Covid-19

O risco de doença grave e morte nos casos de covid-19 aumenta em pessoas com mais de 65 anos, em tabagistas atuais ou pregressos e em pessoas com outras doenças crônicas graves, como

• Câncer

• Doença crônica cardíaca, pulmonar, renal ou hepática

• Diabetes

• Acidente vascular encefálico ou doença cerebrovascular

• Condições que envolvem comprometimento imunitário

• Infecção pelo HIV

• Tuberculose

• Anemia falciforme

• Talassemia

• Demência

• Obesidade

• Gestação (até 42 dias após a gestação)

• Alguns tipos de deficiências

• Transtornos por uso de substâncias

• Sedentarismo

• Alguns transtornos de saúde mental como depressão e esquizofrenia

(Ver também CDC: COVID-19 Information for Specific Groups of People.)

A vacinação reduz drasticamente o risco de doença grave para todas as faixas etárias — taxas mais baixas de vacinação em faixas etárias mais jovens alteraram a demografia etária dos pacientes hospitalizados (ver CDC: COVID Data Tracker).

Além da doença respiratória que pode progredir para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e morte, outras complicações graves incluem:

• Cardiopatias, incluindo arritmias, cardiomiopatia e lesão cardíaca aguda

• Distúrbios de coagulação, incluindo tromboembolia e embolia pulmonar, coagulação intravascular disseminada (CIVD), hemorragia e formação de coágulo arterial

• Síndrome de Guillain-Barré (rara)

• Sepse, choque e falência de múltiplos órgãos

Uma síndrome inflamatória pós-infecciosa denominada síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (SIM-C) foi observada como uma complicação rara da infecção por Sars-CoV-2 em crianças. Tem características semelhantes à doença de Kawasaki ou síndrome do choque tóxico. Crianças com SIM-C mais comumente apresentam febre, taquicardia, sinais de inflamação sistêmica e comprometimento multissistêmico (p. ex., cardíaco, gastrointestinal, renal) em 2 a 6 meses após uma infecção por SARS-CoV-2 geralmente leve ou mesmo assintomática. Os casos que atendem os seguintes critérios devem ser notificados aos departamentos de saúde locais, estaduais ou regionais como suspeitos de SIM-C: indivíduos com idade < 21 anos e febre por tempo > 24 horas, evidências laboratoriais de inflamação, sinais de envolvimento multissistêmico grave (≥ 2 órgãos) exigindo hospitalização e associação laboratorial ou epidemiológica com infecção recente por SARS-CoV-2 (2). A vacinação parece ser altamente protetora contra o desenvolvimento de SIM-C (2). Uma síndrome inflamatória multissistêmica semelhante em adultos jovens e de meia-idade (MIS-A) também foi relatada (3).

Na maioria dos pacientes, os sintomas desaparecem em cerca de uma semana. Entretanto, alguns pacientes começam com sintomas leves e então se deterioram clinicamente após uma semana, progredindo para doença grave, incluindo SDRA. Enfermidade prolongada parece ser mais comum naqueles com doença grave, mas mesmo pacientes com doença leve podem ter sintomas persistentes como dispneia, tosse e mal-estar que duram semanas ou mesmo meses. Os testes de PCR viral em pacientes podem permanecer positivos por pelo menos 3 meses, independentemente dos sintomas. Contudo, mesmo pacientes com sintomas persistentes geralmente não são considerados infecciosos, uma vez que dificilmente se consegue cultivar vírus a partir de secreções do trato respiratório superior de pacientes após 10 dias da doença.

A covid-19 também pode estar associada a sequelas de longo prazo após doença aguda (4), e os sintomas podem durar meses. Isso tem sido referido por muitos nomes, incluindo covid longa, covid de longo curso e síndrome ou condição pós-covid-19 aguda, e estima-se que tenha impacto em 25 a 50% de todos os pacientes em algumas pesquisas nos Estados Unidos. Fadiga, fraqueza, dor, mialgias, dispneia e disfunção cognitiva são comumente relatados. Os fatores de risco de sequelas de longo prazo podem incluir apresentação mais grave da doença, idade avançada, sexo feminino e doença pulmonar preexistente. Uma definição de caso internacional foi recentemente estabelecida para ajudar no diagnóstico e investigação adicional dessa condição (5).

