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Mastocitose

Por

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Mastocitose é a infiltração de mastócitos na pele ou em outros tecidos ou órgãos do organismo. Os sintomas resultam principalmente da liberação dos mediadores e incluem prurido, rubor e dispepsia decorrente de hipersecreção gástrica. O diagnóstico é feito por biópsia de pele, medula óssea ou ambas. O tratamento consiste na administração de anti-histamínicos e no controle de qualquer doença de base.

A mastocitose é um grupo de doenças caracterizadas pela proliferação de mastócitos e sua infiltração na pele, em outros órgãos, ou ambos. A patologia resulta principalmente da liberação de mediadores mastocitários, incluindo histamina, heparina, leucotrienos e várias citocinas inflamatórias. A histamina causa vários sintomas, incluindo os gástricos, mas outros mediadores também contribuem. Uma infiltração significativa nos órgãos pode causar a disfunção destes. A liberação de mediadores pode ser desencadeada por fatores físicos, exercícios, álcool, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), opioides, picadas de insetos ou alimentos.

A etiologia em muitos pacientes envolve uma mutação ativadora (D816V) no gene que codifica para o fator receptor c-kit das células-tronco, que está presente nos mastócitos. O resultado é a autofosforilação do receptor, o que causa proliferação descontrolada de mastócitos.

Classificação

A mastocitose pode ser cutânea ou sistêmica.

Mastocitose cutânea

A mastocitose cutânea tipicamente ocorre em crianças. A maioria dos pacientes apresenta urticária pigmentosa, uma lesão maculopapular de cor salmão ou marrom provocada por múltiplos conjuntos de pequenas células mastocíticas. Podem ocorrer lesões nodulares e placas. Menos comuns é a mastocitose cutânea difusa, representada por infiltração cutânea sem lesões discretas, e o mastocitoma que é uma grande coleção (1 a 5 cm) solitária de mastócitos.

As formas cutâneas raramente progridem para doença sistêmica em crianças, mas isso pode ocorrer em adultos.

Imagens de urticária pigmentosa

Mastocitose sistêmica

A mastocitose sistêmica é mais comum em adultos e se caracteriza por lesões multifocais na medula óssea; envolve com frequência outros órgãos, sendo os mais comuns a pele, linfonodos, fígado, baço, ou o trato gastrointestinal (GI).

A mastocitose sistêmica classifica-se como

  • Mastocitose indolente, sem disfunção de órgãos e com bom prognóstico

  • Mastocitose associada a outras doenças hematológicas (p. ex., doenças mieloproliferativas, mielodisplasia, linfoma)

  • Mastocitose agressiva, caracterizada pelo comprometimento das funções orgânicas

  • Mastocitose leucêmica, com > 20% de mastócitos na medula óssea, sem lesões na pele, com falência de múltiplos órgãos e péssimo prognóstico

Sinais e sintomas

O envolvimento da pele costuma ser pruriginoso na mastocitose — quer haja um único mastocitoma ou uma doença mais difusa. Podem piorar o prurido:

  • Mudanças na temperatura

  • Contato com roupas ou outros materiais

  • Uso de alguns fármacos (como AINEs)

  • Consumo de bebidas quentes, alimentos condimentados ou álcool

  • Exercícios

Lesões cutâneas por pancadas ou atrito causam urticária e eritema (sinal de Darier); essa reação difere do dermografismo, relacionado com a pele normal.

Podem ocorrer sintomas sistêmicos de várias formas. A mais comum é o rubor; as piores são as reações anafilactoides e anafiláticas com síncope e choque.

Outros sintomas incluem dor epigástrica devido a úlcera péptica, náuseas, vômitos, diarreia crônica, artralgias, dor nos ossos e alterações neuropsiquiátricas (p. ex., irritabilidade, depressão, alteração do humor). A infiltração hepática e esplênica pode causar hipertensão portal, com consequente ascite.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Biópsia da pele, algumas vezes biópsia da medula óssea

O diagnóstico da mastocitose é sugerido pelo quadro clínico. A confirmação do diagnóstico é feita por biópsia das lesões cutâneas e, às vezes, da medula óssea. Infiltrados multifocais densos de mastócitos estão presentes.

Exames devem ser realizados para descartar outras doenças com sintomatologia semelhante (p. ex., anafilaxia, feocromocitoma, síndrome carcinoide e síndrome de Zollinger-Ellison); esses testes incluem:

  • Nível de gastrina sérica para descartar síndrome de Zollinger-Ellison em pacientes com sintomas de úlcera

  • Excreção urinária de ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) para excluir síndrome carcinoide em pacientes com rubor

  • Medição de metanefrinas plasmáticas livres ou urinárias para ajudar a descartar feocromocitoma

Dicas e conselhos

  • Descartar distúrbios que causam sintomas semelhantes àqueles da mastocitose (p. ex., anafilaxia, síndrome carcinoide, feocromocitoma, síndrome de Zollinger-Ellison).

