O tratamento das síndromes coronarianas agudas é projetado para aliviar angústia, interromper trombose, reverter isquemia, limitar tamanho do infarto, reduzir carga de trabalho cardíaco, bem como prevenir e tratar complicações. A SCA é uma emergência médica, uma vez que a evolução é amplamente influenciada por diagnóstico e tratamento rápidos. O tratamento ocorre simultaneamente com o diagnóstico. O tratamento é por revascularização (com intervenção coronária percutânea, cirurgia de revascularização do miocárdio ou fibrinólise) e farmacológico para tratar a síndrome coronariana aguda e a doença coronariana subjacente.
Os fármacos usados dependem do tipo da SCA e incluem
Ácido acetilsalicílico, clopidogrel ou ambos (prasugrel ou ticagrelor é uma alternativa ao clopidogrel se a terapia fibrinolítica não foi administrada)
Betabloqueador
Considerar um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa para certos pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP) e lesões de alto risco (p. ex., carga trombótica alta, sem refluxo)
Heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) ou bivalirudina (particularmente no infarto do miocárdio com elevação dos segmento ST [IMCST] com alto risco de sangramento)
Nitroglicerina IV (a não ser em caso de infarto do miocárdio de baixo risco e sem complicação)
Fibrinolíticos para pacientes selecionados com IMCST, quando não é possível realizar ICP em tempo
Inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) (o mais rápido possível)
Estatinas
Utilizam-se rotineiramente, fármacos antiplaquetários e antitrombóticas, que interrompem a formação do coágulo. Em geral, acrescentar anti-isquêmicos (p. ex., betabloqueadores e nitroglicerina IV), sobretudo em caso de precordialgia ou hipertensão arterial sistêmica (ver tabela Fármacos para doença coronariana).
Fibrinolíticos devem ser usados, se não contraindicados, para IMCST, se a ICP primária não estiver disponível imediatamente, mas eles pioram o resultado da angina instável ou IMSST.
É possível tratar a precordialgia com nitroglicerina ou, algumas vezes, morfina. A nitroglicerina é preferível à morfina, que deve ser usada criteriosamente (p. ex., se o paciente tiver contraindicação à nitroglicerina ou sentir dor apesar da nitroglicerina). Inicialmente, a nitroglicerina é administrada via sublingual, seguida por infusão IV contínua se necessário. A morfina, 2 a 4 mg, IV repetida a cada 15 minutos, se necessário, é altamente efetiva, mas pode deprimir a respiração e reduzir a contratilidade miocárdica, sendo um potente dilatador venoso. As evidências também sugerem que a morfina interfere em alguns inibidores do receptor P2Y12. Um grande ensaio retrospectivo mostrou que a morfina pode aumentar a letalidade do infarto agudo do miocárdio (1, 2). Hipotensão e bradicardia secundárias à morfina podem ser geralmente superadas pela elevação imediata dos membros inferiores.
A pressão arterial está normal ou levemente elevada na maioria dos pacientes que chega ao setor de emergência, diminuindo gradualmente no decorrer das várias horas seguintes. A hipertensão mantida requer tratamento com hipotensores, preferivelmente nitroglicerina IV para reduzir a pressão arterial e o trabalho cardíaco. Hipotensão grave ou outros sinais de choque são sinais graves e devem ser tratados agressivamente com líquidos IV e, às vezes, vasopressores.
Referências
1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Antiplaquetários
Ácido acetilsalicílico, prasugrel, clopidogrel, ticagrelor, ticlopidina e inibidores de glicoproteína (GP) IIb/IIIa são exemplos de antiplaquetários. Todos os pacientes recebem 160 a 325 mg de ácido acetilsalicílico (sem revestimento entérico), se não houver contraindicação (p. ex., sangramento ativo potencialmente fatal) na apresentação e a seguir 81 mg, uma vez ao dia, indefinidamente. A mastigação da primeira dose antes da deglutição acelera a absorção. O ácido acetilsalicílico reduz a taxa de mortalidade a curto e a longo prazos (1).
Se não for possível tomar ácido acetilsalicílico, pode-se usar clopidogrel 75 mg por via oral uma vez ao dia ou ticlopidina 250 mg por via oral duas vezes ao dia. O clopidogrel praticamente substituiu a ticlopidina para uso rotineiro, uma vez que neutropenia é um risco da ticlopidina, sendo necessário monitoramento regular do número de leucócitos.