1. 1. Jansen L, Tegomoh B, Lange K, et al: Investigation of a SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Omicron) variant cluster - Nebraska, November-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(5152):1782-2784, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm705152e3

2. 2. Miller AD, Yousaf AR, Bornstein E, et al: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) during SARS-CoV-2 Delta and Omicron variant circulation - United States, July 2021-January 2022. Clin Infect Dis Jun 10;ciac471, 2022. doi: 10.1093/cid/ciac471

3. 3. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR 69:1450–1456, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

4. 4. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33753937.

5. 5. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub 2021 Dec 21. PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

Achados laboratoriais de rotina para aqueles com doença mais grave incluem linfopenia, bem como achados menos específicos como níveis elevados de aminotransaminase (ALT, AST), níveis elevados de desidrogenase láctica (lactato desidrogenase), dímero D, ferritina e elevação em marcadores inflamatórios como proteína C reativa.

Deve-se encaminhar os pacientes com dispneia ou outros sintomas relacionados para avaliação clínica presencial, incluindo medição da saturação de oxigênio, e deve-se acompanhá-os quanto a sinais de deterioração clínica.

Os achados de imagem do tórax podem ser normais no caso de doença leve e progressivamente piores com o aumento da gravidade da doença. Os achados típicos são consistentes com pneumonia viral e incluem opacidade em vidro fosco e consolidação na radiografia ou TC de tórax. Exames de imagem do tórax não são recomendados como uma ferramenta de triagem de rotina para covid-19.

1. 1. Drain PK: Rapid diagnostic testing for SARS-CoV-2. N Engl J Med 386(3):264-272, 2022. doi: 10.1056/NEJMcp2117115

2. 2. Ford L, Lee C, Pray IW, et al: Epidemiologic characteristics associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) antigen-based test results, real-time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) cycle threshold values, subgenomic RNA, and viral culture results from university testing. Clin Infect Dis 73(6):e1348-e1355, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab303

3. 3. Wu S, Archuleta S, Lim SM, et al: Serial antigen rapid testing in staff of a large acute hospital. Lancet Infect Dis 22(1):14-15, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00723-4

4. 4. Dinnes J, Sharma P, Berhane S: Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Sys Rev July 22, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub3/full

O objetivo desses tratamentos é evitar a progressão para doença grave em pacientes de alto risco. São administrados para pacientes em poucos dias do início da covid-19 leve a moderada que são ambulatoriais (ou hospitalizados por outras razões além da covid-19); opções de tratamento (além do rendesivir) não foram estudadas em pacientes hospitalizados por covid-19.

Nirmatrelvir, um antiviral oral, administrado em combinação com ritonavir recebeu uma autorização para uso emergencial (AUE) da US Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de covid-19 leve a moderada em adultos e adolescentes (≥ 12 anos de idade pesando ≥ 40 kg) que têm resultados positivos de testes virais diretos da SARS-CoV-2 e que têm alto risco de progressão para covid-19 grave. Deve-se iniciar a combinação nirmatrelvir/ritonavir assim que possível após o diagnóstico de covid-19 e em 5 dias do início dos sintomas. A dosagem é de dois comprimidos de 150 mg de nirmatrelvir e um comprimido de 100 mg de ritonavir tomados por via oral duas vezes por dia durante 5 dias. Esse tratamento medicamentoso não está autorizado para uso por mais de 5 dias consecutivos. (Ver também the FDA EUA Factsheet.)

Nirmatrelvir é um inibidor de protease que cliva uma proteína do SARS-CoV-2 e, portanto, inibe a replicação do vírus. O ritonavir é um forte inibidor do citocromo P450 (CYP) 3A4 e age como um agente de reforço; desacelera o metabolismo do nirmatrelvir, fazendo com que permaneça no corpo por mais tempo em concentrações mais altas.

