vasculatura, tendões, osso) e corpos estranhos. A avaliação deve focar em cuidadosa estimativa da função e da extensão da mordida. Feridas ao longo ou perto das articulações devem ser examinadas, e a área lesionada é mantida na mesma posição em que estava quando a mordida foi infligida (p. ex., com o punho cerrado). As feridas são examinadas sob condições estéreis para avaliar acometimento de tendões, ossos e articulações e detectar corpos estranhos retidos. Se houver a possibilidade de corpo estranho, fazer exames de imagem (p. ex., radiografia para corpos estranhos radiopacos, como a maioria dos dentes). O ultrassom também se tornou uma ferramenta valiosa na detecção de corpos estranhos subcutâneos. Feridas infligidas por mordidas devem ser examinadas para excluir lesão profunda.

A cultura de ferimentos recentes não é indicada para direcionar a terapia antimicrobiana, mas deve ser realizada em ferimentos infectados. Pesquisa para hepatite ou HIV em vítimas de mordidas humanas é recomendada somente se o atacante for conhecidamente soropositivo ou apresentar suspeita da infecção.

Tratamento

  • Cuidado meticuloso do ferimento

  • Fechamento seletivo da ferida

  • Uso seletivo de antibióticos profiláticos

A hospitalização é indicada se as complicações exigirem monitoramento próximo, particularmente quando as características do paciente de ambulatório mostram um alto risco de não aderência ao tratamento. A hospitalização deve ser considerada nas seguintes circunstâncias:

  • Quando uma mordida humana está infeccionada (incluindo lesões por agarrão)

  • Quando uma mordida não humana está moderada ou gravemente infectada

  • Quando a perda da função é evidente

  • Quando a ferida ameaça ou danificou estruturas profundas

  • Quando uma ferida está causando incapacidade ou é difícil de cuidar em casa (p. ex., ferimentos significativos nas duas mãos ou dois pés, ferimentos nas mãos que requerem elevação)

As prioridades do tratamento são limpeza, debridamento, fechamento da ferida e profilaxia da infecção, incluindo antitetânica (ver tabela Profilaxia para tétano no tratamento de rotina de ferimentos).

Cuidados com ferimentos

As feridas devem, em primeiro lugar, ser limpas com sabão antibacteriano simples e água (água não estéril é suficiente); depois, deve-se proceder forte irrigação com grandes quantidades de soro fisiológico usando-se seringa e cateter intravenoso (IV). Anestésico local é utilizado se necessário. Tecidos necrosados e desvitalizados devem ser removidos, tomando-se especial cautela em feridas que envolvem a face ou as mãos.

O fechamento de feridas é feito somente em algumas delas (aquelas que apresentam danos mínimos e podem ser efetivamente higienizadas). Muitas feridas precisam inicialmente ser deixadas abertas, incluindo:

  • Ferimentos por perfuração

  • Feridas em mãos, pés, períneo ou genitália

  • Feridas que aconteceram várias horas antes

  • Feridas muito contaminadas

  • Feridas acentuadamente edematosas

  • Feridas com sinais de inflamação

  • Feridas que acometem estruturas profundas (p. ex., tendão, cartilagem, osso)

  • Feridas de mordidas humanas

  • Feridas ocorridas em ambiente contaminado (p. ex., mar, campo, esgotos)

Além disso, em pacientes imunocomprometidos, a cicatrização de feridas pode ser melhor postergando-se o seu fechamento. Em geral, outras feridas (lacerações cutâneas recentes) podem ser fechadas após limpeza apropriada. Se houver alguma dúvida, os resultados do fechamento primário retardado são comparados àqueles do fechamento primário, perdendo-se muito pouco em deixar a ferida aberta desde o início.

Mordidas nas mãos são envoltas com gaze estéril, colocadas em posição funcional (ligeira extensão do punho, articulação metacarpofalangiana e flexão do dedo). Se as feridas são moderadas ou graves, a mão deve ser mantida continuamente elevada (p. ex., mantida suspensa em um suporte IV).

As mordidas na face requerem cirurgia reparadora devido à cosmética da região e possível cicatriz. O fechamento primário das mordidas de cachorro na face de crianças mostrou bons resultados, mas indica-se solicitar o parecer de um cirurgião plástico.

