Anaeróbios podem infectar hospedeiros normais e aqueles que apresentam resistência comprometida ou lesão tecidual. Infecções anaeróbias podem incluir tanto espécies anaeróbias individuais como múltiplas espécies anaeróbias com qualquer número de não anaeróbias isoladas. Os sintomas dependem do local acometido. O diagnóstico é clínico e associado à coloração de Gram e à cultura para anaeróbios. O tratamento é feito com antibióticos e drenagem cirúrgica acompanhada de desbridamento.
(Ver também Visão geral das bactérias anaeróbias.)
Centenas de espécies de anaeróbios não formadores de esporos fazem parte da flora normal da pele, da boca, do trato gastrintestinal e da vagina. Se essa relação comensal é rompida (p. ex., por cirurgia ou outro trauma, suprimento sanguíneo precário, necrose tecidual), poucas dessas espécies em conjunto podem causar infecções com alta morbidade e mortalidade. Após estabelecerem-se em um local primário, a infecção pode se disseminar local e hematogenicamente para locais distantes.
Considerando que bactérias aeróbias e anaeróbias são encontradas muitas vezes no mesmo local de infecção, procedimentos apropriados para isolamento e cultura são necessários para não deixar de fazer o diagnóstico de anaeróbios.
Anaeróbios podem ser a causa principal de infecção no seguinte:
Os espaços pleurais e pulmões
Doenças intra-abdominais, ginecológicas, do sistema nervoso central, do trato respiratório superior, e doenças de pele e tecidos moles
Bacteremia
Etiologia das infecções anaeróbias mistas
Os principais cocos gram-positivos anaeróbios envolvidos em infecções anaeróbias mistas são
Peptococos
Peptoestreptococos
Esses anaeróbios são parte da flora normal da boca, do trato respiratório superior e do intestino grosso.
Os principais bacilos Gram-negativos anaeróbios envolvidos em infecções anaeróbias incluem
Bacteroides fragilis
Prevotella melaninogenica
Fusobacterium spp
O grupo de B. fragilis faz parte da flora intestinal normal e contém os patógenos anaeróbios mais isolados das infecções intra-abdominais e pélvicas. Organismos no grupo das espécies Prevotella e Fusobacterium são parte da flora normal oral, vaginal e do intestino grosso.
Fisiopatologia das infecções anaeróbias mistas
Infecções anaeróbias mistas podem ser geralmente caracterizadas como a seguir:
Tendem a ocorrer como coleções localizadas de pus ou abscessos.
A baixa tensão de oxigênio e o baixo potencial de oxirredução que prevalece nos tecidos avasculares e necrosados são críticos para sua sobrevida.
Quando ocorre, a bacteremia não provoca, geralmente, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e púrpura.
Infecções por clostrídio podem levar a choque séptico, mas a maioria das outras infecções anaeróbias não.
Algumas bactérias anaeróbias possuem distintos fatores de virulência. Aqueles de B. fragilis são provavelmente responsáveis por seu isolamento frequente dos espécimes clínicos, apesar de sua relativa raridade na flora normal em comparação com outras Bacteroides spp. O microrganismo possui uma cápsula polissacarídica que aparentemente estimula a formação de abscesso. Um modelo experimental de sepse intra-abdominal mostrou que B. fragilis isolado pode causar abscessos, ao passo que outros Bacteroides spp requerem o efeito sinérgico de outro organismo. Outro fator de virulência, uma potente endotoxina, está implicado no choque séptico e CIVD associado à faringite grave por Fusobacterium.
A morbidade e a mortalidade são tão altas na sepsia bacteriana por anaeróbio e na mista quanto na sepsia causada por um único microrganismo aeróbio. Infecções anaeróbias são, com frequência, complicadas por necroses teciduais profundamente localizadas. A taxa de mortalidade global para sepsia intra-abdominal grave e pneumonia anaeróbia mista tende a ser alta. Bacteremia por B. fragilis apresenta alta taxa de mortalidade, em especial em idoso e em pacientes com câncer.
Sinais e sintomas das infecções anaeróbias mistas
Em geral, os pacientes apresentam febre, calafrios e doença crítica; choque normalmente não ocorre. Coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode ocorrer na sepsia por Fusobacterium.