A combinação de nirmatrelvir/ritonavir foi estudada em um ensaio randomizado, de 2.246 adultos sintomáticos não hospitalizados ≥ 18 anos de idade com um fator de risco pré-especificado para progressão para doença grave, ou ≥ 60 anos de idade, independentemente das condições médicas crônicas pré-especificadas. Todos os pacientes não haviam recebido a vacina contra a covid-19, não haviam sido previamente infectados com covid-19 e tinham um diagnóstico laboratorial confirmado da infecção por SARS-CoV-2. A combinação de nirmatrelvir/ritonavir administrada em ≤ 5 dias após o início dos sintomas reduziu a proporção de pessoas com hospitalização relacionada à covid-19 ou morte por qualquer causa até o dia 28 em comparação ao placebo em 88% (0,8 versus 6,3%) (1).

Usar a combinação nirmatrelvir/ritonavir em pessoas com infecção pelo HIV-1 não controlada ou não diagnosticada pode levar à resistência ao fármaco contra HIV-1. A combinação nirmatrelvir/ritonavir pode causar lesão hepática, assim deve-se ter cuidado em pacientes com doença hepática preexistente, anormalidades de enzimas hepáticas ou hepatite. O fármaco não é recomendado em pacientes com insuficiência hepática ou renal grave.

Em pacientes com insuficiência renal moderada, definida como aqueles com uma depuração de creatinina estimada (também chamada de taxa de filtração glomerular estimada ou TFGe) de 30 a 60 mL/minuto, reduz-se a dose de nirmatrelvir para 150 mg (um comprimido de 150 mg) com 100 mg de ritonavir (um comprimido de 100 mg); os dois comprimidos são ingeridos juntos, duas vezes ao dia, durante 5 dias. Não se recomenda a combinação nirmatrelvir/ritonavir em pacientes com insuficiência renal grave (TFGe < 30 mL/minuto).

Relatou-se retorno dos sintomas em alguns pacientes após o uso de nirmatrelvir/ritonavir; nestes pacientes, os testes de PCR e antígeno para SARS-CoV-2 podem se tornar positivos novamente, mesmo em pacientes que permanecem assintomáticos. Atualmente não se recomenda tratamento adicional, mas deve-se aconselhar os pacientes a retomar o isolamento se ocorrerem sintomas de rebote ou testes positivos. (Ver também CDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.)

A combinação nirmatrelvir/ritonavir tem várias interações medicamentosas sérias conhecidas e possíveis; fármacos concomitantes devem ser investigados quanto a essas interações antes do início do tratamento. Para uma lista dessas interações medicamentosas, ver FDA EUA Fact Sheet.

Remdesivir, um antiviral intravenoso, é usado para tratar covid-19 leve a moderada em adultos e adolescentes (≥ 12 anos e pesando ≥ 40 kg) que têm resultados positivos de testes virais diretos para SARS-CoV-2 e que têm alto risco de progressão para covid-19 grave. Deve ser iniciada o mais rápido possível e em até 7 dias após o início dos sintomas. A dose em um curso de 3 dias de remdesivir é de 200 mg IV no dia 1 e 100 mg IV nos dias 2 e 3. O curso pode ser estendido para 5 dias em pacientes que evoluem para doença grave.

Remdesivir foi estudado para essa indicação em um ensaio controlado randomizado com 562 pacientes não hospitalizados com ≥ 12 anos de idade com covid-19 sintomática e alto risco de progressão para doença grave e que não receberam a vacina contra covid-19. O remdesivir administrado por 3 dias e iniciado em 7 dias após o início dos sintomas reduziu as taxas de hospitalização ou morte até o dia 28 em 87% (0,7 versus 5,3%), em comparação ao placebo (2).

