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Avaliação da anemia

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Última modificação do conteúdo fev 2019
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Recursos do assunto

Anemia é a diminuição do número de eritrócitos, conforme medido pelo teor de hematócritos ou hemoglobina nos eritrócitos. Nos homens, define-se a anemia como hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematócritos < 42% (<0,42) ou eritrócitos < 4,5 milhões/mcL (<4,5 × 1012/L). Nas mulheres, considera-se hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), hematócrito < 37% (< 0,37) ou eritrócitos < 4 milhões/mcL (< 4 × 1012/L) como anemia. Em lactentes, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito).

A anemia não é um diagnóstico; é a manifestação de uma doença de base (ver Etiologia da anemia). Sendo assim, mesmo que moderada, a anemia assintomática deve ser investigada para que o problema primário possa ser diagnosticado e tratado.

Geralmente, há suspeita de anemia é levantada pela anmense ou pelo exame físico. Os sinais e sintomas comuns da anemia são

  • Fadiga geral

  • Fraqueza

  • Dispneia aos esforços

  • Palidez

Depois da anamnese e do exame físico, solicitar exames complementares como hemograma completo com exame direto. O diagnóstico diferencial (e a causa da anemia) pode então ser refinado de acordo com os resultados dos exames.

Dicas e conselhos

  • A anemia não é um diagnóstico, é a manifestação de um distúrbio de base. Sendo assim, mesmo que moderada, a anemia assintomática deve ser investigada para que o problema primário possa ser diagnosticado e tratado.

História

A anamnese deve conter

  • Fatores de risco de anemias específicas

  • Sinais e sintomas da própria anemia

  • Sinais e sintomas da doença subjacente

Fatores de risco de anemia

A anemia apresenta diversos fatores de risco. A dieta vegetariana, por exemplo, causa anemia por deficiência de vitamina B12, enquanto o alcoolismo eleva o risco da anemia por deficiência de folato. Algumas hemoglobinopatias são hereditárias, e certos fármacos e infecções predispõem à hemólise. Câncer, doenças reumáticas e doenças inflamatórias crônicas podem suprimir a atividade da medula óssea ou dilatar o baço.

Sinais e sintomas de anemia

Os sintomas da anemia não são específicos, nem sensíveis e não ajudam a diferenciar dentre os diversos tipos de anemias. Os sinais e sintomas refletem as respostas compensatórias à hipóxia tecidual e, em geral, aparecem quando o nível de hemoglobina cai muito abaixo do nível normal de cada paciente. Os sinais e sintomas costumam ser mais pronunciados nos pacientes com limitação das reservas cardiopulmonares ou entre aqueles nos quais a anemia se instalou muito rapidamente.

Sinais e sintomas como fraqueza, fadiga, sonolência, angina, síncope e dispneia aos esforço podem indicar anemia. Podem também ocorrer vertigem, dores de cabeça, zumbido, amenorreia, perda da libido e queixas gastrintestinais. Insuficiência ou choque cardíaco pode se desenvolver com grave hipóxia do tecido ou hipovolemia.

Sinais e sintomas que sugerem a etiologia da anemia

Certos sintomas podem sugerir uma causa de base de anemia. Por exemplo, melena, epistaxe, hematoquezia, hematêmese ou menorragia indicam sangramento. Icterícia e urina escura, na ausência de doença hepática, sugerem hemólise. Perda ponderal pode sugerir câncer. Dor óssea ou torácica difusa de forte intensidade pode sugerir doença falciforme e parestesia em luva pode sugerir deficiência de vitamina B12.

Exame físico

O exame físico completo é necessário. Os sinais próprios de anemia não são nem sensíveis, nem específicos; entretanto, palidez é comum quando a anemia é grave.

Sinais de distúrbios subjacentes são mais precisos diagnosticamente do que os sinais de anemia. Fezes heme-positivas identificam sangramento gastrintestinal. Choque hemorrágico (p. ex., hipotensão, taquicardia, palidez, taquipneia, diaforese e confusão) pode resultar de sangramento agudo. Icterícia pode sugerir hemólise. Esplenomegalia pode ocorrer com hemólise, hemoglobinopatia, doença do tecido conjuntivo, distúrbio mieloproliferativo, infecção ou câncer. Neuropatia periférica sugere deficiência de vitamina B12. Distensão abdominal em um paciente com trauma fechado sugere hemorragia aguda ou ruptura esplênica. As petéquias se desenvolvem na trombocitopenia ou disfunção plaquetária. Febre e sopros cardíacos sugerem endocardite infecciosa. Raramente, a insuficiência cardíaca de alto débito se desenvolve como resposta compensatória à hipóxia tecidual induzida por anemia.

