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Avaliação da anemia

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

Última modificação do conteúdo set 2020
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Recursos do assunto

Anemia é a diminuição do número de eritrócitos, conforme medido pelo teor de hematócritos ou hemoglobina nos eritrócitos. Nos homens, define-se a anemia como hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematócritos < 42% (< 0,42) ou eritrócitos < 4,5 milhões/mcL (< 4,5 × 1012/L). Nas mulheres, considera-se hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), hematócrito < 37% (< 0,37) ou eritrócitos < 4 milhões/mcL (< 4 × 1012/L) como anemia. Em lactentes, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito ).

A anemia não é um diagnóstico; é a manifestação de uma doença de base (ver Etiologia da anemia Etiologia da anemia Anemia é a diminuição da contagem de eritrócitos, que leva à redução do hematócrito ou teor de hemoglobina. (Ver também Produção de eritrócitos.) A massa de eritrócitos representa... leia mais ). Sendo assim, mesmo que moderada, a anemia assintomática deve ser investigada para que o problema primário possa ser diagnosticado e tratado.

Geralmente, há suspeita de anemia é levantada pela anmense ou pelo exame físico. Os sinais e sintomas comuns da anemia são

  • Fadiga geral

  • Fraqueza

  • Dispneia aos esforços

  • Palidez

Depois da anamnese e do exame físico, solicitar exames complementares como hemograma completo com exame direto. O diagnóstico diferencial (e a causa da anemia) pode então ser refinado de acordo com os resultados dos exames.

Dicas e conselhos

  • A anemia não é um diagnóstico, é a manifestação de um distúrbio de base. Sendo assim, mesmo que moderada, a anemia assintomática deve ser investigada para que o problema primário possa ser diagnosticado e tratado.

História

A anamnese deve conter

  • Fatores de risco de anemias específicas

  • Sinais e sintomas da própria anemia

  • Sinais e sintomas da doença subjacente

Fatores de risco de anemia

Sinais e sintomas de anemia

Os sintomas da anemia não são específicos, nem sensíveis e não ajudam a diferenciar dentre os diversos tipos de anemias. Os sinais e sintomas refletem as respostas compensatórias à hipóxia tecidual e, em geral, aparecem quando o nível de hemoglobina cai muito abaixo do nível normal de cada paciente. Os sinais e sintomas costumam ser mais pronunciados nos pacientes com limitação das reservas cardiopulmonares ou entre aqueles nos quais a anemia se instalou muito rapidamente.

Sinais e sintomas como fraqueza, fadiga, sonolência, angina, síncope e dispneia aos esforço podem indicar anemia. Podem também ocorrer vertigem, dores de cabeça, zumbido, amenorreia, perda da libido e queixas gastrintestinais. Insuficiência ou choque cardíaco pode se desenvolver com grave hipóxia do tecido ou hipovolemia.

Sinais e sintomas que sugerem a etiologia da anemia

Certos sintomas podem sugerir uma causa de base de anemia. Por exemplo, melena, epistaxe, hematoquezia, hematêmese ou menorragia indicam sangramento. Icterícia e urina escura, na ausência de doença hepática, sugerem hemólise. Perda ponderal pode sugerir câncer. Dor óssea ou torácica difusa de forte intensidade pode sugerir doença falciforme Anemia falciforme A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em negros. É causada pela herança homozigótica do genes... leia mais Anemia falciforme e parestesia em luva pode sugerir deficiência de vitamina B12 Deficiência de vitamina B12 A deficiência de vitamina B12 na dieta geralmente resulta de absorção inadequada, mas pode ocorrer em vegetarianos que não consomem suplementos vitamínicos. A deficiê... leia mais .

Exame físico

O exame físico completo é necessário. Os sinais próprios de anemia não são nem sensíveis, nem específicos; entretanto, palidez é comum quando a anemia é grave.

