Os distúrbios da marcha abrangem inúmeras questões, incluindo a desaceleração da velocidade de marcha e perda de suavidade, simetria ou sincronia de movimento corporal.
Para o idoso, caminhar, levantar-se da cadeira, girar e inclinar-se é necessário para a mobilidade independente. A velocidade de marcha, tempo para se levantar da cadeira e a capacidade para se manter na postura tandem (um pé na frente do outro — uma medida de equilíbrio) são preditores independentes da capacidade para realizar as atividades instrumentais da vida diária (p. ex., fazer compras, viajar, cozinhar) e do risco de admissão em uma instituição de longa permanência e morte.
O ato de andar sem assistência exige atenção adequada e força muscular, além de controle motor eficaz para coordenar o input sensorial e a contração muscular.
Dicas e conselhos
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Alterações normais relacionadas com a idade na marcha
Alguns elementos da marcha normalmente mudam com o envelhecimento; outros não.
A velocidade da marcha (velocidade de caminhada) se mantém estável até cerca de 70 anos, depois declina cerca de 15% por/década para a velocidade normal e 20% por/década para a velocidade máxima. A velocidade da marcha é um preditor poderoso de mortalidade—tão poderoso quanto o número de condições médicas crônicas e hospitalizações de uma pessoa idosa. Após os 75 anos, aqueles em que o andar é lento morrem ≥ 6 anos antes daqueles que têm uma velocidade normal de caminhada e ≥ 10 anos mais cedo do que aqueles com velocidade rápida. A velocidade de marcha é menor porque as pessoas idosas dão passos mais curtos na mesma frequência (cadência). A razão mais provável para o encurtamento do comprimento da passada (distância a partir do apoio do calcanhar ao próximo) é a fraqueza dos músculos da panturrilha, que impulsionam o corpo para a frente; a força muscular da panturrilha é significativamente diminuída nos indivíduos idosos. No entanto, esses indivíduos parecem compensar a menor potência da panturrilha, usando o flexor do quadril e músculos extensores mais do que os adultos jovens.
Cadência (registrado como passos/minuto) não altera com o envelhecimento. Cada pessoa tem uma cadência preferida que está relacionada ao comprimento dos membros inferiores e, geralmente, representa o ritmo mais eficiente em termos energéticos. As pessoas mais altas têm passos mais longos com uma cadência mais lenta, as pessoas mais baixas têm os passos mais curtos com uma cadencia mais rápida.
Tempo de duplo apoio (isto é, o tempo com ambos os pés no chão durante a deambulação — a posição mais estável para mover o centro de massa para a frente) aumenta com a idade. A porcentagem de tempo de duplo apoio varia de 18% em adultos jovens para ≥ 26% em idosos saudáveis. O aumento do tempo de duplo apoio reduz a fase de balanço que o membro inferior tem para avançar e encurta o comprimento da passada. Pessoas idosas podem aumentar ainda mais o tempo de duplo apoio quando andam em superfícies irregulares ou escorregadias, quando têm o equilíbrio prejudicado ou quando têm medo de cair. Podem parecer como se estivessem andando sobre gelo escorregadio.
A postura da marcha apenas se altera ligeiramente com a idade. Os idosos andam em posição ereta, sem inclinação anterior do tronco. No entanto, caminham com maior rotação (para baixo) pélvica anterior e aumento da lordose lombar. Essa alteração da postura ocorre geralmente devido à combinação do enfraquecimento dos músculos abdominais e dos flexores de quadril apertado associada como acúmulo de gordura abdominal. O indivíduo idoso também anda com suas pernas lateralmente rotadas (dedos do pé para fora) em cerca de 5°, possivelmente devido a uma perda de rotação interna do quadril ou para aumentar a estabilidade lateral. A liberação do pé em balanço é mantida inalterada com a idade.
O movimento articular altera pouco com a idade. A flexão plantar do tornozelo é reduzida na fase final de apoio (pouco antes de o pé de trás decolar). O movimento geral do joelho é inalterado. A flexão e a extensão do quadril estão inalteradas, mas existe aumento da adução. O movimento pélvico é reduzido em todos os planos.
