Um diâmetro da aorta torácica ≥ 50% do que o normal é considerado aneurisma (o diâmetro normal varia de acordo com a localização). A maioria dos aneurismas da aorta torácica não causa sintomas, embora alguns pacientes tenham dor no peito ou no dorso; outros sinais e sintomas geralmente são resultado de complicações (p. ex., dissecção, compressão das estruturas adjacentes, tromboembolia, ruptura). O risco de ruptura é proporcional ao tamanho do aneurisma. O diagnóstico é feito por angiografia por TC ou ecocardiograma transesofágico (ETE). O tratamento consiste em cirurgia ou enxerto de stent endovascular.
(Ver também Visão geral dos aneurismas aórticos.)
Aneurismas da aorta torácica (AATs) são dilatações anormais da aorta acima do diafragma. Os aneurismas da aorta torácica respondem por um quarto dos aneurismas aórticos. Homens e mulheres são igualmente afetados.
Locais dos aneurismas da aorta torácica (1) incluem
Aorta torácica ascendente (entre a raiz da aorta e a artéria braquiocefálica, ou inominada): 46%
Arco aórtico (incluindo as artérias braquiocefálica, carótida e subclávia): 21%
Aorta torácica descendente (distal à artéria subclávia esquerda): 35%
Complicações
Complicações dos aneurismas da aorta torácica incluem
Compressão ou erosão nas estruturas adjacentes
Vazamento ou ruptura
Tromboembolia
Aneurismas da aorta ascendente às vezes afetam a raiz aórtica, causando regurgitação da valva aórtica ou oclusão dos óstios arteriais coronarianos, provocando angina, infarto do miocárdio ou síncope.
Referência geral
1. Gouveia E Melo R, Silva Duarte G, Lopes A, et al. Incidence and Prevalence of Thoracic Aortic Aneurysms: A Systematic Review and Meta-analysis of Population-Based Studies. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2022;34(1):1-16. doi:10.1053/j.semtcvs.2021.02.029
Etiologia dos aneurismas da aorta torácica
A maioria dos aneurismas da aorta torácica resulta de
Os fatores de risco, tanto de aneurisma da aorta torácica como de dissecção da aorta são hipertensão prolongada, dislipidemia e tabagismo. Fatores de risco adicionais para aneurismas da aorta torácica incluem a presença de aneurismas em outras partes do corpo, infecção, aortite e idade avançada (pico de incidência aos 65 a 70 anos).
Doenças congênitas do tecido conjuntivo (p. ex., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Loeys-Dietz) causam necrose cística da média, uma alteração degenerativa que leva a aneurismas da aorta torácica complicados por dissecção da aorta e pela dilatação da aorta proximal e da valva aórtica (ectasia anuloaórtica), que causa regurgitação aórtica. A síndrome de Marfan causa 50% dos casos de ectasia anuloaórtica, mas a necrose cística da média e suas complicações podem ocorrer em indivíduos jovens, mesmo na ausência de doença congênita do tecido conjuntivo.
Os aneurismas da aorta torácicainfectados (micóticos) decorrem de disseminação hematogênica das infecções sistêmicas ou locais (p. ex., sepse, pneumonia), disseminação linfática (p. ex., tuberculose) ou extensão direta (p. ex., na osteomielite ou pericardite). A endocardite bacteriana e a sífilis terciária constituem causas incomuns.
Os AATs ocorrem em alguns distúrbios vasculíticos (p. ex., arterite de células gigantes, arterite de Takayasu e granulomatose com poliangiite).
Trauma torácico fechado pode causar um pseudo-aneurisma (aneurisma falso) devido à lesão na parede da aorta, resultando em comunicação entre o lúmen arterial e o tecido conjuntivo subjacente e vazamento de sangue para fora dos limites da aorta; uma cavidade cheia de sangue se forma fora da parede do vaso e sela o vazamento à medida que trombosa).
Sinais e sintomas dos aneurismas da aorta torácica
A maioria dos aneurismas abdominais torácicos é assintomática até o desenvolvimento de complicações (p. ex., tromboembolia, ruptura, regurgitação aórtica e dissecção). Entretanto, a compressão das estruturas adjacentes pode causar dor dorsal (devido à compressão das vértebras), tosse ou sibilos (devido à compressão da árvore traqueobrônquica), disfagia (devido à compressão esofágica), rouquidão (devido à compressão recorrente do nervo laríngeo ou vago esquerdo), dor torácica (devido à compressão da artéria coronária) e síndrome da veia cava superior (devida à compressão das veias centrais ou da veia cava superior).
Erosão dos aneurismas nos pulmões acarreta hemoptise ou pneumonite; a erosão para o esôfago (fístula aortoesofágica) causa hematêmese maciça.