Pacientes que não serão submetidos à revascularização
Para portadores de síndrome coronária aguda, para os quais a abordagem intervencionista não é possível ou recomendada, deve-se prescrever ácido acetilsalicílico e clopidogrel (ou ticagrelor) por pelo menos 12 mês. Em geral, a preocupação com a dosagem e duração de fármacos antiplaquetários é equilibrar o menor risco de trombose coronária com maior risco de sangramento.
Pacientes que serão submetidos à revascularização
Em pacientes submetidos à ICP, uma dose inicial de clopidogrel (300 a 600 mg por via oral 1 vez por dia), prasugrel (60 mg por via oral em dose única) ou ticagrelor (180 mg por via oral em dose única) melhora os resultados (2).
Alguns médicos administram um inibidor da GP IIb/IIIa durante ICP para todos os pacientes de alto risco (p. ex., aqueles com acentuado aumento dos marcadores cardíacos, classificação de risco TIMI ≥ 4 ou sintomas persistentes apesar de um tratamento farmacológico adequado) com grande quantidade de trombos. Mantém-se o inibidor de GP IIb/IIIa por 6 a 24 horas, efetuando-se angiografia antes do término do período de infusão. Os inibidores de GP IIb/IIIa não são recomendados para pacientes recebendo fibrinolíticos. Abciximabe, tirofibana e eptifibatide parecem ter eficácia equivalente e a escolha do fármaco deve depender de outros fatores (p. ex., custo, disponibilidade, familiaridade).
Para os pacientes que recebem stent para revascularização, a prescrição de ácido acetilsalicílico é continuada indefinidamente. Clopidogrel, 75 mg por via oral uma vez ao dia, prasugrel, 10 mg por via oral uma vez ao dia ou ticagrelor, 90 mg por via oral duas vezes ao dia devem ser usados por pelo menos 1 mês em pacientes com stent metálico. Pacientes com endopróteses expansíveis de eluição de fármacos após SCA têm risco prolongado de trombose e se beneficiam de pelo menos 12 meses do tratamento com clopidogrel (ou prasugrel ou ticagrelor).
Referências sobre fármacos antiplaquetários
1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 68 (10): 1082–115, 2016.
2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
Fármacos anticoagulantes
Administra-se, rotineiramente, tanto heparina de baixo peso molecular (HBPM) como heparina não fracionada, ou bivalirudina, para pacientes com síndrome coronária aguda, a menos que haja contraindicação (p. ex., sangramento ativo ou uso de estreptoquinase ou anistreplase). A escolha do agente está, de alguma forma, envolvida.
Pacientes com alto risco de embolia sistêmica (p. ex., fibrilação atrial com pontuação CHA2DS2VASc ≥ 2) também têm indicação de tratamento prolongado com anticoagulantes orais (p. ex., varfarina, dabigatrana, apixabana ou rivaroxabana). A conversão para os anticoagulantes orais deve ser iniciada 48 horas depois do desaparecimento dos sintomas ou da realização da ICP.
Heparina não fracionada
O uso de heparina não fracionada é mais complicado porque requer ajustes frequentes na dosagem (a cada 6 horas) para alcançar um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) 1,5 a 2 vezes o valor de controle. Em pacientes a submeter-se à angiografia, ajustes adicionais de dosagem são feitos para alcançar um TCA de 200 a 250 segundos, caso o paciente seja tratado com um inibidor de GP IIb/IIIa e 250 a 300 s, se não estiver sendo administrado um inibidor de GP IIb/IIIa. Entretanto, se houver sangramento após a cateterização, os efeitos da heparina não fracionada são mais curtos e podem ser revertidos (interrompendo imediatamente a infusão de heparina e administrando sulfato de protamina).
Heparina de baixo peso molecular
As HBPM têm melhor biodisponibilidade, são administradas por simples dosagem com base no peso, sem monitoramento do TTPa e sem titulação de dose, e oferecem menor o risco de trombocitopenia induzida por heparina. Podem produzir também um benefício adicional em resultados relativos à heparina não fracionada em pacientes com SAC. Entre as HBPM, a enoxaparina parece ser superior à dalteparina ou à nadroparina. Entretanto, a enoxaparina pode representar um risco maior de sangramento em pacientes com IMCST com > 75 anos, e os seus efeitos não são completamente reversíveis com protamina.
Escolha da heparina
Desse modo, considerando-se todos os fatores, muitas orientações publicadas recomendam HBPM (p. ex., enoxaparina) em vez de heparina não fracionada para pacientes com angina instável ou IMSST e para pacientes com < 75 anos com IMCST que não se submeterão à ICP.