Molnupiravir, um antiviral oral, é um análogo de nucleosídeo que funciona introduzindo erros no genoma viral da SARS-CoV-2, que inibe a replicação viral. O molnupiravir recebeu autorização de uso emergencial da FDA para tratamento da covid-19 leve a moderada em adultos não hospitalizados ≥ 18 anos que têm resultados positivos de testes virais diretos da SARS-CoV-2 e que têm alto risco de progressão para doença grave, incluindo hospitalização ou morte, e para quem as opções alternativas para tratamento da covid-19 autorizadas pela FDA não são acessíveis ou clinicamente apropriadas. O molnupiravir deve ser iniciado assim que possível após o diagnóstico de covid-19 e em 5 dias do início dos sintomas. O molnupiravir é administrado em quatro cápsulas de 200 mg, administradas por via oral a cada 12 horas durante 5 dias. O molnupiravir não está autorizado para uso por mais de 5 dias consecutivos. (Ver também the FDA EUA Factsheet for Molnupiravir.)

O molnupiravir pode ter um efeito sobre o surgimento de novas variantes da SARS-CoV-2 com base em uma preocupação teórica; no entanto, acredita-se que o risco seja baixo com base nos dados de genotoxicidade disponíveis e curso de tratamento limitado de 5 dias. O molnupiravir não está autorizado para uso em pacientes < 18 anos de idade porque pode afetar o crescimento ósseo e cartilaginoso. O molnupiravir não é recomendado para uso durante a gestação porque estudos de reprodução animal sugeriram que o molnupiravir pode causar danos fetais quando administrado a gestantes. Mulheres com potencial para engravidar são aconselhadas a usar um método confiável de controle de natalidade de forma correta e consistente durante o tratamento com molnupiravir e por 4 dias após a dose final. Homens com potencial reprodutivo sexualmente ativos com mulheres em idade fértil são aconselhados a usar um método confiável de controle de natalidade de forma correta e consistente durante o tratamento com molnupiravir e por pelo menos 3 meses após a dose final.

O molnupiravir foi estudado em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo com 1.433 pacientes ≥ 18 anos não hospitalizados com covid-19 leve a moderada com alto risco de progressão para covid-19 grave e/ou hospitalização e que não receberam a vacina contra covid-19. Molnupiravir administrado por 5 dias e iniciado 5 dias após o início dos sintomas reduziu as taxas de hospitalização ou morte até o dia 29 em comparação ao placebo (6,8 versus 9,7%) (3).

Bamlanivimabe mais etesevimabe, casirivimabe mais imdevimabe e sotrovimabe são terapias neutralizadoras de anticorpos monoclonais (mAb) anti-SARS-CoV-2. A FDA não recomendou (22 de abril de 2022) seu uso no tratamento da covid-19 porque a ômicron se tornou a variante dominante nos Estados Unidos e aos novas subvariantes ômicron circulantes são resistentes à sua atividade neutralizadora (ver NIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies). O bebtelovimabe é um anticorpo monoclonal neutralizante anti- SARS-CoV-2 que reteve a atividade contra variantes precoces da Ômicron, mas não se espera que neutralize as subvariantes da Ômicron tardias e agora predominantes BQ.1 e BQ.1.1; portanto, a partir de 30 de novembro de 2022, o bebtelovimabe não está autorizado para uso nos Estados Unidos (ver FDA Announces Bebtelovimab is Not Currently Authorized in Any US Region).

As opções de tratamento recomendadas para infecção grave incluem o antiviral rendesivir, o corticoide dexametasona e fármacos imunomoduladores adicionais como baricitinibe, tocilizumabe e sarilumabe. Elas podem ser usadas em combinação e as decisões de tratamento devem considerar a fase da doença do paciente, muitas vezes caracterizada pelo grau de hipóxia e suporte respiratório.

Fármacos antivirais são mais propensos a fornecer benefício mais cedo no curso quando a doença é resultado de replicação viral ativa, enquanto terapias anti-inflamatórias e imunomoduladoras são mais adequadas para mais tarde no curso do tratamento quando a resposta inflamatória do hospedeiro e a desregulação imunitária estão dirigindo o estado da doença. (Ver também NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.)