Alterações anormais relacionadas à marcha
Causas
Inúmeros distúrbios podem contribuir para uma marcha com características disfuncionais ou inseguras. Eles particularmente incluem
Distúrbios neurológicos
Distúrbios musculoesqueléticos (p. ex., estenose vertebral)
As causas dos distúrbios neurológicos incluem demências, distúrbios do movimento e cerebelares e neuropatias sensoriais ou motoras. Um dos estudos comparou a uniformidade da marcha em idosos com e sem comprometimentos cognitivos e descobriu que, além das alterações conhecidas na velocidade da marcha e na extensão da passada, idosos com comprometimento cognitivo precoce têm maior probabilidade de apresentar reduções importantes na uniformidade da marcha (1).
Manifestações
Existem muitas manifestações de alterações anormais da marcha. Algumas ajudam a sugerir certas causas. Demonstrações em vídeo das marchas anormais específicas estão disponíveis no NeuroLogic Exam website.
Perda de simetria do movimento e do tempo entre os lados esquerdo e direito geralmente indica distúrbio. Quando saudável, o corpo se movimenta simetricamente; comprimento do passo, cadência, movimento do tronco e tornozelo, joelho, quadril e o movimento da pelve são iguais nos lados direito e esquerdo. A assimetria regular ocorre com distúrbios neurológicos unilaterais ou musculoesqueléticos (p. ex., mancar por causa de um tornozelo dolorido). Uma cadência de marcha imprevisível ou altamente variável, comprimento ou amplitude da passada indicam perda do controle motor da marcha decorrente de síndrome do lobo frontal ou cerebelar ou uso de múltiplos fármacos psicoativos.
Pode ocorrer dificuldade em iniciar ou manter a marcha. Quando os pacientes iniciam o andar, os pés podem parecer colados no chão, tipicamente devido aos pacientes não ajustarem o peso de um pé para permitir que o outro avance. Esse problema pode representar insuficiência isolada de iniciação da marcha, doença de Parkinson ou doença frontal ou subcortical. Uma vez que a marcha é iniciada, as passadas deveriam ser contínuas, com pouca variabilidade no tempo das passadas. Congelar, parar ou quase parar geralmente sugere uma marcha cautelosa, medo de cair ou distúrbio da marcha do lobo frontal. O ato de arrastar os pés não é normal (é um fator de risco de tropeçar).
A retropulsão é caracterizada pelo andar para trás quando se inicia a marcha ou a ficar para trás durante a caminhada. Isso pode ocorrer com distúrbios frontais da marcha, parkinsonismo, sífilis do sistema nervoso central e paralisia supranuclear progressiva.
O pé caído causa arrastamento do dedo do pé ou interrupção da marcha (isto é, elevação exagerada do membro inferior para evitar pegar o dedo do pé). Isso pode ser secundário à fraqueza dos músculos tibiais anteriores (p. ex., causado por trauma do nervo peroneal no aspecto lateral do joelho ou mononeuropatia peroneal geralmente associada a diabetes), espasticidade dos músculos da panturrilha (gastrocnêmio e sóleo) ou abaixamento da pelve devido à fraqueza muscular dos músculos proximais nas laterais de apoio (especialmente o glúteo médio). Pouco movimento do pé (p. ex., devido à redução da flexão do joelho) pode se assemelhar ao pé caído.
O comprimento curto da passada é inespecífico e pode representar medo de cair ou problema neurológico ou musculoesquelético. O lado com o comprimento curto da passada normalmente é o lado saudável e a passada curta geralmente é devida a um problema na fase de apoio do membro inferior (problema) oposta. Por exemplo, um paciente com o membro inferior esquerda fraca ou dolorida gasta menos tempo em posição única no membro inferior esquerda e desenvolve menos potência para movimentar o corpo para a frente, resultando em menor tempo de balanço para o membro inferior direita e encurtamento da passada certa. O membro inferior direita normal tem duração normal de apoio, resultando em tempo normal de rotação para o membro inferior esquerda anormal e comprimento mais longo da passada para o membro inferior esquerda do que para a direita.