Por outro lado, a heparina não fracionada recomendada quando se efetua ICP de emergência (p. ex., para pacientes com IMCST agudo, os quais irão para o laboratório de cateterismo), quando a cirurgia de revascularização do miocárdio é indicada dentro das 24 horas seguintes, e quando os pacientes estão em alto risco de complicações hemorrágicas (p. ex., história de sangramento gastrintestinal nos últimos 6 meses) ou possuem depuração de creatina < 30 mL/minuto. Estudos em desenvolvimento devem ajudar na escolha entre HBPM e heparina não fracionada.
Para pacientes submetidos à ICP, a heparina após o procedimento não é mais recomendada, a não ser que os pacientes estejam em alto risco de eventos tromboembólicos (p. ex., aqueles com amplo IM anterior, trombo de ventrículo direito conhecido, fibrilação atrial), porque eventos isquêmicos após o procedimento têm diminuído com o uso de stents e fármacos antiplaquetários. Para os pacientes que não se submeterão à ICP, heparina é administrada por 48 horas (ou mais, se os sintomas persistirem).
Alternativas à heparina
As dificuldades com as heparinas (incluindo complicações hemorrágicas, possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina, e, no caso da heparina não fracionada, a necessidade de ajustes na dosagem) levaram à pesquisa de anticoagulantes melhores.
Os inibidores diretos de trombina — bivalirudina e argatrobana — podem apresentar uma incidência menor de sangramentos graves e melhores resultados, particularmente em pacientes com insuficiência renal (hirudina, outro inibidor direto de trombina, parece causar mais sangramento do que outros fármacos). O inibidor do fator Xa — fondaparinux — reduz a mortalidade e a reincidência de infarto em pacientes com IMSST que se submetem à ICP sem aumento de sangramento, mas seus resultados podem ser piores que os da heparina não fracionada em pacientes com IMCST. Embora o uso rotineiro desses anticoagulantes alternativos ainda não seja recomendado, eles devem ser usados no lugar de heparina não fracionada ou da HBPM em pacientes com uma história conhecida ou suspeito de trombocitopenia induzida por heparina.
Bivalirudina é um anticoagulante adequado para pacientes submetidos à ICP primária que estão em alto risco de sangramento, e é recomendada para aqueles com uma história conhecida ou suspeito de trombocitopenia induzida por heparina. Para pacientes com angina instável ou IMSST, a dose é inicialmente de 0,1 mg/kg, IV seguida de 0,25 mg/kg/hora. Para pacientes com IMCST, a dose inicial é 0,75 mg/kg, IV seguida por 1,75 mg/kg/hora.
Betabloqueadores
Recomendam-se esses fármacos, a menos que contraindicados (p. ex., bradicardia, bloqueio atrioventricular, hipotensão ou asma), especialmente para pacientes de alto risco. Os betabloqueadores reduzem frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade, diminuindo assim a carga de trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio. O tamanho do infarto é um forte determinante do desempenho cardíaco após a recuperação. Os betabloqueadores por via oral administrados nas poucas primeiras horas melhoram o prognóstico reduzindo o tamanho do infarto, a taxa de recorrência, a incidência de fibrilação ventricular e a taxa de mortalidade (1).
Deve-se monitorar cuidadosamente a frequência cardíaca e a pressão arterial durante o tratamento com betabloqueadores. Se houver desenvolvimento de bradicardia ou hipotensão, reduz-se a dosagem. Efeitos colaterais excessivos podem ser revertidos por infusão de agonista beta-adrenérgico, como isoproterenol, 1 a 5 mcg/min.
Referência sobre betabloqueadores
1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.
Nitratos
Utiliza-se nitroglicerina, um nitrato de curta ação, para reduzir a carga de trabalho cardíaco em pacientes selecionados. Esse fármaco dilata veias, artérias e arteríolas, diminuindo a pré e a pós-carga do VE. Consequentemente, há redução da demanda miocárdica de oxigênio, diminuindo a isquemia.
Recomenda-se nitroglicerina IV durante as primeiras 24 a 48 horas para pacientes com insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio anterior extenso, desconforto torácico persistente ou hipertensão. A PA sistólica não deve ser reduzida para < 110 a 120 mmHg; os pacientes que continuarem sintomáticos com estes níveis de PA devem fazer ICP de urgência, em vez de maior redução da PA.