Dissecção se manifesta com dor torácica intensa, muitas vezes irradiando-se para as costas entre as escápulas.
Tromboembolia pode desencadear acidente vascular encefálico, dor abdominal (decorrente de isquemia mesentérica) ou dor nas extremidades.
O aneurisma da aorta torácica rompido que não é imediatamente fatal manifesta-se com dor intensa no tórax ou no dorso e hipotensão ou choque. Exsanguinação devido à ruptura ocorre mais comumente no espaço pleural ou pericárdico.
Sinais adicionais incluem síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose) decorrente da compressão de gânglio simpático, palpação da tração para baixo da traqueia a cada contração cardíaca (tração traqueal) e desvio da traqueia. As pulsações visíveis ou palpáveis na parede torácica, ocasionalmente mais proeminentes que as do impulso apical VE, são incomuns, mas podem ocorrer.
Classicamente, os aneurismas sifilíticos da raiz da aorta levam a regurgitação aórtica e estenose inflamatória do óstio da artéria coronária, que pode se manifestar por dor torácica devido à isquemia miocárdica. Os aneurismas sifilíticos não desenvolvem dissecção.
Diagnóstico dos aneurismas da aorta torácica
Achado acidental por radiografia
Confirmação por angiografia com TC, ressonância magnética (RM) ou ecocardiograma transesofágico (ETE)
Em geral, suspeita-se inicialmente de aneurismas da aorta torácica quando por acaso a radiografia do tórax revela alargamento do mediastino ou dilatação do botão aórtico. No entanto, radiografia de tórax tem baixa sensibilidade para AAT e não é uma ferramenta diagnóstica confiável (p. ex., em pacientes com dor torácica e suspeita de aneurisma aórtico). Anormalidades na radiografia de tórax ou sintomas e sinais que sugerem um aneurisma devem ser seguidos por um teste de imagem em seção transversal; a escolha entre esses testes é baseada na disponibilidade e experiência local.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Se houver suspeita de ruptura, fazer imediatamente ecocardiograma transesofágico (para dissecção ascendente) ou angioTC, dependendo da disponibilidade. ATC torácica pode definir o tamanho do aneurisma e a extensão proximal ou distal, detectar extravasamento e identificar patologia coincidente. A ARM pode fornecer dados semelhantes. O ecocardiograma transtorácico pode medir o tamanho do aneurisma e a extensão e detectar o extravasamento nos aneurismas da aorta ascendente, mas não da aorta descendente. ETE pode não mostrar toda a aorta torácica, mas pode ser extremamente útil para detectar o ponto de entrada da dissecção da aorta.
A angiografia contrastada fornece a melhor imagem da luz arterial, mas não é mais o exame de imagem preferido. Não fornece informações sobre estruturas extraluminais (isto é, como um diagnóstico alternativo), é invasiva e tem risco significativo de ateroembolismo renal e dos membros e nefropatia por contraste.
A dilatação da raiz aórtica ou os aneurismas da aorta ascendente inexplicáveis exigem sorologia para sífilis. Se houver presunção de aneurisma micótico, solicitam-se hemoculturas bacterianas e fúngicas.
Tratamento dos aneurismas da aorta torácica
Enxerto de stent endovascular ou correção cirúrgica aberta
Controle de hipertensão e outras comorbidades
Controle imediato da hipertensão é essencial.
O tratamento clínico com controle ideal dos quadros de hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus e doença respiratória é a conduta apropriada até a indicação cirúrgica. O tratamento envolve enxerto intravascular quando anatomicamente possível e reparo cirúrgico aberto para aneurismas mais complexos.
Os AATs rotos, se não tratados, são universalmente fatais. Exigem intervenção imediata, assim como aneurismas com extravasamento ou aqueles que provocam dissecção aguda ou regurgitação valvar aguda.
Endopróteses endovasculares inseridas por transcatéter (endoenxertos) para AATs descendentes e AATs são uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta.
A cirurgia envolve esternotomia mediana (no caso de aneurismas da aorta ascendente e arco aórtico) ou toracotomia esquerda ou exposição toracorretroperitoneal (no caso de aneurismas de aorta descendente e toracoabdominais) e substituição por enxerto sintético. Na cirurgia aberta de emergência, a taxa de mortalidade em 1 mês é cerca de 40 a 50%. Pacientes que sobrevivem têm alta incidência de complicações graves (p. ex., insuficiências renal e respiratória e lesão neurológica grave).