Para infecções específicas (e sinais) causadas por organismos anaeróbios mistos, ver outras partes deste Manual e a tabela Doenças frequentemente causadas por organismos anaeróbios mistos.
Anaeróbios são raros em infecção do trato urinário, artrite séptica e endocardite infecciosa.
Distúrbios frequentemente causados por microrganismos anaeróbios mistos*
Celulite anaeróbia |
Abscesso hepático |
Angina de Ludwig (infecção do espaço submandibular) |
Osteomyelitis mandibular |
Mucosite ulcerativa necrosante (cancro oral) |
Abscesso tubo-ovariano não gonocócico |
Abasesso parametrial |
Peritonite pélvica |
Lesões por pressão ou infecções por úlcera isquêmica |
Tromboflebite séptica |
Infecção da glândula de Skene |
* Com aeróbios ou outros anaeróbios. |
Diagnóstico das infecções anaeróbias mistas
Suspeita clínica
Coloração de Gram e cultura
Indícios clínicos da presença de microrganismos anaeróbios incluem
Infecção adjacente a superfícies mucosas influenciando a flora anaeróbia
Isquemia, tumor, trauma perfurante, corpos estranhos, ou víscera perfurada
Disseminação de gangrena envolvendo pele, tecido subcutâneo, fáscia e músculo
Odor feculento em pus ou tecidos infectados
Formação de abscesso
Gás em tecidos
Tromboflebite séptica
Falha em responder aos antibióticos que não têm atividade significativa contra bactérias anaeróbias
A infecção por anaeróbio deve ser presumida em qualquer lesão com odor nauseante ou quando a coloração de Gram da secreção purulenta do local infectado mostrar bactérias pleomórficas mistas, mas culturas organismo aeróbias não mostram nenhum crescimento. Somente as amostras de locais normalmente estéreis devem ser cultivadas em anaerobiose, pois os contaminantes comensais anaeróbios podem ser facilmente equivocadamente identificados como patogênicos.
Colorações de Gram e culturas para aeróbios devem ser obtidas para todos os espécimes. Cultura de anaeróbios, particularmente se mal manuseadas, podem ser falsamente negativas. Testes de suscetibilidade antibiótica de anaeróbios são exatos e os dados podem não estar disponíveis por ≥ 1 semana após o início da cultura. Contudo, se a espécie for conhecida, os padrões de suscetibilidade geralmente podem ser prognosticados. Dessa maneira, muitos laboratórios não testam rotineiramente a suscetibilidade dos microrganismos anaeróbios.
Tratamento das infecções anaeróbias mistas
Drenagem e desbridamento
A escolha do antibiótico varia de acordo com o local da infecção
Em infecção estabelecida, o pus é drenado e o tecido desvitalizado, os corpos estranhos e o tecido necrótico são removidos. Perfurações de órgãos devem ser suturadas ou drenadas. Quando possível, o suprimento sanguíneo deve ser restabelecido. Tromboflebite séptica pode requerer ligação dos vasos, assim como terapia antimicrobiana.
Uma vez que os resultados da cultura podem não estar disponíveis em 3 a 5 dias, os antibióticos devem ser iniciados empiricamente. Algumas vezes, os antibióticos funcionam mesmo quando algumas das amostras bacterianas de uma infecção mista são resistentes (p. ex., por causa da perda do suporte de outras espécies bacterianas ou pelo ambiente anaeróbio necrosado), em especial se o desbridamento cirúrgico e a drenagem forem adequados. Os antibióticos são escolhidos com base no local da infecção e, portanto, prováveis organismos.
Infecções anaeróbias orofaríngeas e abcessos pulmonares
Infecções anaeróbias orofaríngeas podem não responder à penicilina e necessitam, portanto, de um antibiótico eficaz contra anaeróbios resistentes à penicilina (ver a seguir).
As infecções orofaríngeas e os abscessos pulmonares devem ser tratados com clindamicina ou uma combinação de betalactâmicos com inibidores de betalactamases, tal como amoxicilina/clavulanato. Em pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina ou metronidazol (mais um antibiótico ativo contra aeróbios e microaerófilos) é útil.