A marcha baseada na amplitude (incremento da amplitude da passada) é determinada pela observação da marcha do paciente sobre um chão com um piso de 30 cm. A marcha é considerada ampla baseada no fato de o exterior do pé do paciente não permanecer dentro da amplitude do piso. Com a diminuição da velocidade da marcha, a amplitude da passada aumenta ligeiramente. A marcha baseada na amplitude pode ser causada por doença cerebelar ou doença bilateral do joelho ou doença do quadril. A amplitude variável da passada (oscilações de um lado ou do outro) sugere pouco controle motor que pode ser devido a alterações frontais ou subcorticais da marcha frontais.
A circundução (mover o pé em arco em vez de em uma linha reta quando se realiza um passo à frente) ocorre em pacientes com fraqueza muscular pélvica ou dificuldade de flexionar o joelho. Espasticidade dos músculos extensores do joelho é uma causa comum.
A inclinação para frente pode ocorrer com cifose e com a doença de Parkinson ou distúrbios com características parsonianas associados a demência (demência vascular e particularmente demência do corpo de Lewy).
Festinação é a tendência involuntária a dar passadas curtas que aceleram a marcha (geralmente com inclinação para a frente) em que os pacientes podem entrar em uma corrida para evitar cair para a frente. A festinação pode ocorrer com a doença de Parkinson e raramente como efeito adverso de fármacos bloqueadores da dopamina (antipsicóticos típicos e atípicos).
A inclinação do tronco para o lado que é consistente e previsível para o lado do membro inferior de apoio pode ser uma estratégica para reduzir a dor nas articulações em decorrência de artrite de quadril ou, menos comumente, do joelho (marcha antálgica). Na marcha hemiparética, o tronco pode se inclinar para o lado mais forte. Neste padrão, o paciente se inclina para levantar a pélvis do lado oposto, de modo que se permita ao membro com a espasticidade (incapacidade para fletir o joelho) desmarcar o chão durante a fase de balanço.
A instabilidade irregular e imprevisível do tronco pode ser causada por disfunção dos gânglios cerebelar, subcortical ou basal.
Os desvios do caminho são fortes indicadores de deficits de controle motor.
Os distúrbios de oscilação do membro superior podem ser reduzidos ou estar ausentes em doença de Parkinson e demências vasculares. Os distúrbios de oscilação do membro superior podem também representar efeitos adversos dos fármacos bloqueadores da dopamina (antipsicóticos típicos e atípicos).
Referência
1. Pau M, Mulas I, Putzu V, et al: Smoothness of gait in healthy and cognitively impaired individuals: a study on Italian elderly using wearable inertial sensor. Sensors 20(12):3577, 2020. doi: 10.3390/s20123577. PMID: 32599872; PMCID: PMC7348719.
Avaliação dos distúrbios da marcha
O objetivo é o de se determinar todos os potenciais fatores que contribuem para os distúrbios da marcha. Uma ferramenta de avaliação da mobilidade orientada ao desempenho pode ser útil (ver tabela Avaliação da mobilidade orientada ao desempenho), assim como outros testes clínicos (p. ex., exames cognitivos de rastreamento para pacientes com problemas de marcha, possivelmente decorrentes de síndromes do lobo frontal).
A avaliação é melhor abordada em 4 partes:
Discutindo as queixas do paciente, medos e metas reacionadas com a mobilidade
Observando a marcha com e sem equipamento de assistência (se for mais seguro)
Avaliação de todos os componentes da marcha (ver tabela Avaliação da mobilidade orientada ao desempenho)
Observando a marcha novamente com conhecimento dos componentes da marcha
História
Além da história clínica padrão, os pacientes idosos deveriam ser interpelados sobre questões relacionadas com a marcha. Primeiro, eles são convidados a responder um questionário de perguntas abertas a respeito de qualquer dificuldade com o andar, equilíbrio ou ambos, incluindo se eles caíram (ou temem cair). Então as capacidades específicas são avaliadas; incluindo se os pacientes podem subir e descer escadas; entrar e sair de uma cadeira, chuveiro ou banheira; e andar conforme o necessário para comprar e preparar os alimentos e realizar as tarefas domésticas. Caso relatem quaisquer dificuldades, os detalhes do início, duração e progressão são procurados. A história de sintomas neurológicos e musculoesqueléticos e distúrbios conhecidos são importantes.
Exame físico
O exame físico completo é feito com ênfase no exame musculoesquelético e exame neurológico.