Para pacientes que necessitam de oxigênio suplementar, mas não de suporte respiratório adicional, as opções de tratamento incluem:

• Somente rendesivir

• Dexametasona isolada

• Rendesivir mais dexametasona

Utiliza-se o antiviral remdesivir para tratar pacientes adultos e pediátricos ≥ 28 dias de idade e pesando ≥ 3 kg que requerem hospitalização para covid-19. A dose recomendada para adultos e pacientes pediátricos pesando ≥ 40 kg é uma dose única de ataque de 200 mg no dia 1 via infusão intravenosa seguida de doses de manutenção de 100 mg por dia a partir do dia 2 via infusão intravenosa. A dose recomendável para pacientes pediátricos ≥ 28 dias de idade e pesando 3 kg a menos de 40 kg é uma dose de ataque única de 5 mg/kg no 1º dia por infusão intravenosa seguida de doses de manutenção de 2,5 mg/kg, 1 vez/dia a partir do dia 2 via infusão intravenosa. A duração recomendável do tratamento é 5 dias, mas está aprovada para uso por até 10 dias em pacientes que exigem ventilação mecânica invasiva e/ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). Os benefícios do tratamento antiviral nesse grupo não são conclusivos.

Em um grande ensaio clínico randomizado (ACTT-1), o rendesivir foi associado à melhora clínica precoce para pacientes que necessitam de oxigênio suplementar, mas não ventilação mecânica ou outros níveis mais elevados de suporte (4). Essa melhora no tempo de recuperação também foi observada em um ensaio clínico randomizado e controlado (PINETREE) (2). Entretanto, o benefício não foi observado em 2 ensaios clínicos abertos (Solidarity [5] e DisCoVeRy [6]).

No geral, estudos com rendesivir apoiam seu uso no início da infecção (antes dos 7 a 10 dias) quando a replicação viral ativa tem maior probabilidade de contribuir para a doença. O rendesivir também pode ser considerado em pacientes hospitalizados, mas sem necessidade de suplementação de oxigênio, embora não existam dados nessa população. O remdesivir não é recomendado para pacientes com TFGe < 30 mL/minuto. Deve-se monitorar a função renal antes e durante o tratamento com remdesivir. (Ver também the NIH treatment guidelines on remdesivir.)

O corticoide dexametasona (na dosagem de 6 mg, uma vez ao dia, por até 10 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro) é geralmente recomendado em pacientes com covid-19 que necessitam de suplementação de oxigênio, mas seu uso não é recomendado em pacientes que não exigem suplementação de oxigênio. A dexametasona mostrou um benefício de sobrevivência para aqueles que necessitam de oxigênio suplementar ou ventilação mecânica no estudo RECOVERY (7). É provável que seu benefício seja maior em pacientes cuja doença decorre da resposta inflamatória da infecção. Se a dexametasona não estiver disponível, outros corticoides (p. ex., prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona) podem ser usados.

A combinação de rendesivir e dexametasona é comumente usada em pacientes hospitalizados que necessitam de oxigênio suplementar nos primeiros 10 dias da doença, quando a replicação viral e a inflamação do hospedeiro podem estar contribuindo para o quadro clínico.

Para pacientes que exigem ventilação não invasiva (incluindo sistemas de fornecimento de oxigênio de alto fluxo), as opções de tratamento são

• Dexametasona é recomendada para todos os pacientes.

• Rendesivir pode ser adicionado com particular consideração para pacientes dentro de 7 a 10 dias do início dos sintomas.

• Fármacos imunomoduladores adicionais devem ser considerados, particularmente para pacientes com deterioração rápida ou sinais de inflamação sistêmica.

Imunomoduladores adicionais incluem o inibidor de JAK baricitinibe (ou tofacitinibe, se indisponível) ou inibidor da IL-6 tocilizumabe (ou sarilumabe, se não disponível). Essas recomendações baseiam-se em análises de subgrupos de numerosos ensaios clínicos randomizados (COV-BARRIER, ACTT-2) e abertos (REMAP-CAP, RECOVERY) que mostraram benefício de sobrevida com a adição de um desses fármacos em pacientes que exigem esse nível de suporte respiratório. Esses fármacos são imunossupressores potentes e o benefício potencial deve ser ponderado em relação ao risco imunossupressor adicional em pacientes com suspeita de infecção bacteriana gou fúngica graves ou com alto risco de infecções oportunistas devido a uma condição imunossupressora subjacente. Ver Diretrizes do NIH para tratamento com imunomoduladores para mais detalhes sobre a seleção apropriada do paciente para essas terapias.