Exames

  • Hemograma com leucócitos e plaquetas

  • Índices de eritrócitos e morfologia

  • Contagem de reticulócitos

  • Esfregaço periférico

  • Às vezes, aspiração da medula e biópsia

A avaliação laboratorial começa com hemograma completo (HC), como contagem de leucócitos e plaquetas, índices e morfologia de eritrócitos [volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média [HCM], concentração média de hemoglobina corpuscular (CMHC), amplitude de distribuição de diâmetro dos eritrócitos (ADE)] e exame de esfregaço de sangue periférico. A contagem de reticulócitos mostra como a medula óssea reage à anemia. Testes subsequentes são selecionados com bases nesses resultados e na apresentação clínica. O reconhecimento dos padrões diagnósticos gerais pode agilizar o diagnóstico (ver tabela Características das anemias comuns).

Tabela
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Características das anemias comuns

Etiologia ou tipo

Alterações morfológicas

Características especiais

Perda aguda de sangue

Normocrômica-normocítica, com policromatofilia

Se grave, possíveis eritrócitos nucleados e desvio à esquerda de leucócitos

Leucocitose

Trombocitose

Perda crônica de sangue

As mesmas da deficiência de ferro

As mesmas da deficiência de ferro

As mesmas da deficiência da vitamina B12

Folato sérico < 5 ng/mL (< 11 nmol/L)

Folato do eritrócito < 225 ng/mL dos eritrócitos (< 510 nmol/L)

Deficiência nutricional e má absorção (em espru, gestação, infância ou alcoolismo)

Micrócitos esferoidais

Hiperplasia eritroide normoblástica

Reticulocitose

Aumento significativo da concentração de Hb no eritrócito

Elevação da fragilidade do eritrócito

Diminuição da sobrevida dos eritrócitos marcados

Hemólise

Normocrômica-normocítica

Reticulocitose

Hiperplasia eritroide da medula

Aumento da bilirrubina e desidrogenase láctica séricas indireto

Elevação do urobilinogênio em fezes e urina

Hemoglobinúria em casos fulminantes

Hemossiderinúria

Infecção, câncer ou inflamação crônica

Normocrômica-normocítica inicial, a seguir microcítica

Medula normoblástica

Depósitos normais de ferro

Diminuição do ferro sérico

Redução total da capacidade de ligação de ferro

Ferritina sérica normal

Conteúdo normal de ferro na medula

Microcítica, com anisocitose e poiquilocitose

Reticulocitopenia

Medula hiperplásica, com hemoglobinação tardia

Possível acloridria; língua lisa e unhas baqueteadas

Ferro corável baixo ausente na medula

Ferro sérico baixo

Aumento total da capacidade de ligação do ferro

Ferritina sérica baixa no sangue

Insuficiência da medula

Normocrômica-normocítica (pode ser macrocítica)

Reticulocitopenia

Aspiração insuficiente (frequente) da medula ou hipoplasia evidente da série eritroide ou de todos os elementos

Idiopática (> 50%) ou secundária à exposição aos fármacos tóxicos ou químicas (p. ex., cloranfenicol, quinacrina, hidantoínas, inseticidas)

Anisocitose e poiquilocitose

Eritrócitos nucleados

Granulócitos precursores precoces

Punção aspirativa da medula pode falhar ou mostrar leucemia, mieloma ou células metastáticas

Infiltração na medula com granulomas infecciosos, tumores, fibrose ou histiocitose lipídica

Possíveis hepatomegalia e esplenomegalia

Possíveis alterações ósseas

Aglutinação de eritrócitos

Reticulocitose

Segue-se à exposição ao frio

Resulta de uma aglutinina fria ou hemolisina

Por vezes, pós-infecciosa

Leucopenia

Trombocitopenia

Reticulocitose

Urina matinal escura

Hemossiderinúria

Trombose

Anisocitose e poiquilocitose

Algumas células falciformes no esfregaço periférico

Todas as células falciformes na preparação com hipóxia ou exposição hiperosmolar

Reticulocitose

Predominantemente limitada aos negros nos Estados Unidos

Isostenúria

Hb S detectada na eletroforese

Possivelmente crises vasoclusivas dolorosas e úlceras nas pernas

Alterações ósseas à radiografia

Normalmente hipocrômica, mas dimórfica com normócitos e macrócitos

Medula hiperplásica, com hemoglobinação tardia

Sideroblastos em anel

Defeito metabólico ao nascimento ou adquirido

Ferro medular corável (abundante)

