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Intermação

Por

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última modificação do conteúdo jun 2019
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É uma hipertermia acompanhada por resposta sistêmica inflamatória, causando múltiplas disfunções orgânicas e, frequentemente, morte. Os sintomas incluem temperaturas > 40° C e estado mental alterado; sudorese pode estar presente ou ausente. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui resfriamento externo rápido, reposição de líquidos IV e, se necessário, suporte no caso de insuficiência de algum órgão.

Intermação ocorre quando os mecanismos compensatórios para dissipar o calor não funcionam e a temperatura central aumenta substancialmente. Citocinas inflamatórias são ativadas e insuficiência de múltiplos órgãos pode se desenvolver. Endotoxinas da flora gastrintestinal também podem ter seu papel. Pode ocorrer insuficiência de órgãos, tais como sistema nervoso central (sistema nervoso central), músculo esquelético (rabdomiólise), fígado, rim, pulmões (síndrome da angústia respiratória aguda) e coração. A cascata da coagulação é ativada, às vezes causando coagulação intravascular disseminada. Hipoglicemia e hiperpotassemia podem ocorrer.

A insolação é, às vezes, dividida em 2 variantes, embora a utilidade dessa classificação seja controversa (ver tabela Algumas diferenças entre a insolação clássica e a por esforço):

  • Clássico

  • Esforço

Intermação clássica leva de 2 a 3 dias após a exposição para se desenvolver. Acontece durante as ondas de calor do verão, caracteristicamente em pessoas idosas e sedentárias, sem ar-condicionado e frequentemente com acesso limitado a líquidos. Pode ocorrer rapidamente em crianças deixadas dentro de um carro quente, particularmente com janelas fechadas.

Intermação por esforço ocorre de maneira mais abrupta e afeta pessoas sadias ativas (p. ex., atletas, recrutas militares, trabalhadores de fábricas). É a 2ª causa mais comum de morte em atletas jovens. A forte intensidade dos exercícios físicos em ambiente quente causa súbita carga térmica, sem que o corpo consiga se adaptar. Rabdomiólise é comum; insuficiência renal aguda e coagulopatia são pouco mais prováveis e graves. A exaustão por calor pode passar para intermação à medida que a doença provocada pelo calor evolui e é caracterizada por comprometimento do estado mental e da função neurológica.

Tabela
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Algumas diferenças entre intermação clássica e por esforço

Característica

Intermação clássica

Intermação por esforço

Início

2–3 dias

Horas

Pacientes normalmente afetados

Idosos, pessoas sedentárias

Pessoas saudáveis e ativas (p. ex., atletas, recrutas militares, operários de fábrica)

Fatores de risco

Sem ar condicionado durante as ondas de calor do verão

Esforço intenso, particularmente sem climatização

Pele

Geralmente quente e seca, mas algumas vezes úmida de suor

Frequentemente úmida de suor

[A intermação pode ocorrer pelo uso de alguns fármacos [p. ex., cocaína, fenciclidina (PCP), anfetaminas, inibidores de monoamina oxidase] que causam estado hipermetabólico. Em geral, é necessária superdosagem, mas exercício e condições ambientais podem ser fatores adicionais.

Hipertermia maligna pode resultar da exposição a alguns anestésicos em pacientes geneticamente predispostos. A síndrome neuroléptica maligna pode se desenvolver em pacientes que tomam antipsicóticos. Esses distúrbios são potencialmente fatais.