Sinais de distúrbios subjacentes são mais precisos diagnosticamente do que os sinais de anemia. Fezes heme-positivas identificam sangramento gastrintestinal Visão geral do sangramento gastrintestinal O sangramento gastrintestinal pode se originar de qualquer lugar desde a boca até o ânus e pode ser vivo ou oculto. As manifestações de- pendem de sua localização e intensidade. (Ver também... leia mais . Choque Choque O choque é um estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte. Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, dé... leia mais hemorrágico (p. ex., hipotensão, taquicardia, palidez, taquipneia, diaforese e confusão) pode resultar de sangramento agudo. Icterícia Icterícia A icterícia é a coloração amarelada da pele, das escleras e de outros tecidos causado pelo excesso de bilirrubina circulante. Icterícia torna-se visível quando... leia mais Icterícia pode sugerir hemólise. Esplenomegalia Esplenomegalia A esplenomegalia é o aumento do baço. (Ver também Visão geral do baço.) Esplenomegalia quase sempre é secundária a outros distúrbios. Há inúmeras causas de esplenomegalia... leia mais pode ocorrer com hemólise, hemoglobinopatia, doença do tecido conjuntivo, distúrbio mieloproliferativo, infecção ou câncer. Neuropatia periférica Neuropatia periférica A neuropatia periférica é a disfunção de um ou mais nervos periféricos (porção de um nervo distal ao plexo ou à raiz). Isso engloba várias sí... leia mais sugere deficiência de vitamina B12 Deficiência de vitamina B12 A deficiência de vitamina B12 na dieta geralmente resulta de absorção inadequada, mas pode ocorrer em vegetarianos que não consomem suplementos vitamínicos. A deficiê... leia mais . Distensão abdominal em um paciente com trauma fechado sugere hemorragia aguda ou ruptura esplênica. As petéquias se desenvolvem na trombocitopenia ou disfunção plaquetária Visão geral das disfunções plaquetárias As plaquetas são fragmentos de células que funcionam no sistema de coagulação. A trombopoietina ajuda a controlar o número de plaquetas circulantes estimulando a medula óssea a produzir megacariócitos... leia mais Visão geral das disfunções plaquetárias . Febre e sopros cardíacos sugerem endocardite infecciosa Endocardite infecciosa Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (em geral, estreptococo ou estafilococo) ou fungos. Pode provocar febre, sopros cardí... leia mais Endocardite infecciosa . Raramente, a insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular... leia mais Insuficiência cardíaca (IC) de alto débito se desenvolve como resposta compensatória à hipóxia tecidual induzida por anemia.

Exames

  • Hemograma com leucócitos e plaquetas

  • Índices de eritrócitos e morfologia

  • Contagem de reticulócitos

  • Esfregaço periférico

  • Às vezes, aspiração da medula e biópsia

A avaliação laboratorial começa com hemograma completo (HC), como contagem de leucócitos e plaquetas, índices e morfologia de eritrócitos [volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média [HCM], concentração média de hemoglobina corpuscular (CMHC), amplitude de distribuição de diâmetro dos eritrócitos (ADE)] e exame de esfregaço de sangue periférico. A contagem de reticulócitos mostra como a medula óssea reage à anemia. Testes subsequentes são selecionados com bases nesses resultados e na apresentação clínica. O reconhecimento dos padrões diagnósticos gerais pode agilizar o diagnóstico (ver tabela Características das anemias comuns Características das anemias comuns Características das anemias comuns  ).

Tabela
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Hemograma completo e índices hematimétricos

O hemograma completo automatizado mede diretamente a contagem de hemoglobina, eritrócitos e leucócitos. e o número de plaquetas, além do volume corpuscular médio (volume corpuscular médio, uma medida do volume dos eritrócitos). Hematócrito (uma medida do percentual do sangue formado de eritrócitos), a hemoglobina corpuscular média (HCM, medida do teor de hemoglobina em cada eritrócito) e a concentração de hemoglobina corpuscular média (medida da concentração de hemoglobina em cada eritrócito) são os valores calculados.

O critério diagnóstico de anemia é

  • Para homens: hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematócritos < 42% (< 0,42) ou eritrócitos < 4,5 milhões/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

  • Para mulheres: hemoglobina < 12 g/dL, (120 g/L), hematócrito < 37% (< 0,37), ou eritrócitos < 4 milhões/mcL (< 4 × 1012/L)

Em lactentes, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito ). As populações de eritrócitos são chamadas de microcíticas (células pequenas) se o MCV for < 80 fL e macrocíticas (células grandes) se o MCV for > 100 fL. Mas como os reticulócitos também são maiores que os eritrócitos maduros, um grande número de reticulócitos pode aumentar o VCM e isso não representa alteração na produção de eritrócitos.

Técnicas automatizadas também podem determinar o grau da variação do tamanho dos eritrócitos, expresso como amplitude de distribuição do volume de eritrócitos (RDW). RDW alto pode ser a única indicação de distúrbios microcíticos e macrocíticos simultâneos; esse tipo de padrão pode resultar em MCV normal, o qual mede apenas o valor médio. O termo hipocromia refere-se às populações de eritrócitos em que a MCH é < 27 pg/eritrócito ou a CHGM é < 30%. As populações de eritrócitos com valores de MCH e CHGM normais são normocrômicas.

Índices hematimétricos podem ajudar a indicar o mecanismo da anemia e estreitar o número de causas possíveis. Os índices microcíticos ocorrem na síntese do heme ou de globina alteradas. As causas mais comuns são deficiência de ferro, talassemia e defeitos relacionados à síntese de hemoglobina. Em alguns pacientes com anemia da doença crônica Anemia decorrente de doença crônica A anemia por doença crônica é uma anemia multifatorial. O diagnóstico geralmente requer a presença de doença inflamatória crônica, como infecçã... leia mais , a MCV é microcítica ou microcítica limítrofe. Os índices macrocíticos acontecem com a insuficiência na síntese de DNA (p. ex., decorrente de deficiências de vitamina B12 ou folato, ou de fármacos quimioterapêuticos, como hidroxiureia e agentes antifolato), e no alcoolismo em razão de anormalidades da membrana celular. O sangramento agudo pode, rapidamente, produzir índices macrocíticos, pois libera-se grande número de reticulócitos jovens. Índices normocíticos ocorrem em anemias resultantes de produção deficiente de eritropoetina (EPO) ou resposta inadequada à EPO (anemias hipoproliferativas). A hemorragia antes de haver deficiência de ferro geralmente resulta em anemias normocíticas e normocrômicas, a menos que o número de reticulócitos grandes seja excessivo.