Algumas formas congênitas respondem à administração de vitamina B6

Pode ser parte da síndrome mielodisplásica (SMD)

Microcítica

Células-alvo

Pontilhado basofílico

Anisocitose e poiquilocitose

Eritrócitos nucleados em homozigotos

Reticulocitose

Diminuição da fragilidade do eritrócito

Aumento da Hb A2 e Hb F (na talassemia beta)

Descendentes mediterrâneos (comum)

Homozigotos anêmicos na infância

Esplenomegalia

Alterações ósseas à radiografia

Macrócitos ovais

Anisocitose

Reticulocitopenia

Leucócitos hipersegmentados

Medula megaloblástica

B12 sérica < 180 pg/mL (< 130 pmol/L)

Frequente envolvimento gastrointestinal e do sistema nervoso central

Bilirrubina sérica elevada

Aumento de DHL

Anticorpos séricos contra o fator intrínseco (anemia perniciosa)

Às vezes, fator de secreção gástrico intrínseco ausente

SNC = sistema nervoso central; GI = gastrintestinal; Hb = hemoglobina; DHL = desidrogenase láctica; RBC = eritrócitos; WBC = leucócitos.

Hemograma completo e índices hematimétricos

O hemograma completo automatizado mede diretamente a contagem de hemoglobina, eritrócitos e leucócitos. e o número de plaquetas, além do volume corpuscular médio (volume corpuscular médio, uma medida do volume dos eritrócitos). Hematócrito (uma medida do percentual do sangue formado de eritrócitos), a hemoglobina corpuscular média (HCM, medida do teor de hemoglobina em cada eritrócito) e a concentração de hemoglobina corpuscular média (medida da concentração de hemoglobina em cada eritrócito) são os valores calculados.

O critério diagnóstico de anemia é

  • Para homens: hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematócritos < 42% (< 0,42) ou eritrócitos < 4,5 milhões/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

  • Para mulheres: hemoglobina < 12 g/dL, (120 g/l), hematócrito < 37% (< 0,37), ou eritrócitos < 4 milhões/mcL (< 4 × 10 12/L)

Em lactentes, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito). As populações de eritrócitos são chamadas de microcíticas (células pequenas) se o MCV for < 80 fL e macrocíticas (células grandes) se o MCV for > 100 fL. Mas como os reticulócitos também são maiores que os eritrócitos maduros, um grande número de reticulócitos pode aumentar o VCM e isso não representa alteração na produção de eritrócitos.

Técnicas automatizadas também podem determinar o grau da variação do tamanho dos eritrócitos, expresso como amplitude de distribuição do volume de eritrócitos (RDW). RDW alto pode ser a única indicação de distúrbios microcíticos e macrocíticos simultâneos; esse tipo de padrão pode resultar em MCV normal, o qual mede apenas o valor médio. O termo hipocromia refere-se às populações de eritrócitos em que a MCH é < 27 pg/eritrócito ou a CHGM é < 30%. As populações de eritrócitos com valores de MCH e CHGM normais são normocrômicas.

Índices hematimétricos podem ajudar a indicar o mecanismo da anemia e estreitar o número de causas possíveis. Os índices microcíticos ocorrem na síntese do heme ou de globina alteradas. As causas mais comuns são deficiência de ferro, talassemia e defeitos relacionados à síntese de hemoglobina. Em alguns pacientes com anemia da doença crônica, a MCV é microcítica ou microcítica limítrofe. Os índices macrocíticos acontecem com a insuficiência na síntese de DNA (p. ex., decorrente de deficiências de vitamina B12 ou folato, ou de fármacos quimioterapêuticos, como hidroxiureia e agentes antifolato), e no alcoolismo em razão de anormalidades da membrana celular. O sangramento agudo pode, rapidamente, produzir índices macrocíticos, pois libera-se grande número de reticulócitos jovens. Índices normocíticos ocorrem em anemias resultantes de eritropoetina (EPO) deficiente ou resposta inadequada a isso (anemias hipoproliferativas). A hemorragia antes de haver deficiência de ferro geralmente resulta em anemias normocíticas e normocrômicas, a menos que o número de reticulócitos grandes seja excessivo.