Infecções gastrointestinais ou infecções pélvicas anaeróbias em mulheres
As infecções anaeróbias gastrointestinais ou as infecções pélvicas femininas provavelmente contêm bacilos Gram-negativos anaeróbios obrigatórios como o B. fragilis associados a bacilos Gram-negativos como a Escherichia coli; os esquemas de antibióticos devem ser ativos contra ambos. Ocorre resistência à penicilina e às cefalosporinas de 3ª e 4ª geração pelo B. fragilis e outros bacilos Gram-negativos anorganismo aeróbios obrigatórios. Entretanto, os seguintes antibióticos têm excelente atividade in vitro contra o B. fragilis e são eficazes:
Metronidazol
Carbapenéns (p. ex., imipeném/cilastatina, meropeném, ertapeném, doripenem)
Combinações de betalactâmicos com inibidores de betalactamases (p. ex., piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulanato)
Tigeciclina
Moxifloxacino
Nenhum esquema único mostrou ser superior. Antibióticos previsivelmente menos ativos in vitro contra B. fragilis incluem clindamicina, cefoxitina e cefotetana.
O metronidazol é ativo contra B. fragilis, resistente à clindamicina, tem uma atividade bactericida anaeróbia única e, geralmente, evita a colite pseudomembranosa algumas vezes associada à clindamicina. As preocupações sobre a potencial mutagenicidade do metronidazol não tiveram consequências clínicas.
Como muitos esquemas são atualmente utilizados para tratar infecções gastrintestinais ou infecções anaeróbias pélvicas em mulheres (ver também Tratamento a doença inflamatória pélvica) também são eficazes contra bacilos Gram-negativos facultativos, não mais se justifica o uso de um aminoglicosídio potencialmente nefrotóxico (para cobrir os bacilos Gram-negativos entéricos facultativos) mais um antibiótico ativo contra B. fragilis.
Prevenção das infecções anaeróbias mistas
Pacientes candidatos à cirurgia eletiva de cólon devem ter preparo do intestino que consiste em
Catárticos
Enemas
Antibióticos
A maioria dos cirurgiões administra tanto antibióticos parenterais quanto orais. Para cirurgia colorretal de emergência, somente são utilizados os antibióticos parenterais.
Antibióticos parenterais no pré-operatório controlam a bacteremia, reduzem complicações supurativas secundárias ou metastáticas e previnem a disseminação local da infecção ao redor do local cirúrgico. Exemplos de antibióticos orais são neomicina mais eritromicina ou metronidazol; esses antibióticos são administrados não mais que 18 a 24 horas antes do procedimento. Exemplos de antibióticos pré-operatórios parenterais incluem cefazolina mais metronidazol, ou cefoxitina, cefotetana ou ertapeném, cada um isoladamente; esses antibióticos são administrados 1 hora antes do procedimento.
Durante procedimentos demorados, antibióticos intraoperatórios podem ser administrados em intervalos de 1 a 2 meias-vidas do antibiótico. Normalmente, os antibióticos no pós-operatório não são mantidos por mais de 24 horas após a cirurgia.
Para pacientes com alergia confirmada ou reação adversa aos betalactâmicos, é recomendado um dos seguintes esquemas:
Clindamicina mais gentamicina, aztreonam ou ciprofloxacino
Metronidazol associado à gentamicina ou ao ciprofloxacino
Pontos-chave
Infecções anaeróbias mistas ocorrem quando a relação comensal normal entre a flora normal das superfícies mucosas (p. ex., pele, boca, trato gastrintestinal, vagina) é interrompida (p. ex., por cirurgia, lesão, isquemia ou necrose de tecido).
As infecções tendem a ocorrer como coleções localizadas de pus ou abscessos.
Basear a suspeita clínica no quadro clínico e na presença de gangrena, pus, abcesso, gás tecidual e/ou odor fétido.
Drenar e desbridar a área infectada e administrar antibióticos escolhidos de acordo com o sítio da infecção (e, portanto, os prováveis agentes etiológicos).