Se não houver certeza do diagnóstico, níveis de mediadores de mastócitos e de seus metabólitos (p. ex., N-metil-histamina urinária e ácido N-metilimidazol acético) podem ser dosados no plasma e na urina; níveis elevados indicam o diagnóstico de mastocitose. O nível de triptase (um marcador da desgranulação dos mastócitos) está aumentado na mastocitose sistêmica, mas é caracteristicamente normal na mastocitose cutânea.

Estudo ósseo por ressonância magnética, pesquisa gastrointestinal e identificação da mutação D816V c-kit também podem ser úteis quando o diagnóstico requer confirmação.

Tratamento

  • Para a mastocitose cutânea, bloqueadores H1 e possivelmente psorelênicos com luz ultravioleta ou corticoides tópicos

  • Para a mastocitose sistêmica, bloqueadores H1 e H2 e algumas vezes cromolina

  • Nas formas agressivas, alfa-2b-interferona, corticoides ou esplenectomia

Mastocitose cutânea

Os bloqueadores H1 são eficazes na eliminação dos sintomas. Crianças com as formas cutâneas não precisam de tratamento adicional, porque há remissão espontânea na maioria dos casos.

Já os adultos com as formas cutâneas podem ser tratados com psoraleno mais luz ultravioleta, ou com corticoides tópicos, 1 a 2 vezes ao dia.

O mastocitoma geralmente involui espontaneamente e não necessita de tratamento.

Mastocitose sistêmica

Todos os pacientes devem ser tratados com bloqueadores H1 e H2 e devem levar uma seringa pré-preenchida com adrenalina autoinjetável.

O ácido acetilsalicílico controla o rubor, mas pode aumentar a produção de leucotrienos, contribuindo assim para os sintomas relacionados aos mastócitos; não deve ser administrado a crianças em vista do risco da síndrome de Reye.

A administração de 200 mg de cromolina por via oral, 4 vezes ao dia (100 mg, 4 vezes ao dia, para crianças de 2 a 12 anos de idade; não exceder 40 mg/kg/dia), pode auxiliar prevenindo a desgranulação dos mastócitos. A administração de cetotifeno, 2 a 4 mg por via oral duas vezes por dia, é pouco eficaz. Nenhum tratamento consegue reduzir a quantidade de mastócitos nos tecidos.

A administração de 4 milhões de unidades de alfa-2b-interferona por via subcutânea, 1 vez/semana, até o máximo de 3 milhões de unidades/dia induz a regressão das lesões na medula óssea em pacientes que apresentam as formas agressivas. Pode ser necessária a administração de corticoides (p. ex., 40 a 60 mg de prednisona VO uma vez ao dia, por 2 a 3 semanas). Algumas evidências limitadas sugerem que a esplenectomia pode melhorar a sobrevida em pacientes com doença agressiva.

Fármacos citotóxicos (p. ex., daunomicina, etoposida, 6-mercaptopurina) podem ser indicadas no tratamento de leucemia por mastócitos, mas sua eficácia não está comprovada. O uso de imatinibe (inibidor do receptor de tirosina quinase) pode ser útil em alguns pacientes, mas é ineficaz naqueles com mutação c-kit em D816V. Pode-se usar midastaurina (um inibidor do receptor de tirosina quinase de 2ª geração) para tratar adultos com mastocitose sistêmica agressiva, mastocitose sistêmica com distúrbios hematológicos associados ou leucemia de mastócitos.

Pontos-chave

  • Pacientes com mastocitose cutânea, normalmente crianças, normalmente manifestam exantema maculopapular difusa, muitas vezes com prurido, de cor salmão ou marrom.

  • A mastocitose sistêmica provoca lesões multifocais na medula óssea, geralmente em adultos, mas muitas vezes afeta outros órgãos.

  • Todos os tipos podem causar sintomas sistêmicos (mais comumente, rubor, mas, às vezes, reações anafilactoides).

  • Para mastocitose cutânea, usar bloqueadores de H1 para aliviar os sintomas e, em adultos, considerar o tratamento com psorelênicos mais luz ultravioleta ou corticoides tópicos

  • Para a mastocitose sistêmica, use bloqueadores dos receptores H1 e H2 e, às vezes, cromolina e, para a mastocitose agressiva, considere o uso de interferon alfa-2b, corticoides sistêmicos ou esplenectomia.

  • Certificar-se de que todos os pacientes com mastocitose levem consigo uma seringa autoinjetável pre-preenchida com adrenalina.

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