O rastreamento para câncer de mama é recomendado para todas as mulheres nos Estados Unidos, mas as principais organizações médicas variam em relação à idade de início e à frequência do rastreamento (ver tabela Recomendações para mamografia de rastreamento do câncer de mama em mulheres com risco médio) (1, 2). Determinar as recomendações de rastreamento envolve a avaliação dos benefícios e danos em relação à eficácia do rastreamento para diminuir a mortalidade por câncer de mama e a taxa de falso-positivos. A base do rastreamento do câncer de mama é a mamografia; o exame clínico das mamas também é utilizado para rastreamento e a RM é utilizada para certas pacientes de alto risco.
Rastreamento à procura de câncer de mama
Modalidades de triagem incluem
Mamografia (incluindo digital e 3-D)
Exame clínico das mamas (ECM) por profissionais de saúde
Exames de imagem por ressonância magnética (RM) para paciente de alto risco
Mamografia
Na mamografia, radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em 2 incidências (oblíqua e craniocaudal).
A mamografia é mais precisa em mulheres com mais de 50 anos, em parte porque, com o envelhecimento, o tecido fibroglandular das mamas é substituído por gordura, que pode ser diferenciada mais facilmente do tecido anormal (3). A mamografia é menos sensível em mulheres com tecido mamário denso, e alguns estados exigem que as pacientes sejam informadas de que têm tecido mamário denso quando ele é detectado por mamografia. Mulheres com tecido mamário denso podem exigir exames de imagem adicionais [p. ex., tomossíntese mamária (mamografia 3D), ultrassonografia, RM].
As diretrizes para mamografia de triagem em mulheres com risco médio de câncer de mama variam, mas, geralmente, inicia-se a triagem aos 40, 45 ou 50 anos e é repetida a cada um ou dois anos até os 75 anos ou uma expectativa de vida de < 10 anos (ver tabela Recomendações para mamografia de câncer de mama em mulheres com risco médio). Em maio de 2023, a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) publicou uma atualização preliminar das recomendações, propondo que as mulheres comecem o rastreamento de mamografia aos 40 anos (as diretrizes de 2016 recomendam começar aos 50 anos) (ver USPSTF Recommendation Summary). Os médicos devem certificar-se de que as pacientes entendem qual é o risco individual de câncer de mama e perguntar quais testes elas preferem.
Recomendações para mamografia de câncer de mama em mulheres com risco médio
Recomendações | USPSTF | ACS | ACP | AAFP | ACOG | ACR | NCCN |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Considerar uma idade mais jovem para o início do uso (com base em fatores de risco e tomada de decisão compartilhada) | — | 40-44 | 40-49 | 40-49 | — | — | — |
Idade de início (anos) | 40 | 45 | 50 | 50 | 40 | 40 | 40 |
Frequência (anos) | 2 | Anualmente até os 54 anos de idade, então a cada 1-2 anos | 2 | 1-2 | 1-2 | 1 | 1 |
Idade de cessação (anos) | 75 | Expectativa de vida < 10 anos | 75† | 75† | 75† | Expectativa de vida limitada | 75† |
† Mulheres com idade > 75 anos: o rastreamento pode ser feito com base na tomada de decisão compartilhada levando em consideração o estado de saúde e a expectativa de vida. | |||||||
AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force. | |||||||
O Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), ou modelo de Gail, pode ser utilizado para calcular o risco de 5 anos e o tempo de vida de uma mulher de desenvolver câncer de mama com base na idade atual da mulher, idade da menarca, idade do primeiro parto vivo, número de parentes de primeiro grau com câncer de mama e resultados de biópsias mamárias anteriores. De acordo com o modelo de Gail, as pacientes com risco de câncer de mama superior a 1,67% em 5 anos têm alto risco.
Preocupações sobre quando e quantas vezes fazer a triagem mamográfica incluem
Taxa de resultados positivos falso-positivos
Riscos e custos
Apenas 10 a 15% das anormalidades detectadas em mamografias de rotina resultam de câncer— a taxa de falso-negativos é 85 a 90%. Resultados falso-negativos podem exceder 15% (4). Muitos dos falso-positivos são causados por lesões benignas (p. ex., cistos, fibroadenomas), mas há preocupações sobre a detecção de lesões que atendem as definições histológicas de câncer, mas não para a evolução em câncer invasivo durante a vida de uma paciente.
Tomossíntese mamária (mamografia 3D), feita com mamografia digital, aumenta ligeiramente a taxa de detecção de câncer e diminui a taxa de repetição das imagens (5); esse teste é útil para mulheres com tecido mamário denso. Contudo, o teste expõe as mulheres a 50 a 100% mais radiação do que a mamografia tradicional.
Embora a mamografia utilize baixas doses de radiação, exposição à radiação tem efeitos cumulativos sobre o risco de câncer (6).
Exame de mama
O exame clínico de mama (ECM) geralmente é parte dos cuidados de rotina anuais para mulheres > 40 (1). Nos Estados Unidos, o EMC aumenta em vez de substituir a triagem mamográfica. A American Cancer Society e a US Preventive Services Task Force não recomendam o rastreamento com exame clínico da mama (ECM); o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda aconselhar as pacientes sobre as limitações diagnósticas (1, 2). No entanto, em alguns países onde a mamografia é considerado muito cara, o ECM é a única triagem; relatórios sobre sua eficácia nesse papel variam.