Sinais e sintomas

A principal característica é a disfunção global do sistema nervoso central, variando de confusão ou comportamento estranho a delirium, convulsões e coma. Ataxia pode ser uma manifestação precoce. Taquicardia, mesmo na posição supina, e taquipneia são comuns. Pode haver ou não sudorese. Temperatura é > 40° C.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica, incluindo medida da temperatura central

  • Testes de laboratório para disfunção de órgãos

Em geral, o diagnóstico é claro pela história de esforços e ambiente quente. Intermação é diferenciada de fadiga por calor pela presença de:

  • Disfunção do sistema nervoso central

  • Temperatura é > 40° C

Quando o diagnóstico de intermação não for óbvio, outros distúrbios que podem causar disfunção do sistema nervoso central e hipertemia devem ser considerados. Essas doenças incluem:

Os exames laboratoriais incluem hemograma completo, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo (BUN), creatinina, cálcio, creatina quinase (CK) e perfil hepático para avaliar a função do órgão. Um cateter ureteral é colocado para coletar urina, a qual é observada para pesquisar sangue oculto com fita e monitorar o fluxo. Teste para detectar mioglobina é desnecessário. Se uma amostra de urina não tiver eritrócitos, mas tiver uma reação positiva para sangue e se a creatina fosfoquinase sérica estiver elevada, mioglobinúria é provável. Teste de urina para fármacos é útil. É importante o monitoramento contínuo da temperatura central, geralmente por medida retal, esofágica ou por sonda vesical.

Prognóstico

A taxa de mortalidade e a morbidade são significativas, porém variam acentuadamente com idade, doenças subjacentes, temperatura máxima e, mais importante, duração da hipertermia e rapidez do resfriamento. Sem tratamento imediato e eficaz, a taxa de mortalidade aproxima-se de 80%. Cerca de 20% dos sobreviventes têm lesão cerebral residual, independente da intervenção. Em alguns pacientes, a insuficiência renal persiste. A temperatura pode ser instável por semanas.

Tratamento

  • Resfriamento vigoroso

  • Cuidado de suporte agressivo

A intermação clássica e a intermação por esforço são tratadas de maneira semelhante. A importância do rápido reconhecimento e do resfriamento efetivo e vigoroso não pode ser excessivamente enfatizada.

Técnicas de resfriamento

As principais técnicas de resfriamento são

  • Imersão em água fria

  • Resfriamento por evaporação

A imersão em água fria resulta nas taxas mais baixas de morbidade e mortalidade e é o tratamento de escolha quando disponível. Grandes tanques de resfriamento costumam ser utilizados nas atividades ao ar livre como os treinos no futebol e as corridas de resistência. Em áreas mais remotas, os pacientes podem ser imersos em um lago ou rio de fria. Imersão pode ser usada no serviço de emergência se houver equipamentos adequados disponíveis e o paciente estiver suficientemente estável (p. ex., houver indicação de entubação endotraqueal, sem convulsões). A velocidade de perda de calor durante o resfriamento pode ser diminuída por vasoconstrição e tremores; os tremores podem ser amainados administrando-se benzodiazepínicos (p. ex., 5 mg de diazepam ou 2 a 4 mg de lorazepam IV com doses adicionais conforme necessário) ou 25 a 50 mg IV de clorpromazina.

O resfriamento por evaporação também pode ser eficaz, mas funciona melhor se o ambiente for seco e o paciente tiver circulação periférica adequada (exigindo bom débito cardíaco). Quando a umidade é alta ou o choque é profundo, deve-se usar a imersão em água fria. O resfriamento por evaporação pode ser realizado salpicando ou pulverizando água morna sobre o paciente com ventilação ambiente. O resfriamento por evaporação é mais eficaz com água morna do que com água fria. A água morna maximiza o gradiente de pressão do vapor pele-para-ar e minimiza a vasoconstrição e os tremores. Algumas unidades de resfriamento corporal especialmente projetadas suspendem os pacientes despidos em uma rede sobre uma mesa de drenagem, enquanto ocorre as aspersão de água a 15 °C sobre toda a superfície corporal, por cima e por baixo. Utilizam-se ventiladores ambientes para circular o ar aquecido a 45 a 48 °C em torno do corpo. Com essa técnica, pode-se resfriar a maioria dos pacientes com intermação em < 60 minutos. Além disso, gelo ou compressas químicas geladas podem ser aplicadas no pescoço, nas axilas e nas virilhas, ou nas superfícies da pele sem pelo (palmas das mãos, solas dos pés, região malar) que contêm uma densa rede de vasos subcutâneos a fim de aumentar o resfriamento; no entanto, isto não é adequado como método exclusivo de resfriamento.

