Nos EUA, 10% das mulheres que usam contraceptivos utilizam dispositivos intrauterinos (DIUs); DIUs são cada vez mais populares por causa de suas vantagens em relação aos contraceptivos orais:
Nos EUA, 5 DIUs estão atualmente disponíveis. Existem 4 tipos de DIU liberadores de levonorgestrel. Um DIU de 13,5 mg é eficaz por 3 anos e tem uma taxa cumulativa de gestação em 3 anos de 0,9%. Um DIU de 19,5 mg é eficaz por 5 anos e tem uma taxa cumulativa de gestação em 5 anos de 1,5%. Dois DIUs contêm 52 mg, eficazes durante 5 anos, e tem uma taxa cumulativa de gestação em 5 anos de 0,7 to 0,9%. O 5º DIU é um DIU T380A com cobre. Ele é eficaz por 10 anos; tem uma taxa cumulativa de gestação em 12 anos de < 2% (ver tabela Comparação dos dispositivos intrauterinos).
Comparação dos dispositivos intrauterinos
Característica |
Levofloxacino |
T380A com cobre |
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DIU de 3 anos |
DIUs de 5 anos |
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Eficácia (taxa cumulativa de gestação com o uso típico) |
0,9% |
0,7–1,5% |
< 2% |
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Reversibilidade |
Rápido |
Rápido |
Rápido |
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Duração máxima |
3 anos |
5 anos |
10 anos |
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Alterações no sangramento |
Sangramento irregular Amenorreia em 1 ano: 6% |
Sangramento irregular Amenorreia em 1 ano: 20% |
Nenhuma mudança na natureza cíclica dos períodos menstruais |
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Perda média sanguínea mensal |
—
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5 mL |
50 a 80 mL |
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Benefícios adicionais |
— |
Pode ser usado para tratar sangramento menstrual intenso, dor pélvica crônica ou endometriose |
Pode ser usado como contracepção de emergência Não hormonal |
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Efeitos adversos |
Mínimo: cefaleia, manchas, sensibilidade mamária, náuseas (que geralmente desaparece em 6 meses) |
Mesmo que para o DIU de 3 anos |
Cólicas menstruais mais graves (geralmente aliviadas com AINEs) e fluxo mais intenso |
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Mecanismo primário de ação |
Espessamento do muco cervical e prevensão da fertilização |
Mesmo que para o DIU de 3 anos |
A utilização de íons de cobre para produzir uma resposta inflamatória estéril que é tóxica aos espermatozoides, impedindo assim a fertilização |
Inserção do DIU
Os médicos não precisam fazer um teste de Papanicolau antes de inserir um DIU, a menos que suspeitem que lesões cervicais estão presentes. Então, um teste de Papanicolau ou biópsia do colo do útero deve ser feito. Além disso, os médicos não precisam esperar resultados de testes para DSTs (gonorreia e clamídia) antes de inserir um DIU. Mas os testes para DST devem ser feitos um pouco antes de o DIU ser inserido, e se os resultados são positivos, as pacientes devem ser tratadas com antibióticos adequados; o DIU é mantido no lugar. Se secreção purulenta é observada no momento da inserção do DIU, o DIU não é inserido, testes para DSTs são feitos, e o tratamento empírico com antibióticos é iniciado antes dos resultados de teste estarem disponíveis.
Quando DIUs são inseridos, uma técnica estéril é utilizada sempre que possível. Análise bimanual deve ser feita para determinar a posição do útero, e um tenáculo deve ser inserido no lábio anterior da cérvice para estabilizar o útero, endireitar o eixo uterino e ajuda a garantir a inserção correta do DIU. Um dispositivo sonoro uterino ou aspirador endometrial (usado para biópsia) é muitas vezes utilizado para medir o comprimento da cavidade uterina antes da inserção do DIU. A bula para o DIU deve ser revista antes da inserção porque os 5 tipos de DIUs são inseridos de forma diferente.
O acompanhamento de rotina após a inserção do DIU não é necessário. Deve-se aconselhar as pacientes a retornar para avaliação se apresentarem sintomas ou complicações (p. ex., dor, sangramento intenso, corrimento vaginal anormal, febre) ou se estiverem insatisfeitas com o método (1).
O DIU pode ser inserido em qualquer momento durante o ciclo menstrual se uma mulher não teve relações sexuais desprotegidas no último mês.
Um DIU pode ser inserido imediatamente após um abortamento induzido ou espontâneo durante o 1º ou 2º trimestre e logo depois da retirada da placenta durante uma cesariana ou parto vaginal.
Referência sobre inserção
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1. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1.
