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Doenças meningocócicas

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo jul 2018
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Recursos do assunto

Os meningococos (Neisseria meningitidis) são cocos Gram-negativos que causam meningite e meningococemia. Os sintomas são geralmente graves, incluindo cefaleia, náuseas, vômitos, fotofobia, letargia, exantema, falência de múltiplos órgãos, choque e coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é clínico, confirmado por cultura. O tratamento é feito com penicilina ou cefalosporina de 3ª geração.

Meningococos são cocos aeróbios Gram-negativos que pertencem à família Neisseriaceae. Há 13 sorogrupos; 6 sorogrupos (A, B, C, W135, X e Y) causam a maioria das doenças em humanos.

A incidência global da doença endêmica é de 0,5 a 5/100.000, com um aumento no número de casos no inverno e na primavera nos climas temperados. Surtos localizados ocorrem mais frequentemente na África subsaariana entre a Gambia e o Senegal na região oeste e Etiópia, Eritreia e no norte do Quênia: essa região da África subsaariana é conhecida como o cinturão da meningite, englobando 26 países. Nas epidemias africanas importantes (que são frequentemente causadas pelo sorogrupo A), a taxa de ataque varia de 100 a 800/100.000 pessoas. Após a utilização generalizada da vacina antimeningocócica A no cinturão da meningite africana, o sorogrupo A foi substituído por outros sorogrupos de meningococos e pelo Streptococcus pneumoniae.

Nos EUA, a incidência anual varia de 0,5 a 1,1/100.000 pessoas. Nos últimos 20 anos, a incidência da doença meningocócica diminuiu anualmente. A maioria dos casos é esporádica, normalmente em crianças < 2 anos de idade; ocorre epidemia em < 2%. As epidemias tendem a ocorrer nas comunidades semifechadas (p. ex., quartéis, dormitórios de escolas, escolas, creches) e muitas vezes atingem pacientes de 5 a 19 anos de idade. Os sorogrupos B, C e Y são as causas mais frequentes da doença nos EUA; cada sorogrupo é responsável por cerca de um terço dos casos descritos. O sorogrupo A é raro nos EUA.

Doenças causadas por meningococos

Meningite e sepsia são responsáveis por mais de 90% das infecções meningocócicas.

  • Meningite

  • Meningococcemia

Infecções em pulmões, articulações, vias respiratórias, órgãos geniturinários (GU), olhos, endocárdio e pericárdio são menos comuns.

Há relatos de que a N. meningitidis causa uretrite, mas, recentemente, a incidência da uretrite meningocócica aumentou em homens heterossexuais e em homens que fazem sexo com homens. Esses homens frequentemente informaram fazer sexo oral; N. meningitidis coloniza a nasofaringe. N. meningitidis também pode causar proctite em homens que fazem sexo com homens.

Fisiopatologia

Meningococos podem colonizar a nasofaringe de portadores assintomáticos. Uma combinação de fatores é provavelmente responsável pela transição de portador a doença invasiva. Apesar da documentação de altas taxas de colonização (10 a 40% das pessoas saudáveis), a passagem para a doença invasiva é rara e ocorre principalmente em pacientes não infectados previamente. A transmissão se dá, na maioria das vezes, por contato direto com secreção respiratória de um portador nasofaríngeo. As taxas de portador na nasofaringe são mais altas entre os adolescentes e adultos jovens, que servem como reservatórios para a transmissão de N. meningitidis. As taxas de portador aumentam dramaticamente nas epidemias.

Após invadir o corpo, N. meningitidis causa meningite e bacteremias importantes em crianças e adultos, resultando em efeitos vasculares profundos. A infecção pode se tornar rapidamente fulminante. A taxa de casos letais é 4 a 6% somente para a meningite, em comparação a até 40% para a meningococcemia com choque séptico. Dos pacientes que se recuperam, 10 a 15% ficam com sequelas graves, como surdez irreversível, retardo mental, ou perda de falanges ou extremidades.

Fatores de risco

As pessoas infectadas com mais frequência são

  • Crianças de 6 meses a 3 anos de idade

Outros grupos de alto risco incluem

  • Adolescentes

  • Recrutas militares

  • Calouros universitários que moram em dormitórios

  • Viajantes para regiões onde a doença meningocócica é comum (p. ex., certos países na África e na Arábia Saudita durante o Hajj)

  • Pessoas com asplenia anatômica ou funcional ou deficiência do complemento

  • Pessoas tratadas com eculizumabe

  • Microbiologistas que trabalham com amostras de N. meningitidis

Infecção ou vacinação conferem imunidade tipo-específica.