A força dos membros inferiores é avaliada. A força muscular proximal é testada quando o paciente se levanta da cadeira sem usar o suporte dos braços da cadeira. Mede-se a força da panturrilha com o paciente de frente para a parede, colocando as palmas das mãos na parede (para auxiliar o equilíbrio) e permanecendo na ponta dos pés, primeiro com os dois pés apoiados no chão e então com apenas um deles. A força de rotação interna do quadril é avaliada.
Avaliação da marcha
A avaliação de rotina da marcha pode ser feita pelo médico de cuidados primários; um especialista pode ser necessário para distúrbios complexos da marcha. A avaliação requer um corredor em linha reta, sem distrações ou obstruções, e um cronômetro.
Os pacientes deveriam estar preparados para o exame. Eles deveriam ser convidados a usar calças ou shorts acima dos joelhos e serem informados de que várias observações podem ser necessárias, mas que serão autorizados a descansar caso se sintam cansados.
Os dispositivos de assistência ou apoio fornecem estabilidade, mas também afetam a marcha. O uso de andadores muitas vezes resulta em postura flexionada e marcha descontínua, especialmente se o andador não tiver rodas. Caso seja seguro fazê-lo, o médico deveria estar com o paciente sem dispositivo de apoio, mantendo-se perto ou caminhando com o paciente com um cinto de marcha para a segurança. Caso o paciente use bengala, o médico pode andar com ele ao lado da bengala ou apoiar seu braço e caminhar com ele. Os pacientes com suspeita de neuropatia periférica deveriam andar tocando o antebraço do médico. Caso a marcha melhore com esta intervenção, a propriocepção do membro superior está sendo usada para complementar a ausência da propriocepção do membro inferior; esses pacientes geralmente se beneficiam do uso da bengala, que transmite informações sobre o tipo de superfície ou piso pelo apoio da bengala.
O equilíbrio é avaliado mediante mensuração do tempo em que o paciente fica apoiado em ambos os pés em posição paralela (calcanhar aos dedos); o normal é ≥ 5 segundos.
A velocidade da marcha é medida usando um cronômetro. Os pacientes são cronometrados ao caminhar uma distância fixa (preferencialmente, 6 ou 8 m) na velocidade preferida do paciente. O teste pode ter que ser repetido com o paciente andando o mais rápido possível. A velocidade normal da marcha em idosos saudáveis varia de 1,1 a 1,5 m/s.
A cadência é medida no formato de passos/minuto. A cadência varia com o comprimento do membro inferior em cerca de 90 passos/minuto para adultos altos (1,83 m) para cerca de 125 passos/minuto para adultos baixos (1,5 m).
O comprimento da passada pode ser determinado pela medida da distância percorrida em passos de 10 e dividindo esse número por 10. Como as pessoas mais baixas dão passos mais curtos e o tamanho do pé está diretamente relacionado com a estatura, o comprimento normal da passada é 3 comprimentos do pé, e o comprimento anormal da passada é < 2 comprimentos do pé. Uma regra de ouro é que, se pelo menos 1 metro de comprimento é visível entre as passadas do paciente, o comprimento da passada é normal.
A altura da passada pode ser avaliada por meio da observação da oscilação do pé; se tocar no chão, em particular no meio da fase de balanço, os pacientes podem tropeçar. Alguns pacientes com medo de cair ou com síndrome da marcha cautelosa propositadamente deslizam os pés sobre a superfície do piso. Este padrão de marcha pode ser seguro em uma superfície lisa, mas é uma estratégia arriscada ao caminhar sobre tapetes, pois os pacientes podem tropeçar.
A assimetria ou variabilidade do ritmo da marcha pode ser detectada quando o indivíduo sussurra “dum...dum...dum” para si mesmo em cada passo. Alguns profissionais têm melhor ouvido do que visão para o ritmo da marcha.
Exames
São algumas vezes necessários.
A TC ou RM é frequentemente realizada, especialmente quando se inicia uma marcha ruim, cadência caótica ou a aparência da marcha parece rígida. Estes exames ajudam a identificar infartos lacunares, doença da substância branca e atrofia focal e podem auxiliar na possibilida de se considerar hidrocefaliatade pressão normal. Deve-se considerar exames de imagem da coluna lombossacra em pacientes com fraqueza unilateral das pernas, especialmente se há algum deficit sensorial.