Contraindicações
A maioria das mulheres pode usar um DIU. As contraindicações envolvem:
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Infecção pélvica atual, geralmente doença inflamatória pélvica (DIP), cervicite mucopurulenta com um DST suspeita, tuberculose pélvica, aborto séptico, endometrite puerperal ou sepse nos últimos 3 meses
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Anormalidades anatômicas que distorcem a cavidade uterina
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Doença trofoblástica gestacional com gonadotrofina coriônica beta-humana sérica (beta-hCG) persistentemente elevada (uma contraindicação relativa porque não há dados de suporte suficientes)
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Sangramento vaginal inexplicável
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Câncer cervical ou câncer endometrial conhecido
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Gestação
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Para DIU liberador de levonorgestrel, câncer de mama ou alergia a levonorgestrel
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Para DIUs T380 de cobre, doença de Wilson ou alergia ao cobre
Condições que não contraindicam DIUs incluem:
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Crenças religiosas que proíbem o aborto porque DIUs não são abortivos (mas um DIU de cobre usado para contracepção de emergência pode impedir a implantação do blastocisto)
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História do DIP, doenças sexualmente transmissíveis ou gestação ectópica
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Contraindicações a contraceptivos que contêm estrogênio (p. ex., história de tromboembolia venosa, fumar > 15 cigarros/dia em mulheres > 35, migrânea com aura, migrânea de qualquer tipo em mulheres > 35)
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Aleitamento materno
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Adolescência
Efeitos adversos
Em 1 ano, o sangramento vaginal cessa completamente em 6% das mulheres que usam um DIU de 3 anos e 20% naquelas com DIU de 5 anos. Um DIU T380A com cobre pode causar sangramento menstrual mais intenso e cólicas mais graves, que podem ser aliviadas com AINEs (p. ex., ibuprofeno). As mulheres devem ser informadas sobre esses efeitos antes de o DIU ser inserido porque essas informações podem ajudá-las a decidir qual tipo de DIU escolher.
Potenciais benefícios
Se uma mulher teve relações sexuais desprotegidas nos últimos 7 dias, um DIU T380 com cobre pode ser inserido como contracepção de emergência. O DIU com cobre pode ser mantido no local para contracepção a longo prazo se a mulher desejar. A retomada das menstruações mais um teste de gestação negativo exclui de forma confiável a gestação; um teste de gestação deve ser feito 2 a 3 semanas após a inserção para assegurar que uma gestação indesejada não ocorreu antes da inserção.
O DIU não aumenta e pode diminuir o risco de câncer uterino.
Complicações
As taxas médias de expulsão de DIUs geralmente são < 5% no primeiro ano após a inserção; entretanto, as taxas de expulsão são mais elevadas se o DIU é inserido imediatamente (< 10 minutos) depois de um parto. Após a inserção, um médico confirma a inserção correta em 6 semanas procurando os fio-guias anexados ao DIU, que normalmente são cortados em 3 cm do óstio cervical externo.
O útero é perfurado em cerca de 1/1000 inserções de DIU. A perfuração só ocorre no momento da inserção do DIU. Às vezes, apenas a parte distal do DIU penetra no miométrio e nos próximos meses as contrações uterinas forçam o DIU para dentro da cavidade peritoneal. Se os fios-guias não estiverem visíveis durante o exame pélvico, os médicos podem adotar 1 ou mais dos seguintes procedimentos:
Se o DIU não é visualizado, uma radiografia abdominal é feita para excluir uma localização intraperitoneal. DIUs intraperitoneais podem provocar adesões intestinais. DIUs que perfuraram o útero são removidos por meio de laparoscopia.
Se houver suspeita de expulsão ou perfuração, um método contraceptivo alternativo deve ser usado.
Raramente, salpingite (doença inflamatória pélvica) se desenvolve durante o primeiro mês após a inserção porque as bactérias são deslocadas para dentro da cavidade uterina durante a inserção; mas esse risco é baixo e profilaxia antibiótica de rotina não é indicada. Se DIP se desenvolver, antibióticos devem ser administrados. O DIU só precisa ser removido se a infecção persistir apesar dos antibióticos. O fio-guia do DIU não serve de acesso para bactérias. Exceto durante o primeiro mês após a inserção, DIUs não aumentam o risco de doença inflamatória pélvica.
A incidência de gestação ectópica é muito menor em usuárias de DIU do que em mulheres que não usam nenhum método anticoncepcional porque DIUs previnem de maneira eficaz a gestação. Mas se uma mulher engravidar enquanto usa um DIU, deve-se informá-la de que o risco de gestação ectópica é maior, e ela deve ser avaliada prontamente.
Pontos-chave
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DIUs são altamente eficazes, têm efeitos sistêmicos mínimos e envolvem apenas uma decisão contraceptiva a cada 3, 5 ou 10 anos, dependendo do DIU escolhido.
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Os tipos incluem DIUs liberadores de levonorgestrel (eficazes por 3 ou 5 anos, dependendo do tipo) e um DIU de cobre (eficaz por 10 a 12 anos).
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Um teste de Papanicolau não é necessário antes da inserção do DIU, a menos que os clínicos suspeitem que haja lesões cervicais.
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Informar as mulheres que ambos os tipos de DIU podem afetar o sangramento menstrual (amenorreia em 1 ano em 6% das mulheres que usam o DIU de 3 anos e em 20% daquelas que usam o DIU de 5 anos e, possivelmente, sangramento menstrual mais intenso e cólicas mais graves em mulheres que usam DIU T380 com cobre).
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Aconselhar as pacientes a retornar para avaliação após a inserção do DIU se tiverem complicações (p. ex., dor, sangramento intenso, corrimento vaginal anormal ou febre).
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Se os fios-guias não estiverem visíveis durante o exame pélvico, tentar remover os fios-guias com uma citoescova ou investigar cuidadosamente a cavidade uterina usando uma sonda uterina ou instrumento de biópsia (a menos que haja suspeita de gestação) e, se necessário, fazer ultrassonografia ou radiografia abdominal para verificar se o posicionamento é intraperitoneal.