Feridas infectadas podem precisar de debridamento, remoção de sutura, lavagem, colocação de tala, elevação e antibióticos IV dependendo da infecção específica e cenário clínico. Infecções articulares e osteomielite podem precisar de antibioticoterapia IV prolongada e consulta com ortopedista.

Antimicrobianos

Minuciosa limpeza da ferida frequentemente é suficiente para prevenir infecções. Não há consenso sobre indicações de antibióticos. Estudos ainda não confirmaram um benefício definitivo e o uso disseminado de antibióticos profiláticos tem o potencial de selecionar organismos resistentes. Os fármacos não previnem a infecção em feridas muito contaminadas e impropriamente limpas. Contudo, muitos médicos prescrevem antibióticos profilaticamente em mordidas nas mãos e em outros tipos de mordidas (p. ex., mordidas de gato e de macaco).

As infecções são tratadas com antimicrobianos escolhidos inicialmente de acordo com a espécie do animal (ver tabela Antimicrobianos para feridas por mordedura). Quando disponíveis, os resultados da cultura guiam a terapia subsequente.

Pacientes com mordidas humanas que causam sangramento ou exposição ao sangue do agressor também devem receber profilaxia pós-exposição para hepatite viral e HIV como indicado pelo estado sorológico do paciente e agressor. Se o estado for desconhecido, a profilaxia não é indicada.

Tabela
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Antimicrobianos para feridas por mordedura

Fármaco

Dose

Comentários

Mordidas de humanos e cães

Amoxicilina/clavulanato

500–875 mg VO bid

Para pacientes ambulatoriais

Profilaxia: administrar por 3 dias

Tratamento: administrar por 5–7 dias

Ampicilina/sulbactam

1,5–3,0 g IV a cada 6 h

Para pacientes internados

Eficaz contra estreptococos alfa-hemolíticos, Staphylococcus aureus e Eikenella corrodens

Sulfametoxazol/trimetoprima

mais

800/160 mg IV a cada 12 h

Para pacientes alérgicos à penicilina (usar doses apropriadas para o peso em crianças)

Clindamicina

150–300 mg IV a cada 6 h

Doxiciclina

100 mg VO ou IV a cada 12 h

Alternativa para mordidas de cão em pacientes alérgicos à penicilina, exceto crianças < 8 anos e gestantes

Clindamicina

mais

150–300 mg VO ou IV a cada 6 h

Alternativa para mordida de cão em adultos

Fluoroquinolona (p. ex., ciprofloxacino)

500 mg VO a cada 12 h (ciprofloxacino)

Mordidas de gato*

Fluoroquinolona (p. ex., ciprofloxacino)

500 mg VO bid por 5–7 dias

Para profilaxia e tratamento em adultos

Eficaz contra P. multocida

Claritromicina

500 mg VO bid por 7–10 dias

Alternativa para crianças

Clindamicina

150–300 mg VO qid por 7–10 dias

Alternativa para crianças

Mordidas de macaco

Aciclovir

800 mg IV 5 vezes ao dia por 14 dias

Para profilaxia

*Mordidas de esquilos, coelhos, porquinho-da-índia raramente se infectam, mas, quando isso acontece, são tratadas com os mesmos fármacos para mordidas de gato.

Bartonella henselaeDoença da arranhadura do gato — também é transmitida por mordidas de gato.

Para o tratamento de mordidas de macacos infectadas, utilizar antibacterianos semelhantes aqueles usados para mordidas de humanos e cães infectados.

Pontos-chave

  • O risco de infecção é alto para feridas na mão, particularmente nas lesões com o punho cerrado.

  • Avaliar as feridas da mão na posição na qual a mordida foi infligida.

  • Avaliação das feridas em busca de danos a nervos, tendões, ossos e vasculatura ou presença de corpos estranhos.

  • Fechar somente as feridas com danos mínimos e limpá-las de forma eficaz.

  • Diminuir o risco de infecção por meio de limpeza mecânica minuciosa, desbridamento e, algumas vezes, profilaxia antimicrobiana.

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