Tratamento dos distúrbios da marcha
Treinamento de força
Treino de equilíbrio
Dispositivos de assistência
Muito embora seja importante determinar se o padrão de marcha é anormal, as intervenções para se alterar a marcha não são sempre indicadas. Uma redução, esteticamente anormal da marcha, pode permitir que a pessoa idosa caminhe de forma segura e sem assistência. Entretanto, algumas intervenções terapêuticas podem resultar em melhora: exercícios, treino de equilíbrio e dispositivos de assistência (ver tabela Tratamento dos distúrbios da marcha).
Treinamento de força
Os idosos frágeis com problemas de mobilidade alcançam melhoras modestas com programas de exercícios. O indivíduo idoso com artrite, que caminha ou realiza exercícios com pesos, diminui a dor no joelho e pode melhorar a marcha.
Os exercícios com pesos podem melhorar a força e a velocidade da marcha, sobretudo em indivíduos frágeis com marcha lenta. Duas ou três sessões por semana geralmente são necessárias, os exercícios com pesos consistem em 3 séries de 8 a 14 repetições em cada sessão. A sobrecarga é aumentada a cada uma ou duas semanas até atingir um platô de força. Boa postura durante cada exercício é importante para reduzir dor ou lesão.
O leg press treina todos os grandes grupamentos musculares do membro inferior e fornece o suporte pélvico e para as costas nas tarefas de se levantar. No entanto, essas máquinas nem sempre são acessíveis aos idosos. Uma cadeira para se levantar usando um colete com pesos ou pesos ligados à cintura (cintos) são uma alternativa. As instruções são necessárias para se reduzir o risco de lesões na coluna devido ao excesso de lordose lombar. A realização de passos em um step ou o ato de subir escadas com os mesmos pesos também são úteis. A flexão plantar do tornozelo pode ser realizada com os mesmos pesos.
Equipamentos para extensão do joelho são eficazes para fortalecer o quadríceps. Anexar pesos ao tornozelo fortalece o quadríceps em idosos muito frágeis. O peso inicial habitual para os indivíduos frágeis é de 3 kg. Deve-se aumentar a resistência para todos os exercícios a cada semana ou depois que o paciente conseguir completar 10 ou 12 repetições até alcançar um patamar da força. Então, continua-se o exercício no peso máximo tolerável para a manutenção.
Treino de equilíbrio
Muitos indivíduos com deficit de equilíbrio se beneficiam do treinamento de equilíbrio. A boa postura em pé e o equilíbrio estático são inicialmente ensinados. Os indivíduos são posteriormente ensinados a estar cientes do local de pressão sobre os pés e como a localização de pressão se movimenta com a inclinação lenta ou o giro do tronco para olhar para a esquerda ou direita. A inclinação para a frente (usando uma parede ou contador para apoio), para trás (com uma parede diretamente atrás) e para cada um dos lados é, em seguida, praticada. O objetivo é que o indivíduo seja capaz de ficar apoiado em um dos membros inferiores durante 10 segundos.
O treinamento do equilíbrio dinâmico pode envolver movimentos lentos em uma única posição, movimentos simples de tai chi chuan, voltas durante a caminhada, andar para trás, andar sobre um objeto virtual (p. ex., uma faixa de 15 cm no chão), avançar lentamente para a frente e dançar com movimentos lentos. O treino de equilíbrio de multicomponentes é provavelmente o mais eficaz na melhora do equilíbrio.
Caminhada nórdica
A caminhada nórdica é um exercício de caminhada de corpo inteiro que incorpora bastões de caminhada de comprimento ajustável. O movimento de caminhar incorpora os músculos da cintura escapular (peitorais, latíssimo do dorso) e os músculos tríceps braquial e exige maior rotação pélvica em comparação com a caminhada tradicional, resultando em uma passada um pouco mais longa e maior velocidade. Uma revisão sistemática de 12 ensaios clínicos sobre a caminhada nórdica descobriu melhorias estatisticamente significativas, incluindo aumento da frequência cardíaca durante a caminhada, aumento do consumo de oxigênio e melhorias na distância percorrida em 6 minutos, velocidade de deambulação, resistência muscular da parte superior do corpo e gasto energético ao longo do período de treinamento (1). Praticantes frágeis precisam de supervisão e treinamento para usar os bastões com segurança.
