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Síndrome da serotonina

Por

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Síndrome da serotonina é uma condição potencialmente fatal que resulta do aumento da atividade serotoninérgica do sistema nervoso central que normalmente está relacionada a fármacos. Os sintomas podem incluir mudanças no estado mental, hipertermia e hiperatividade autonômica e neuromuscular. O diagnóstico é clínico. O tratamento é de suporte.

A síndrome serotoninérgica pode ocorrer com o uso de fármacos terapêuticos, autointoxicação ou, mais comumente, interações não intencionais de fármacos quando são utilizados 2 agentes serotoninérgicos (ver tabela Fármacos que podem causar síndrome serotoninérgica). Pode ocorrer em todas as idades.

Complicações em grave síndrome da serotonina podem incluir acidose metabólica, rabdomiólise, convulsões, insuficiência renal aguda e coagulação intravascular disseminada (CID). As causas dessas complicações provavelmente incluem hipertermia grave e atividade muscular excessiva.

Tabela
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Fármacos que podem causar síndrome da serotonina

Classe

Fármacos

Antidepressivos: inibidores de monoamina oxidase

Isocarboxazida

Linezolida

Fenelzina

Selegilina

Tranilcipromina

Antidepressivos: inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina

Bupropiona

Nefazodona

Trazodona

Venlafaxina

Antidepressivos: inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Antidepressivos: antidepressivos tricíclicos

Amitriptilina

Amoxapina

Desipramina

Doxepina

Imipramina

Maprotilina

Nortriptilina

Protriptilina

Trimipramina

Estimulantes do sistema nervoso central (SNC)

Anfetamina

Cocaína

Dietilpropiona

Metanfetamina

3,4-metileno-dioxianfetamina (MDA)

3,4-metileno- dioximetanfetamina (MDMA ou ecstasy)

Metilfenidato

Fentermina

Sibutramina

Alucinógenos

Dietilamida do ácido lisérgico (LSD)

5-metoxi-di-isopropil-triptamina

Ervas

Noz moscada

Panax ginseng (Asiático ou americano)

Erva de São João

Arruda síria

Antagonistas de 5-hidroxitriptamina (5-HT1) (triptanos)

Almotriptana

Eletriptana

Frovatriptana

Naratriptana

Rizatriptana

Sumatriptana

Zolmitriptana

Opioides

Buprenorfina

Fentanila

Hidrocodona

Meperidina

Oxicodona

Pentazocina

Petidina

Tramadol

Outros

Buspirona

Clorfeniramina

Dextrometorfano

Granisetrona

5-hidroxitriptofano

Levodopa

Lítio

Metoclopramida

Olanzapina

Ondansetrona

Risperidona

Ritonavir

Triptofano

Valproato

Sinais e sintomas

Na maioria dos casos, a síndrome serotoninérgica se manifesta em até 24 h, e a maioria ocorre nas 6 horas após a alteração da dose ou início de um fármaco. A gravidade das manifestações pode variar muito. Elas podem ser agrupadas nas seguintes categorias:

  • Alterações no estado mental: ansiedade, agitação, inquietação, easy startling e delirium

  • Hiperatividade autonômica: taquicardia, hipertensão, hipertermia, diaforese, tremor, vômito e diarreia

  • Hiperatividade neuromuscular: tremor, hipertonia ou rigidez muscular, mioclonia, hiper-reflexia, espasmo clônico (incluindo espasmo clônico ocular), respostas do extensor plantar

Hiperatividade neuromuscular pode ser mais pronunciada nos membros inferiores do que nas superiores.

Os sintomas normalmente se resolvem em 24 horas, mas podem perdurar por mais tempo após o uso de fármacos que têm meia-vida longa ou metabólitos ativos (p. ex., inibidores da monoamina oxidase, inibidores seletivos da recaptação de serotonina).

Diagnóstico

  • Critérios clínicos

O diagnóstico é clínico. Vários critérios explícitos foram propostos no diagnóstico.