Esfregaço periférico

Esfregaço de sangue periférico é altamente sensível à produção excessiva de eritrócitos e hemólise. É mais preciso do que as tecnologias automatizadas para o reconhecimento da estrutura alterada de eritrócitos, trombocitopenia, eritrócitos nucleados ou de granulócitos imaturos e pode detectar outras anormalidades (p. ex., malária e outros parasitas, eritrócitos intracelulares ou inclusões de granulócitos) que podem ocorrer apesar da contagem automatizada normal das células sanguíneas. Lesão nos eritrócitos pode ser identificada pelo achado de fragmentos de eritrócitos, porções de células rotas (esquistócito) ou evidência de alterações significativas da membrana decorrentes das células com forma ovalada (ovalócitos) ou células esferocíticas. As células-alvo (eritrócitos finos com um ponto central de hemoglobina) são eritrócitos com insuficiência de hemoglobina ou excesso de membrana celular (p. ex., em razão de hemoglobinopatias ou distúrbios hepáticos). O esfregaço periférico também pode revelar variação na forma (poiquilocitose) e no tamanho (anisocitose) do eritrócito.

Contagem de reticulócitos

A contagem de reticulócitos é expressa como a porcentagem (variação normal de 0,5 a 1,5%) ou como a contagem absoluta (variação normal, de 50.000 a 150.000/mcL, ou de 50 a 150 a 10 9/L). Valores mais altos indicam produção excessiva ou reticulocitose; havendo anemia, reticulocitose sugere destruição excessiva dos eritrócitos. O baixo número na presença de anemia indica a diminuição da produção de eritrócitos. Reticulócitos são mais bem visualizados quando o sangue é corado com uma corante supravital, mas, como a reticulina dos eritrócitos é composta por RNA, que só está presente nos eritrócitos jovens, eles terão uma aparência azulada em um esfregaço de sangue corado pelo método de Wright (policromatofilia ou policromasia), que pode fornecer uma estimativa aproximada da produção de reticulócitos em um esfregaço de sangue de rotina.

Aspirado e biópsia da medula óssea

Punção aspirativa e biópsia da medula óssea fornecem observação e avaliação diretas dos precursores do eritrócito. Maturação anormal (dispoese) das células sanguíneas e quantidade, distribuição e padrão celular do conteúdo de ferro podem ser avaliados. Normalmente, o aspirado e a biópsia da medula óssea não são indicados na avaliação da anemia só sendo realizados quando houver:

  • Anemia criptogênica

  • Alterações em mais de uma linhagem celular (ou seja, anemia e trombocitopenia ou leucopenia concomitantes)

  • Suspeita de doença primária da medula óssea (p. ex., leucemia, mieloma múltiplo, anemia aplástica, síndrome mielodisplásica, carcinoma metastático, mielofibrose)

Análises citogênica e molecular podem ser realizadas no material aspirado em neoplasias hematopoiéticas ou outras neoplasias ou em lesões congênitas suspeitas de precursores de eritrócitos (p. ex., anemia de Fanconi). A citometria de fluxo pode ser feita na suspeita de estado linfoproliferativo ou mieloproliferativo para definir o imunofenótipo. Aspirado e biópsia da medula óssea não são tecnicamente difíceis e não comportam risco significativo de morbidade. Esses procedimentos são seguros e úteis quando houver suspeita de doença hematológica. Ambas podem ser normalmente feitas em um único procedimento. Em razão de a biópsia requerer profundidade óssea adequada, a crista ilíaca posterior (ou a anterior, menos comum) costuma ser utilizada.

Outros exames para a avaliação da anemia

A dosagem sérica de bilirrubina e desidrogenase lática (DHL) pode, algumas vezes, ajudar a diferenciar a hemólise da perda de sangue; ambas estão aumentadas na hemólise e normais na perda de sangue. Outros exames, como os níveis de vitamina B12 e folato, ferro e capacidade de fixação do ferro, são feitos dependendo da suspeita da anemia. Outros exames são discutidos em anemias específicas e distúrbios de coagulação.

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