Para pacientes que exigem ventilação mecânica ou ECMO, recomenda-se dexametasona para todos os pacientes. A adição de tociluzumabe deve ser considerada para pacientes dentro de 24 horas após a internação na unidade de terapia intensiva (UTI).

Muitas terapias foram consideradas e não são atualmente recomendadas para o tratamento ou prevenção de covid-19:

• O plasma convalescente não é atualmente recomendado para o tratamento de pacientes hospitalizados com covid-19. Dados de uma série de ensaios clínicos randomizados (8) e um grande registro associado a um programa de acesso expandido não mostraram um benefício significativo nessa população e sugerem uma associação potencial com maior necessidade de ventilação mecânica. Pode ser considerada em pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada e alto risco de progressão para doença grave se não houver outras opções de tratamento disponíveis.

• Imunoglobulina não específica (IGIV) e terapia com células-tronco mesenquimais também não são recomendadas.

• Terapias imunomoduladoras adicionais, incluindo interferons, inibidores da quinase e inibidores da interleucina, têm sido utilizadas, mas não há dados suficientes para recomendar seu uso rotineiro fora de ensaios clínicos.

• Outros fármacos utilizados são azitromicina e antirretrovirais, mas não há dados suficientes para apoiar o uso desses fármacos fora dos ensaios clínicos.

• Vários ensaios clínicos com os retrovirais anti-HIV lopinavir/ritonavir e os fármacos antimaláricos cloroquina e hidroxicloroquina demonstraram que esses fármacos não são benéficos. A falta de benefícios combinada com toxicidades associadas à cloroquina e à hidroxicloroquina levaram a recomendações de que elas não devem ser usadas para o tratamento da covid-19 (ver NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Chloroquine or Hydroxychloroquine and/or Azithromycin).

• Também não há ensaios clínicos randomizados documentando a utilidade do fármaco antiparasitário ivermectina para a prevenção ou tratamento da covid-19 (9). Um grande ensaio clínico randomizado controlado por placebo recente não demonstrou nenhum efeito da ivermectina (10). O FDA e outras organizações emitiram alertas em relação à toxicidade relacionada com a utilização inadequada de preparações de ivermectina para uso em animais de grande porte (ver FDA: Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19).

• O inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) fluvoxamina foi estudado em 2 ensaios clínicos randomizados de pacientes ambulatoriais sintomáticos com covid-19 com benefício incerto e tendência potencial de aumento de dano; portanto, não é recomendado para uso fora de um ensaio clínico.

Um painel do NIH concluiu que não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em adultos com covid-19 e hipoxemia refratária (ver NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [May 31, 2022]).

As complicações da covid-19 devem ser tratadas à medida que surgem. Pacientes hospitalizados com covid-19 podem ter maior risco de eventos tromboembólicos. As diretrizes para gerenciar esse maior risco estão continuamente evoluindo à medida que surgem os dados (ver NIH: The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19). Atualmente, a anticoagulação terapêutica deve ser considerada em pacientes não gestantes hospitalizados que requerem oxigênio suplementar, mas não terapia intensiva se tiverem um dímero D elevado e nenhum risco de sangramento grave. O risco de eventos adversos de sangramento supera o potencial benefício em pacientes criticamente enfermos. Deve-se considerar a profilaxia farmacológica da anticoagulação para todos os outros pacientes.

Fármacos como um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou tratamentos com um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) devem ser continuados se necessário para as condições clínicas concomitantes, mas não ser introduzidos como tratamento para a covid-19. Não há evidências de que o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) esteja ligado a desfechos piores, e pode-se usar paracetamol ou AINEs durante o tratamento com covid-19.

O tratamento respiratório do paciente com covid-19, intubado ou não, deve considerar a tendência à hipóxia. Medidas adjuntivas não-farmacológicas, tais como reposicionamento e ambulação frequentes, podem ser úteis. As decisões terapêuticas devem ser tomadas para melhor tratar o paciente, mas também considerar o risco de exposição aos profissionais de saúde e o melhor uso dos recursos. A entubação é um período especial de risco de exposição do profissional da saúde a aerossóis infecciosos e deve ser feita com extremo cuidado.