Indica-se cirurgia eletiva para aneurismas que
São grandes
Crescem rapidamente (> 0,5 cm/ano)
Causam compressão brônquica
Causam fístulas aortobronquiais ou aortoesofágicas
Sintomático
Traumático
Micótico
Os aneurismas da aorta ascendente costumam ser considerados grandes se seu diâmetro for > 5,5 cm ou o dobro do tamanho original da aorta ascendente ou se o índice do tamanho da aorta (diâmetro aórtico em relação à área de superfície corporal) for ≥ 2,75 cm/m2. Na aorta descendente, os aneurismas são geralmente considerados grandes quando têm > 6 cm. Em pacientes com a síndrome de Marfan, aneurismas grandes são aqueles que são ≥ 4,5 a 5 cm em qualquer local.
O tratamento dos aneurismas micóticos é a terapêutica antibiótica agressiva direcionada ao patógeno específico. Em geral, esses aneurismas também devem ser submetidos à reparação cirúrgica.
Embora o reparo cirúrgico aberto de um aneurisma da aorta torácica intacto melhore o resultado, a taxa de mortalidade ainda pode exceder 7% em 30 dias (1). A taxa de mortalidade é menor com enxertos de stent endovasculares, embora a vigilância por toda a vida ainda seja necessária (2). O risco de morte aumenta muito se os aneurismas forem complicados (p. ex., localizados no arco aórtico ou aorta toracoabdominal) ou se os pacientes são mais velhos ou têm doença coronariana, sintomas ou insuficiência renal preexistente. As complicações perioperatórias (p. ex., acidente vascular encefálico, lesão espinal e insuficiência renal) ocorrem em cerca de 10 a 20% dos casos.
Os aneurismas assintomáticos que não preenchem os critérios para intervenção cirúrgica eletiva ou reparo intravascular são tratados com controle intensivo da pressão arterial utilizando um betabloqueador e, se necessário, outros anti-hipertensivos. A interrupção do tabagismo é essencial. Deve-se tratar dislipidemia, diabetes e doenças respiratórias.
Os pacientes necessitam de TC seriada ou ultrassonografia a cada 6 a 12 meses e seguimento clínico frequente para verificar a existência de sintomas. A frequência dos exames de imagem depende do tamanho do aneurisma.
Referências sobre o tratamento
1. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Survival after open versus endovascular thoracic aortic aneurysm repair in an observational study of the Medicare population. Circulation 2011;124(24):2661-2669. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.033944
2. Desai ND, Burtch K, Moser W, et al. Long-term comparison of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) to open surgery for the treatment of thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(3):604-611. doi:10.1016/j.jtcvs.2012.05.049
Prognóstico para aneurismas da aorta torácica
Aneurismas abdominais torácicos aumentam em média 3 a 5 mm/ano. Fatores de risco para expansão rápida incluem tamanho maior do aneurisma, localização na aorta descendente e presença de trombos murais.
O risco de ruptura parece aumentar abruptamente à medida que aneurismas da aorta torácica alcançam um diâmetro de 6 cm. O diâmetro médio nos casos de ruptura de aneurismas é aproximadamente de 6 cm nos aneurismas da aorta ascendente e 7 cm nos da aorta descendente (1, 2); pode ocorrer ruptura de aneurismas menores, especialmente nos pacientes com doenças do tecido conjuntivo ou aneurismas saculares.
O índice de sobrevida de portadores de ATAs de grandes dimensões é de 54% em 5 anos. A ruptura de um aneurisma da aorta toracoabdominal (AATA) tem uma taxa de mortalidade de 97%.
Referências sobre prognóstico
1. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, Kopf GS, Elefteriades JA. Surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms: a study of growth rates and complications. Ann Thorac Surg 1999;67(6):1922-1958. doi:10.1016/s0003-4975(99)00431-2
2. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg 2002;73(1):17-28. doi:10.1016/s0003-4975(01)03236-2
Pontos-chave
Um aneurisma da aorta torácica é um aumento de ≥ 50% no diâmetro da aorta torácica.
Os aneurismas aórticostorácicos podem sofrer dissecção, além de efetuar compressão ou erosão em estruturas adjacentes, causar tromboembolia, extravasamento ou ruptura.
O diâmetro médio de ruptura dos aneurismas é de 6 cm nos ascendentes e de 7 cm nos descendentes.
Inicialmente a suspeita do diagnóstico ocorre por um achado incidental na radiografia ou na TC, sendo confirmado por angiografia com TC, angiografia com RM ou ecocardiograma transtorácico.
Tratar aneurismas aórticostorácicos pequenos assintomáticos com tratamento intensivo da pressão arterial e dislipidemia e cessação do tabagismo.
Tratar AATs extensos ou sintomáticos com enxerto de stent endovascular quando anatomicamente possível e reparo cirúrgico aberto para aneurismas mais complexos.