Outras medidas

Deve-se proceder à reanimação necessária durante o resfriamento. Entubação endotraqueal e ventilação mecânica (algumas vezes com paralisantes) podem ser necessárias para evitar broncoaspiração em pacientes embotados, que comumente apresentam vômitos e convulsões. Administra-se suplementação de oxigênio porque a intermação aumenta a demanda metabólica. Após a admissão do paciente na unidade de terapia intensiva (UTI), dá-se início à hidratação IV com soro fisiológico a 0,9% como na exaustão pelo calor (ver Exaustão pelo calor: tratamento). Teoricamente, 1 a 2 L de soro fisiológico a 0,9% resfriada a 4° C, como usado em protocolos para induzir hipotermia após ataque cardíaco, também pode ajudar a reduzir a temperatura central. Os deficits de líquidos variam de desidratação mínima (p. ex., 1 a 2 L) à grave. Deve-se administrar líquidos intravenosos em bolus, avaliando a resposta e a necessidade de novos bolus, monitorando a pressão arterial, o débito urinário e a pressão venosa central. Quantidades excessivas de líquidos IV especialmente se os pacientes tiverem lesão renal aguda induzida pela intermação, podem causar edema agudo de pulmão.

Insuficiência de órgãos e rabdomiólise são tratadas (ver em outras partes deste Manual). Podem ser usados benzodiazepínicos injetáveis (p. ex., lorazepam ou diazepam) para prevenir agitação e tratar convulsões (que aumentam com a produção de calor).

Em caso de coagulação intravascular disseminada grave, indica-se plasma fresco e plaquetas. Se houver mioglobinúria administrar líquidos suficientes para manter um débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora e administrar bicarbonato de sodio IV para alcalinizar a urina, ajudando a prevenir ou minimizar a nefrotoxicidade. Sais de cálcio podem ser necessários para tratar cardiotoxicidade por hiperpotassemia. Os vasoconstritores usados para tratar hipotensão podem reduzir o fluxo sanguíneo e diminuir a perda de calor. Ao usar vasoconstritores na unidade de terapia intensiva neonatal, deve-se utilizar um cateter na artéria pulmonar para monitorar as pressões de enchimento. As catecolaminas (noradrenalina, adrenalina e dopamina) podem aumentar a produção de calor. A hemodiálise pode ser necessária. Os antipiréticos (p. ex., paracetamol) não são úteis e podem contribuir para lesões hepáticas ou renais. Para tratar hipertermia maligna induzida por anestésico, indica-se dantroleno, porém tal fármaco não comprovou ser benéfico em outras causas de grave hipertermia. A proteína C ativada mostra resultados promissores em modelos animais, mas não foi comprovada nos seres humanos.

Pontos-chave

  • A intermação difere da exaustão por calor por causa da ausência de mecanismos para dissipar o calor corporal, pela presença de disfunção do sistema nervoso central e pela temperatura > 40 °C.

  • Se o diagnóstico da intermação não for evidente em pacientes febris embotados, considerar uma ampla gama de outras doenças, como infecção, intoxicação, tireotoxicose, AVE, convulsões (interictais), síndrome neuroléptica maligna e síndrome serotoninérgica.

  • O rápido reconhecimento e o resfriamento eficaz e vigoroso são extremamente importantes.

  • Utilizar imersão em água fria se exequível.

  • O resfriamento por evaporação também pode ser eficaz, mas requer um ambiente seco com circulação periférica adequada; usar água morna (não fria) e ventilação.

  • Monitorar os pacientes (incluindo a hidratação) e fornecer tratamento de suporte agressivo.

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