1. 1. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 386(15):1397-1408, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2118542

2. 2. Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al: Early remdesivir to prevent progression to severe covid-19 in outpatients. N Engl J Med 386(4):305-315, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116846. Epub 2021 Dec 22. PMID: 34937145; PMCID: PMC8757570.

3. 3. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al: Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients. N Engl J Med 386(6):509-520, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116044

4. 4. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al: Remdesivir for the treatment of Covid-19 - final report. N Engl J Med 383(19):1813-1826, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2007764. Epub 2020 Oct 8. PMID: 32445440; PMCID: PMC7262788.

5. 5. WHO Solidarity Trial Consortium: Remdesivir and three other drugs for hospitalised patients with COVID-19: final results of the WHO Solidarity randomised trial and updated meta-analyses. Lancet 399(10339):1941-1953, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00519-0

6. 6. Ader F, Bouscambert-Duchamp M, Hites M, et al: Remdesivir plus standard of care versus standard of care alone for the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19 (DisCoVeRy): a phase 3, randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis 22(2):209-221, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00485-0

7. 7. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 384(8):693-704, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.

8. 8. Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. JAMA 325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747

9. 9. Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 7(7):CD015017, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2

10. 10, Reis G,Silva EASM, Silva DCM, et al: Effect of early treatment with ivermectin among patients with COVID-19. N Engl J Med 386:1721-1731, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115869

1. 1. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33753937.

2. 2. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub 2021 Dec 21. PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

Para uma discussão detalhada sobre as vacinas aprovadas nos Estados Unidos, ver Vacinas contra covid-19.

A vacinação é a maneira mais eficaz de prevenir doenças graves e morte por covid-19, incluindo as variantes delta e ômicron. Nos Estados Unidos, outono de 2021, as pessoas não vacinadas tinham probabilidade 78 vezes maior de morrer de covid-19 do que as pessoas vacinadas (com uma dose de reforço) (1).

As vacinas disponíveis nos Estados Unidos são administradas como série primária de 1, 2 ou 3 injeções. A proteção contra infecções de uma série primária mostrou diminuir ao longo do tempo. Para maximizar a proteção contra infecção, doença grave e morte, recomendam-se doses de reforço (ver CDC: COVID-19 Vaccine Boosters).

Nos Estados Unidos, a dose de reforço "atualizada" é uma formulação bivalente. As vacinas bivalentes contêm dois componentes do RNA mensageiro (mRNA) do vírus SARS-CoV-2, um da cepa original do SARS-CoV-2 e o outro da cepa em comum entre as linhagens BA.4 e BA.5 da variante ômicron. Pode-se administrar a vacina bivalente como uma dose de reforço ou como parte da série primária, conforme recomendado pelo CDC para certas faixas etárias. O CDC afirmou que as vacinas monovalentes contendo mRNA contra covid-19 não estão mais autorizadas como doses de reforço, mesmo que a pessoa não tenha recebido previamente uma dose de reforço monovalente.

Consideram-se as pessoas que receberam todas as vacinas da série primária recomendadas e doses de reforço quando elegíveis "em dia" em relação às séries de vacinas. A eficácia das doses de reforço foi ilustrada em um estudo com 182.122 pessoas com ≥ 60 anos realizado em Israel. As pessoas receberam uma segunda dose de reforço (4ª dose geral) e foram pareadas para se comparar com pessoas que receberam apenas a primeira dose de reforço (3ª dose geral) de BNT162b2. A vacina demonstrou uma excelente eficácia na prevenção de doença sintomática, hospitalização e morte. Entre os dias 7 a 30 após a quarta dose da vacina, houve uma redução de 55% na covid-19 sintomática, redução de 68% na hospitalização relacionada com covid-19 e redução de 74% nas mortes relacionadas com a covid-19 (2).