Esfregaço periférico

Esfregaço de sangue periférico é altamente sensível à produção excessiva de eritrócitos e hemólise. É mais preciso do que as tecnologias automatizadas para o reconhecimento da estrutura alterada de eritrócitos, trombocitopenia, eritrócitos nucleados ou de granulócitos imaturos e pode detectar outras anormalidades (p. ex., malária e outros parasitas, eritrócitos intracelulares ou inclusões de granulócitos) que podem ocorrer apesar da contagem automatizada normal das células sanguíneas. Lesão nos eritrócitos pode ser identificada pelo achado de fragmentos de eritrócitos, porções de células rotas (esquistócito) ou evidência de alterações significativas da membrana decorrentes das células com forma ovalada (ovalócitos) ou células esferocíticas. As células-alvo (eritrócitos finos com um ponto central de hemoglobina) são eritrócitos com insuficiência de hemoglobina ou excesso de membrana celular (p. ex., em razão de hemoglobinopatias ou distúrbios hepáticos). O esfregaço periférico também pode revelar variação na forma (poiquilocitose) e no tamanho (anisocitose) do eritrócito.

Contagem de reticulócitos

A contagem de reticulócitos é expressa como a porcentagem (variação normal de 0,5 a 1,5%) ou como a contagem absoluta (variação normal, de 50.000 a 150.000/mcL, ou de 50 a 150 a 10 9/L). A contagem de reticulócitos é um teste crucial na avaliação da anemia porque informa sobre a resposta da medula óssea e facilita a diferenciação entre uma eritropoiese (produção de eritrócitos) deficiente e uma hemólise (destruição de eritrócitos) excessiva como a causa da anemia. Por exemplo, valores mais altos indicam produção excessiva ou reticulocitose; havendo anemia, reticulocitose sugere destruição excessiva dos eritrócitos. O baixo número na presença de anemia indica a diminuição da produção de eritrócitos.

Reticulócitos são mais bem visualizados quando o sangue é corado com uma corante supravital, mas, como a reticulina dos eritrócitos é composta por RNA, que só está presente nos eritrócitos jovens, eles terão uma aparência azulada em um esfregaço de sangue corado pelo método de Wright (policromatofilia ou policromasia), que pode fornecer uma estimativa aproximada da produção de reticulócitos em um esfregaço de sangue de rotina.

Aspirado e biópsia da medula óssea

Punção aspirativa e biópsia da medula óssea fornecem observação e avaliação diretas dos precursores do eritrócito. Maturação anormal (dispoese) das células sanguíneas e quantidade, distribuição e padrão celular do conteúdo de ferro podem ser avaliados. Normalmente, o aspirado e a biópsia da medula óssea não são indicados na avaliação da anemia só sendo realizados quando houver:

  • Anemia criptogênica

  • Alterações em mais de uma linhagem celular (ou seja, anemia e trombocitopenia ou leucopenia concomitantes)

  • Suspeita de doença primária da medula óssea (p. ex., leucemia, mieloma múltiplo, anemia aplástica, síndrome mielodisplásica, carcinoma metastático, mielofibrose)

Análises citogênica e molecular podem ser realizadas no material aspirado em neoplasias hematopoiéticas ou outras neoplasias ou em lesões congênitas suspeitas de precursores de eritrócitos (p. ex., anemia de Fanconi). A citometria de fluxo pode ser feita na suspeita de estado linfoproliferativo ou mieloproliferativo para definir o imunofenótipo. Aspirado e biópsia da medula óssea não são tecnicamente difíceis e não comportam risco significativo de morbidade. Esses procedimentos são seguros e úteis quando houver suspeita de doença hematológica. Ambas podem ser normalmente feitas em um único procedimento. Em razão de a biópsia requerer profundidade óssea adequada, a crista ilíaca posterior (ou a anterior, menos comum) costuma ser utilizada.

Outros exames para a avaliação da anemia

A dosagem sérica de bilirrubina e desidrogenase lática (DHL) pode, algumas vezes, ajudar a diferenciar a hemólise da perda de sangue; ambas estão aumentadas na hemólise e normais na perda de sangue. Outros exames, como os níveis de vitamina B12 e folato, ferro e capacidade de fixação do ferro, são feitos dependendo da suspeita da anemia. Outros exames são discutidos em anemias específicas e distúrbios de coagulação.

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