Dispositivos de assistência
Dispositivos de assistência podem ajudar a manter a mobilidade e qualidade de vida. Novas estratégias motoras deveriam ser aprendidas. Os fisioterapeutas deveriam estar envolvidos na escolha e treinamento com dispositivos de assistência.
As bengalas são particularmente úteis para indivíduos com dor causada pela artrite de joelho ou quadril ou com neuropatia periférica nos pés devido à bengala transmitir informações sobre o tipo de superfície ou piso pelo apoio da bengala. Um andador pode estabilizar a marcha, mas geralmente a torna lenta. É normalmente utilizada no lado oposto do membro inferior dolorida ou fraca. Muitas bengalas comerciais são longas demais, mas é possível ajustá-las à altura correta (ver figura Altura correta da bengala) cortando (bengala de madeira) ou movendo os pinos reguláveis (bengala ajustável). Para o apoio máximo, o comprimento da bengala deveria estar de acordo com uma flexão de 20 a 30° do cotovevo quando se segura o bastão.
Altura correta da bengala
A mão/altura da bengala deve estar no nível do trocanter maior ipsilateral, resultando em flexão de cotovelo de cerca de 20 a 30°. A bengala deve ser segurada na mão contralateral ao quadril afetado. A bengala pode ser segurada em ambos os lados no caso de dor no joelho, de acordo com a segurança e preferência do paciente. |
O andador pode reduzir a força e dor na articulação com artrite mais do que uma bengala, assumindo como um braço adequado e força do ombro. O andador fornece boa estabilidade lateral e proteção moderada contra as quedas para a frente, mas pouco ou nada faz para auxiliar a prevenir quedas para trás em indivíduos com problemas de equilíbrio. Quando o andador é recomendado, o fisioterapeuta deveria considerar as necessidades às vezes conflitantes de proporcionar estabilidade e maximizar a eficiência (eficiência energética) da caminhada. Os andadores com rodas maiores e freios maximizam a eficiência da marcha, mas oferecem menos estabilidade lateral. Esses andadores têm a vantagem de um pequeno banco para sentar se o paciente ficar fatigado.
Referência sobre o tratamento
1. Kocur P, Wiernicka M, Wilski M, et al: Does Nordic walking improves the postural control and gait parameters of women between the age 65 and 74: a randomized trial. J Phys Ther Sci, 27(12):3733-3737, 2015. doi:10.1589/jpts.27.3733
Prevenção dos distúrbios da marcha
Prevenção primária: demonstrou-se que níveis altos de atividade física ajudam a manter a mobilidade, mesmo em pacientes com doença.
Prevenção secundária: o exercício melhorou a marcha e medidas da mobilidade em testes de curto e longo prazo.
A Organização Mundial de Saúde, o American College of Sports Medicine e a American Heart Association recomendam veementemente atividades multimodais regulares para que os idosos mantenham a saúde e a mobilidade (1, 2). Caminhadas regulares ou a manutenção de um estilo de vida fisicamente ativo são as recomendações mais importantes. Os efeitos adversos do descondicionamento e da inatividade não podem ser exagerados. Um programa regular de caminhada de 30 minutos/dia é a melhor atividade para manter a mobilidade; no entanto, caminhar não aumenta a força em uma pessoa que está fraca. Deve-se recomendar um percurso de caminhada seguro, mas incluir ladeiras pode ajudar a manter a força das pernas. O uso de bengalas ajustáveis pode fornecer confiança e segurança para idosos.
A prevenção também inclui exercícios com pesos e treinamento de equilíbrio. Os efeitos de um estilo de vida ativo sobre o humor e a confiança são provavelmente tão importantes quanto o efeito sobre a fisiologia.
Referências sobre prevenção
1. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al: Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 116:1094–1105, 2007. doi: 10.1249/mss.0b013e3180616aa2.
2. World Health Organization: Global action plan on physical activity 2018–2030: more active people for a healthier world. Geneva:World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
