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Anisocoria são pupilas de tamanhos desiguais. Anisocoria em si não causa sintomas.
Etiologia da anisocoria
A causa mais comum de anisocoria é:
Fisiológica (uma condição benigna presente em até 20% das pessoas) (1): a diferença entre o tamanho das pupilas na anisocoria fisiológica é geralmente ≤ cerca de 1 mm.
Para outras causas de anisocoria, consulte a tabela .
Algumas causas comuns de anisocoria
Causa | Achados sugestivos |
|---|---|
Pupilas tônicas de Adie (constrição prejudicada idiopática) | Pupilas que respondem mais à acomodação do que à luz; dilatação atrasada após constrição |
Pupila de Argyll Robertson (devido à sífilis) | Pupilas que respondem mais à acomodação do que à luz; possivelmente resultados sugerindo sífilis |
Defeitos congênitos da íris | Alterações oculares associadas, distúrbio cromossômico, defeitos congênitos não oculares, cronicidade |
Medicamentos e substâncias (p. ex., adesivo de escopolamina; cocaína; pilocarpina; coleiras ou sprays antipulgas para animais; organofosfatos ou ipratrópio em aerossol, se em contato com o olho; colírios cicloplégicos, midriáticos, clonidina ou apraclonidina) | História de uso ou exposição |
Síndrome de Horner (p. ex., congênita, traumática, pós-cirúrgica, devido a tumores pulmonares ou enxaqueca) | Ptose, miose, anidrose, dilatação atrasada após constrição, características do transtorno causador |
Íris ou outra disfunção ocular após cirurgia | História de cirurgia intraocular |
Anisocoria fisiológica | Cronicidade, ausência de sintomas ou achados associados, diferença de < 1 mm entre os tamanhos das pupilas, respostas pupilares normais |
Paralisia do terceiro par craniano (p. ex., devido a aneurisma ou tumor) | Movimentos extraoculares comprometidos, ptose |
Midríase traumática | História ou evidências de trauma |
Muitos distúrbios são acompanhados por anisocoria devido a disfunção da íris ou disfunção neurológica (p. ex., uveíte, acidente vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea, glaucoma de ângulo fechado agudo), mas geralmente se manifestam com outros sintomas clinicamente significativos (p. ex., dor ocular, cefaleia, visão turva, náusea, vômito, alteração do estado mental, déficits neurológicos focais).
Referência sobre etiologia
1. Steck RP, Kong M, McCray KL, Quan V, et al. Physiologic anisocoria under various lighting conditions. Clin Ophthalmol. 2018;12:85-89. Published 2018 Jan 4. doi:10.2147/OPTH.S147019
Avaliação de Anisocoria
O objetivo da avaliação é elucidar o mecanismo fisiológico de anisocoria (1). Ao identificar certos mecanismos (p. ex., síndrome de Horner, paralisia do terceiro par craniano), os médicos podem diagnosticar o distúrbio oculto ocasional grave (p. ex., tumor, aneurisma) manifestado com anisocoria.
História
A história da doença atual descrevendo a natureza e a duração dos sintomas. Qualquer história de traumatismo craniano ou ocular é observado.
A revisão dos sistemas procura sintomas que possam sugerir uma causa, como defeitos congênitos ou anomalias cromossômicas, pálpebra caída, tosse, dor torácica ou dispneia (síndrome de Horner), lesões genitais, adenopatias, exantema ou febre (sífilis) e dores de cabeça ou outros sintomas neurológicos (síndrome de Horner ou paralisia do terceiro par craniano).
A história clínica inclui doenças oculares conhecidas, cirurgias e exposição a medicamentos.
Exame físico
Tamanho da pupila e respostas à luz devem ser examinados em ambientes iluminados e escuros. Movimentos de acomodação e extraoculares devem ser testados. Estruturas oculares são inspecionadas utilizando uma lâmpada de fenda ou ampliação, para identificar anormalidades estruturais e ptose. Outros sintomas oculares são avaliados por exame de vista como clinicamente indicado. Uma fotografia antiga ou carteira de motorista do paciente deve ser examinada (sob a ampliação, se possível) para ver se anisocoria (e ptose, se aplicável) estava presente anteriormente.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Ptose
Anidrose
Pupilas que respondem mais à acomodação do que à luz
Comprometimento dos movimentos extraoculares
Interpretação dos achados
Se as pupilas têm aberturas diferentes no escuro, a pupila menor é anormal (porque a pupila deve se dilatar no escuro para deixar entrar mais luz). As causas comuns incluem síndrome de Horner e anisocoria fisiológica. A pupila pequena na síndrome de Horner não se dilata após a instilação de colírio dilatador (p. ex., cocaína 10%). Na anisocoria fisiológica, a diferença no tamanho da pupila também pode ser igual em um ambiente iluminado e escuro.
Se as pupilas têm aberturas diferentes em ambientes claros, a pupila maior é anormal (porque a pupila deve se contrair nesses ambientes para deixar entrar menos luz). Se os movimentos extraoculares são prejudicados, principalmente com ptose, paralisia do terceiro par craniano é provável. Se os movimentos extraoculares estão intactos, um oftalmologista pode diferenciar as outras causas com a instilação de um colírio constritor pupilar (p. ex., pilocarpina 0,1%). Se a pupila maior contrai, a causa é provavelmente pupila tônica de Adie; se a pupila grande não se contrai, a causa é provavelmente farmacológica (p. ex., medicamentos anticolinérgicos ou simpatomiméticos instilados acidentalmente no olho) ou danos estruturais (p. ex., traumáticos, cirúrgicos) na íris.
Exames
Testes adicionais são orientados pelos sintomas e pelo distúrbio subjacente suspeito. Pacientes com síndrome de Horner ou paralisia do terceiro par craniano normalmente requerem RM ou tomografia computadorizada do cérebro e, com a síndrome de Horner, TC torácico. O rastreamento para infecções sexualmente transmissíveis é indicado para a pupila de Argyll Robertson.
Referência sobre avaliação
1. Gross JR, McClelland CM, Lee MS. An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(6):486-492. doi:10.1097/ICU.0000000000000316
Tratamento da anisocoria
O tratamento da anisocoria é desnecessário. Deve-se avaliar e tratar, como indicado, os distúrbios subjacentes (p. ex., síndrome de Horner).
Pontos-chave
Anisocoria fisiológica é muito comum e causa < 1 mm de diferença no tamanho entre as pupilas; diferenças maiores requerem avaliação.
Examinar as pupilas em ambientes claro e escuro e inspecionar uma fotografia antiga ou a carteira de motorista do paciente pode ajudar a identificar a pupila anormal; uso de colírio dilatador e constritivo e outros exames oftalmológicos podem fornecer informações diagnósticas adicionais.
Distúrbios graves devem ser considerados em pacientes com síndrome de Horner ou paralisia do terceiro par craniano.