A utilização por um período mais prolongado pode beneficiar pacientes com dor torácica recorrente ou congestão pulmonar persistente. Para pacientes de alto risco, a administração de nitroglicerina nas primeiras horas reduz o tamanho do infarto e a taxa de mortalidade a curto e, possivelmente, a longo prazo. A nitroglicerina não é administrada rotineiramente a pacientes de baixo risco com infarto do miocárdio sem complicações.
Fibrinolíticos
TNK, rTPA, rPA, estreptoquinase e anistreplase (APSAC), todos administrados IV são ativadores do plasminogênio. Eles convertem plasminogênio de cadeia única em plasminogênio de cadeia dupla, que possui atividade fibrinolítica. Têm características e esquemas posológicos diferentes (ver tabela Fibrinolíticos IV) e são apropriados apenas para alguns pacientes com IMCST.
Recomendam-se tenecteplase e reteplase na maioria das vezes por sua fácil administração; administra-se tenecteplase em bolus único por 5 segundos e reteplase em um bolus duplo com um intervalo de 30 minutos. O tempo de administração e os erros do fármaco são reduzidos, comparados a outros fibrinolíticos. Tenecteplase, assim como alteplase, tem um risco intermediário de hemorragia intracraniana, uma taxa maior de recanalização que a dos outros fibrinolíticos e é caro. A rPA acarreta o maior risco de hemorragia intracraniana e sua taxa de recanalização é similar à da TNK, além de ter um preço elevado.
A estreptoquinase (atualmente não disponível nos Estados Unidos) pode induzir reações alérgicas, especialmente se já tiver sido usada, e deve ser administrada em infusão ao longo de 30 a 60 minutos; no entanto, tem baixa incidência de hemorragia intracerebral e é relativamente barata. A anistreplase, relacionada à estreptoquinase, é igualmente alergênica e um pouco mais cara, mas pode ser administrada em uma única vez. Nenhum dos fármacos requer o uso concomitante de heparina. Para ambas, a taxa de recanalização é mais baixa do que a dos outros ativadores do plasminogênio. Por causa da possibilidade das reações alérgicas, os pacientes que já receberam estreptoquinase ou anistreplase não devem receber o fármaco novamente.
Alteplase é administrada em uma dose acelerada ou logo no início por 90 minutos. Alteplase com heparina IV concomitante melhora a permeabilidade, é não alergênica e tem uma taxa de recanalização mais alta do que outros fibrolíticos.
Contraindicações aos fibrinolíticos
Há muitas contraindicações absolutas e relativas aos fibrinolíticos. Em geral, a existência de sangramento ativo ou doença que possa apresentar sangramento potencialmente fatal constitui contraindicação absoluta. As contraindicações aos fibrinolíticos estão listadas na tabela Contraindicações aos fibrinolíticos.
Outros fármacos para síndromes coronarianas agudas
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) parecem reduzir a taxa de mortalidade em portadores de infarto do miocárdio, especialmente naqueles com infarto anterior, insuficiência cardíaca ou taquicardia. O maior benefício ocorre em pacientes de risco elevado na fase inicial da convalescença. Administram-se inibidores da ECA > 24 horas após a estabilização da trombose, os quais, em virtude do efeito benéfico continuado, podem ser prescritos a longo prazo.
Os BRA (Angiotensin II receptor blocker, ARB) podem ser uma alternativa efetiva para os pacientes que não toleram os inibidores da ECA (p. ex., em virtude de tosse). Atualmente, esses não fazem parte do tratamento de primeira linha após infarto do miocárdio. As contraindicações envolvem hipotensão, insuficiência renal, estenose bilateral da artéria renal e alergia conhecida.
Estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) são usados há muito tempo para a prevenção da doença coronariana e síndrome coronariana grave, mas agora há cada vez mais evidências de que seus benefícios também têm curta duração, como estabilização da placa, reversão da disfunção endotelial, trombogenicidade decrescente e redução da inflamação. Portanto, todos os pacientes sem contraindicações (p. ex., miopatia induzida por estatina ou disfunção hepática) devem receber estatina na dose máxima tolerada o mais cedo possível após a SCA, independentemente dos seus níveis lipídicos.
Usam-se inibidores de PCSK-9 (evolocumabe, alirocumabe) em pacientes cujo LDL-C não está nos níveis alvo. São usados isoladamente ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes (p. ex., estatinas e ezetimiba) para o tratamento de adultos com hiperlipidemia primária (como hipercolesterolemia familiar).