O uso isolado do autoexame de mama (AEM) como método de rastreamento não demonstrou benefícios e pode resultar em taxas mais altas de biópsia de mama desnecessária. As principais organizações profissionais não a recomendam como parte do rastreamento de rotina. Entretanto, deve-se aconselhar as mulheres acerca da autopercepção da mama e, se observarem alterações na aparência ou na percepção das mamas (p. ex., massas, espessamento, aumento de volume), elas devem ser incentivadas a fazer uma avaliação médica.
RM
Utiliza-se RM para rastreamento de mulheres com alto risco (> 20%) de câncer de mama, como aquelas com uma mutação genética BRCA. Para essas mulheres, a triagem deve incluir RM, bem como mamografia e ECM. A RM possui maior sensibilidade, mas pode ser menos específica. Pode-ser recomendar RM para mulheres com tecido mamário denso como parte da avaliação geral que inclui a avaliação de risco.
Referências sobre triagem
1. Practice bulletin no. 179: Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151
2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008
3. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al: Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 356(3):227-236, 2007. doi:10.1056/NEJMoa062790
4. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969
5. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095
6. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al: Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 164(4):205-214, 2016. doi:10.7326/M15-1241
Prevenção do câncer de mama
Medidas para a prevenção do câncer de mama incluem
Modificações do estilo de vida
Cirurgia
Quimioprevenção
Alguns estudos descobriram que comer uma dieta saudável, manter um peso saudável, fazer exercícios regularmente e limitar a ingestão de álcool está associado a uma diminuição do risco de câncer de mama (1). Além disso, as pacientes devem ser orientadas sobre como evitar fatores modificáveis que aumentam o risco de câncer de mama (p. ex., combinação de terapia hormonal menopausa com estrogênio e progestágeno).
Certas populações de alto risco (portadoras da mutação BRCA) podem se beneficiar da mastectomia redutora de risco.
A quimioprevenção com tamoxifeno, raloxifeno ou um inibidor da aromatase pode ser indicada para mulheres com ≥ 35 anos de idade com o seguinte:
Carcinoma lobular in situ (CLIS) prévio ou hiperplasia ductal ou lobular atípica
Um risco de 5 anos de desenvolver câncer de mama > 1,67%, com base no modelo de Gail
História de radiação torácica recebida com < 30 anos de idade
Presença de mutações de alto risco (p. ex., mutações BRCA1 ou BRCA2, síndrome de Li-Fraumeni)
Um programa de computador para calcular o risco de câncer de mama de Gail está disponível National Cancer Institute (NCI) at 1-800-4CANCER e no NCI web site. Recomendações dos Estados Unidos Preventive Services Task Force (USPSTF) para quimioprofilaxia do câncer de mama está disponível no USPSTF e na American Society of Clinical Oncology.
Tamoxifeno mostrou-se eficaz em pacientes na pré-menopausa (2). Tamoxifeno, raloxifeno ou um inibidor da aromatase (anastrozol ou exemestano) mostraram ser eficazes em pacientes na pós-menopausa (3, 4). A quimioprevenção é indicada para qualquer paciente individual somente se o benefício superar o risco de efeitos adversos.
Os riscos do tamoxifeno incluem
Complicações tromboembólicas
Cataratas
Possivelmente acidente vascular encefálico
Os riscos são maiores para as mulheres mais velhas.
Raloxifeno parece ser tão eficaz quanto o tamoxifeno em mulheres na pós-menopausa e tem menor risco de câncer endometrial, complicações tromboembólicas e catarata. O raloxifeno, como o tamoxifeno, pode aumentar a densidade óssea. O raloxifeno deve ser considerado uma alternativa ao tamoxifeno nas mulheres na pós-menopausa.
A osteoporose é um risco do tratamento com um inibidor da aromatase.
Referências sobre prevenção
1. Malcomson FC, Wiggins C, Parra-Soto S, et al: Adherence to the 2018 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR) Cancer Prevention Recommendations and cancer risk: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Jun 13]. Cancer 10.1002/cncr.34842, 2023. doi:10.1002/cncr.34842
2. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al: Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst 99(4):272-282, 2007. doi:10.1093/jnci/djk049
3. Nelson HD, Fu R, Zakher B, et al: Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 322(9):868-886, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5780
4. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3(6):696-706, 2010. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-10-0076
Pontos-chave
A triagem de mulheres deve ser por exame clínico das mamas, mamografia (a partir dos 50 anos e muitas vezes aos 40 anos) e, para as mulheres com alto risco, RM.
Considerar quimioprofilaxia com tamoxifeno ou raloxifeno para pacientes com alto risco.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
U. S. Preventive Services Task Force: Breast Cancer: Medication Use to Reduce Risk: This web site provides the rationale of using medications to reduce the risk of breast cancer in women at high risk and describes the risks of using these medications.
National Cancer Institute: Breast Cancer: This web site discusses the genetics of breast and gynecologic cancers and the screening for and prevention and treatment of breast cancer. It also includes evidence-based information about supportive and palliative care.