Atualmente, os critérios de Hunter são preferidos por sua facilidade de uso e grande precisão (quase 85% de sensibilidade e > 95% de especificidade comparados com o diagnóstico feito por um toxicologista). Esses critérios requerem que pacientes tenham tomado um fármaco serotoninérgico e apresentem um dos seguintes sintomas:

  • Hipertonia do músculo

  • Espasmo clônico espontâneo

  • Tremor e hiper-reflexia

  • Espasmo clônico ocular ou induzível, além de agitação, diaforese ou temperatura > 38° C

Infecções sistêmicas, síndromes da abstinência de álcool ou drogas, toxicidade causada por fármacos simpaticomiméticos ou anticolinérgicos também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. A diferenciação entre síndrome da serotonina e a síndrome neuroléptica maligna pode ser difícil por causa dos sintomas (p. ex., rigidez muscular, hipertermia, hiperatividade autonômica, estado mental alterado) que se sobrepõem. Sinais da síndrome da serotonina incluem uso de fármacos serotoninérgicos, início rápido (p. ex., em 24 horas) e hiper-reflexia, em contraste com as respostas-reflexo da síndrome neuroléptica maligna.

Embora a confirmação através de exames não seja possível, os pacientes devem fazer testes para excluir outros distúrbios (p. ex., análise do líquor para possível infecção do sistema nervoso central, teste de urina para fármacos de abuso). Também, alguns testes (p. ex., eletrólitos séricos, contagem de plaquetas, testes da função renal, creatina quinase, tempo de protrombina e mioglobina urinária) podem ser necessários para identificar complicações na síndrome da serotonina grave.

Tratamento

  • Medidas de suporte

  • Às vezes, cipro-heptadina

Quando a síndrome serotoninérigca é reconhecida e tratada precocemente, seu prognóstico costuma ser bom.

Todos os fármacos serotoninérgicos devem ser interrompidas. Sintomas leves são frequentemente aliviados com sedação com benzodiazepínicos, ocorrendo resolução em 24 a 72 horas. Se os sintomas se resolverem mais rapidamente, os pacientes devem ser observados por, pelo menos, algumas horas. A maioria, porém, vai precisar de hospitalização para testes adicionais, tratamento e monitoramento.

Em casos graves, internação na unidade de terapia intensiva é necessária. Trata-se a hipertermia com resfriamento (ver Insolação: tratamento). O bloqueio neuromuscular com sedação apropriada, paralisia muscular e outras medidas de suporte podem ser necessários. O tratamento de anormalidades autonômicas (p. ex., hipertensão, taquicardia) com fármacos deve ser feito com fármacos de ação mais curta (p. ex., nitroprussiato, esmolol), pois os efeitos autônomos podem mudar rapidamente.

Se os sintomas persistirem apesar das medidas de suporte, a cipro-heptadina, antagonista da serotonina, pode ser dada por via oral ou, após esmagado, via tubo nasogástrico (12 mg, depois 2 mg a cada 2 horas até que a resposta ocorra).

Recomenda-se consulta com um toxicologista e pode ser realizada ligando para o United States Poison Control Network (1-800-222-1222) ou acessando a lista de centros de envenenamento internacionais da Organização Mundial da Saúde (http://www.who.int/gho/phe/chemical_safety/poisons_centres/en/index.html).

Pontos-chave

  • Fármacos que aumentam a atividade serotoninérgica podem levar à hipertermia e hiperatividade neuromuscular, com complicações como acidose metabólica, rabdomiólise, convulsões, lesão renal aguda e coagulação intravascular disseminada.

  • Suspeitar do diagnóstico se os pacientes tomaram um serotoninérgico e apresentam hipertonia muscular, clônus espontâneo, tremor e hiperreflexia, ou a associação de clônus ocular ou induzível, além de agitação, sudorese ou temperatura > 38 °C.

  • A síndrome serotoninérgica costuma ser diferenciada da síndrome neuroléptica maligna pelo uso de serotoninérgicos de início rápido (p. ex., 24 horas após o uso do fármaco) e hiperreflexia.

  • Suspender todos os serotoninérgicos e administrar um benzodiazepínico.

  • Tratar as complicações de forma agressiva e considerar ciproeptadina.

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