A incidência da doença meningocócica é mais elevada em pessoas com aids do que na população adulta em geral. Infecção viral antecedente, unidades familiares com muitas pessoas, doença subjacente crônica e tabagismo, tanto ativo como passivo, estão associados a maior risco de doença meningocócica (1).

Referência sobre fisiopatologia

Sinais e sintomas

Pacientes com meningite comumente relatam febre, cefaleia e rigidez de nuca. Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, fotofobia e letargia. Um exantema maculopapular ou hemorrágico petequial surge logo após a instalação da doença. Sinais meníngeos estão presentes com frequência ao exame físico.

As síndromes fulminantes incluem síndrome de Waterhouse-Friderichsen (sepse, choque importante, púrpura cutânea e hemorragia da adrenal), sepsia com falência de múltiplos órgãos, choque e coagulação intravascular disseminada. Uma meningococcemia rara e crônica provoca sintomas leves recorrentes (principalmente articulares e cutâneos).

Imagens da meningococemia

Diagnóstico

  • Coloração de Gram e cultura

Neisseria são cocos pequenos e Gram-negativos prontamente identificados com a coloração de Gram e por outros métodos de identificação bacteriológica padrão. Métodos sorológicos, como aglutinação do látex e coaglutinação, permitem um diagnóstico presuntivo rápido de N. meningitides no sangue, no líquor, no líquido sinovial e na urina. No entanto, os resultados positivo e negativo devem ser confirmados por cultura.

Testes de PCR do líquor, sangue e outros locais normalmente estéreis para N. meningitidis são mais sensíveis e específicos do que cultura e podem ser úteis quando a administração prévia de antibióticos interfere no isolamento do microrganismo.

Tratamento

  • Ceftriaxona

  • Dexametasona

Enquanto aguardam a identificação definitiva do agente etiológico, os adultos imunocompetentes com suspeita de infecção meningocócica devem receber uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex., cefotaxima 2 g IV a cada 6 h ou ceftriaxona 2 g IV a cada 12 h, associada à vancomicina, 30 a 60 mg/kg IV a cada 8 a 12 h). A cobertura para Listeria monocytogenes deve ser considerada para pacientes imunocomprometidos e com > 50 anos de idade, associando-se ampicilina, 2 g, IV a cada 4 h.

Depois que a N. meningitidis tiver sido definitivamente identificada, o tratamento de escolha é um dos seguintes:

  • Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 h

  • Penicilina 4 MUI IV a cada 4 h

Os corticoides diminuem a incidência de complicações neurológicas em crianças e adultos com suspeita de meningite bacteriana por Haemophilus influenzae tipo B ou S. pneumoniae. As evidências são menos claras quando a N. meningitidis é a causa. Entretanto, altas doses de corticosteroides pioram o resultado no choque meningocócico sem meningite e não devem ser usadas nesses casos; mas pode-se usar baixas doses de corticosteroides em pacientes com função suprarrenal inadequada. Quando utilizados, devem ser administrados com ou antes da primeira dose dos antibióticos. Dexametasona, 0,15 mg/kg, IV a cada 6 h, para crianças (10 mg a cada 6 h para adultos), é administrada durante 4 dias.

Prevenção

Profilaxia antibiótica

Contatos íntimos de pessoas com doença meningocócica estão sob risco maior de adquirir doença e devem receber antibiótico profilático. As opções incluem

  • Rifampicina, 600 mg (para crianças > 1 mês de idade, 10 mg/kg; para crianças < 1 mês, 5 mg/kg) VO a cada 12 h, por 4 doses

  • Ceftriaxona, 250 mg (para crianças < 15 anos de idade, 125 mg) IM em 1 dose

  • Em adultos, uma fluoroquinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino, 500 mg, ou ofloxacino, 400 mg), VO, em 1 dose

Normalmente a azitromicina não é recomendada, mas um estudo recente mostrou que uma única dose de 500 mg era equivalente à rifampicina para a quimioprofilaxia e poderia ser uma alternativa para pacientes com contraindicações aos fármacos recomendados.

Há relatos de doença meningocócica resistente ao ciprofloxacino, embora rara, em diversos países (Grécia, Inglaterra, Escócia, Austrália, Espanha, Argentina, França, Índia) e em 2 estados norte-americanos (North Dakota, Minnesota). Ao escolher um antibiótico para profilaxia pós-exposição, os médicos devem considerar as notificações locais de meningococos resistentes ao ciprofloxacino.