Várias vacinas contra covid-19 estão atualmente em uso em todo o mundo. Para informações adicionais sobre aprovações globais de vacinas e ensaios clínicos, ver UNICEF COVID-19 Vaccine Market Dashboard e o relatório COVID-19 vaccine tracker and landscape da Organização Mundial da Saúde.

As vacinas de mRNA não contêm antígeno viral, mas, em vez disso, entregam um pequeno fragmento sintético de mRNA que é codificado para o antígeno-alvo desejado (a proteína spike). Depois de ser absorvida pelas células do sistema imunitário, o mRNA da vacina degrada-se após instruir a célula a produzir o antígeno viral. O antígeno é então liberado e desencadeia a resposta imune desejada, prevenindo infecções graves subsequentes à exposição ao vírus real.

Uma vacina com vetor de adenovírus contém um pedaço do DNA, ou material genético, que é usado para produzir a proteína “spike” distintiva do vírus SARS-CoV-2, que então desencadeia a resposta imunitária desejada.

Vacinas com adjuvantes de proteínas contêm uma proteína spike recombinante de SaRS-COV-2, juntamente com um adjuvante que desencadeia a resposta imunitária desejada. Essa é uma abordagem clássica das vacinas, usada nos Estados Unidos há mais de 30 anos.

Duas vacinas contendo mRNA (BNT162b2 e mRNA-1273), uma vacina contendo vetor de adenovírus (Ad26.COV2.S) e uma vacina adjuvante de subunidade proteica (NVX-CoV2373) são usadas nos Estados Unidos (ver CDC: COVID-19 Vaccination Clinical & Professional Resources).

Em quase todas as situações, as vacinas contendo mRNA e a vacina adjuvante da subunidade proteica são preferíveis à vacina contendo o vetor de adenovírus por causa do risco de eventos adversos graves. Há uma relação causal plausível entre a vacina do vetor de adenovírus e um evento adverso raro e grave — coágulos sanguíneos com plaquetas baixas (síndrome de trombose com trombocitopenia induzida por vacina, ou STTIV) (ver CDC: Johnson & Johnson’s Janssen COVID-19 Vaccine Overview and Safety).

Além de serem vacinadas, as pessoas podem evitar exposição ao vírus lavando as mãos com frequência, usando máscaras faciais, mantendo uma distância de cerca de 6 pés de outras pessoas, evitando espaços mal ventilados e multidões, e tomando outras medidas recomendadas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Também deve-se testar as pessoas com covid-19 que tiverem sido expostas a um indivíduo infectado ou apresentarem sintomas. Indivíduos sintomáticos ou infectados devem seguir as recomendações de isolamento.

Áreas de transmissão sustentada variam. O CDC varia as recomendações acerca das medidas de prevenção de acordo com os níveis comunitários da covid-19. Os níveis podem ser baixos, médios ou altos e são determinados pela análise de leitos hospitalares, internações hospitalares e quantidade total de novos casos de covid-19 em uma área. Nos Estados Unidos, os médicos devem consultar os departamentos de saúde estaduais ou locais. o CDC adeverte que viajar aumenta a chance de contrair e espalhar a covid-19 e recomenda evitar todas as viagens de navio de cruzeiro devido à pandemia global; para informações atuais, consulte CDC: Coronavirus Disease Information for Travel.

Para ajudar a prevenir a disseminação da SARS-CoV-2 de casos suspeitos, os profissionais de saúde devem usar precauções padrão contra o contágio por partículas aerossolizadas, como distanciamento social e proteção dos olhos. Precauções de transmissão respiratória são particularmente relevantes para os pacientes que fazem procedimentos que geram aerossóis.

1. 1.  Johnson AG, Amin AB, Ali AR, et al: COVID-19 incidence and death rates among unvaccinated and fully vaccinated adults with and without booster doses during periods of delta and omicron variant emergence — 25 U.S. Jurisdictions, April 4–December 25, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:132–138. 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7104e2

2. 2. Magen O, Waxman JG, Makov-Assif M, et al: Fourth dose of BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine in a nationwide setting. N Engl J Med 386(17):1603-1614, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2201688. Epub 2022 Apr 13. PMID: 35417631; PMCID: PMC9020581.