Vacinação

  • 2 vacinas conjugadas tetravalentes (MenACWY-D e MenACWY-CRM) que protegem contra 4 dos 6 sorogrupos patogênicos comuns do meningococo (todos, exceto B e X)

  • Uma vacina conjugada divalente que protege contra os sorogrupos C e Y e que só está disponível em combinação com uma vacina tipo B contra o Haemophilus influenzae (Hib-MenCY)

  • Uma vacina polissacarídea tetravalente (MPSV4) para utilização em pacientes com ≥ 56 anos de idade

  • 2 vacinas recombinantes contra o sorogrupo B (MenB)

Todas as crianças devem receber MenACWY-D ou MenACWY-CRM aos 11 anos a 12 anos, com uma dose de reforço aos 16 anos.

Também recomenda-se uma das vacinas MenACWY para pessoas com 19 a 55 anos de idade e em risco, incluindo:

  • Recrutas militares

  • Calouros universitários que moram em dormitórios

  • Viajantes para áreas hiperendêmicas ou epidêmicas (administra-se uma dose de reforço para aqueles cuja última vacinação ocorreu ≥ 5 anos antes)

  • Pessoas tomando eculizumabe

  • Pessoas com exposição laboratorial ou industrial a aerossóis à N. meningitidis

  • Pessoas com asplenia anatômica ou funcional

  • Pessoas com deficiência persistente de componentes do sistema complemento

  • Pessoas com infecção pelo HIV

Adultos com asplenia funcional ou deficiência persistente de componentes do sistema complemento e pacientes com infecção pelo HIV (não como vacinação de rotina exceto se houver outros fatores de risco) devem receber 2 doses de MenACWY-D ou MenACWY-CRM, pelo menos com um intervalo de 2 meses.

Recomenda-se a revacinação com MenACWY a cada 5 anos para adultos previamente vacinados com MenACWY ou MPSV4 e que permanecem em maior risco de infecção (p. ex., adultos com asplenia anatômica ou funcional, infecção pelo HIV ou deficiências persistentes de componentes do sistema complemento; aqueles que tomam eculizumabe; microbiologistas expostos à Neisseria meningitidis de rotina; viajantes ou residentes em países onde doenças meningocócicas são hiperendêmicas ou endêmicas, inclusive o cinturão africano de meningite e viajantes que fazem o Haje, a perigrinação a Meca).

Pessoas com ≥ 56 anos em risco devem receber a vacina polissacarídica MPSV4. Mas nessa faixa etária, a MenACWY é preferida para as seguintes pessoas:

  • Aquelas que foram vacinadas anteriormente com MenACWY e encaminhadas para revacinação

  • Aquelas para as quais espera-se que sejam necessárias várias doses (p. ex., pessoas com asplênia, microbiologistas)

MenB (uma série de 2 doses com pelo menos 1 mês de intervalo ou 3 doses de vacina em 0, 2 e 6 meses) é recomendada para pessoas ≥ 10 anos de idade com maior risco de doença meningocócica do sorogrupo B:

  • Pessoas com asplenia anatômica ou funcional

  • Pessoas com deficiência persistente de componentes do sistema complemento

  • Pacientes que tomam eculizumabe

  • Aqueles com exposição laboratorial ou industrial a N. meningitidis

  • Pessoas em risco por causa de surto de doença meningocócica atribuído ao sorogrupo B

Adolescentes e adultos jovens com 16 a 23 anos de idade (preferencialmente entre 16 e 18 anos) podem ser vacinados para fornecer proteção durante as idades em que o risco é maior.

Crianças < 11 anos não são rotineiramente vacinadas, mas aquelas com alto risco devem receber Hib-MenCY, MenACWY-D ou MenACWY-CRM. A escolha da vacina varia de acordo com a idade e os fatores de risco (ver CDC Vaccination Schedule Birth Through 18 Yr).

Pontos-chave

  • Meningite e meningococemia são responsáveis por mais de 90% das infecções meningocócicas.

  • Um estado de portador nasofaríngeo assintomático; a transmissão na maioria das vezes ocorre por contato direto com secreção respiratória de um portador.

  • Nos EUA, a maioria dos casos é esporádica, normalmente em crianças < 2 anos de idade, mas podem ocorrer epidemias, principalmente em comunidades semifechadas (p. ex., quartéis, dormitórios de universidades, escolas, creches) e muitas vezes envolve pacientes de 5 a 19 anos de idade.

  • Tratar com ceftriaxona ou penicilina; acrescentar dexametasona para pacientes com meningite.

  • Administrar a contatos próximos um antibiótico profilático.

  • Vacinar todas as crianças a partir dos 11 a 12 anos idade, e vacinar seletivamente crianças mais jovens e outras pessoas de alto risco.

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