Infecções fúngicas do trato urinário

A maioria dos pacientes com Candida na urina é assintomática. Existem controvérsias se a Candida pode causar uretrite sintomática (prurido uretral discreto, disúria e secreção aquosa) em homens. Raramente, disúria em mulheres é causada por uretrite por Candida, mas pode resultar de contato da urina com o tecido periuretral que está inflamado devido a vaginite por Candida.

Entre as infecções do trato urinário do trato inferior, a cistite decorrente de Candida pode resultar em polaciúria, urgência miccional, disúria e dor suprapúbica. Hematúria é comum. Em pacientes com diabetes mal controlado, pode haver pneumatúria devido a cistite enfisematosa. Uma ou mais bolas de fungos ou bezoares podem causar sintomas de obstrução uretral.

A maioria dos pacientes com candidíase renal hematogênica não apresenta sintomas nos rins, porém, pode apresentar febre resistente a antibióticos, Candida na urina e deterioração inexplicada da função renal. Elementos como bolas de fungos no ureter e na pelve renal frequentemente causam hematúria e obstrução urinária. Ocasionalmente, ocorre necrose papilar e pode ocorrer formação de abscessos intrarrenais ou perinefréticos que se manifestam por dor, febre, hipertensão e hematúria. As manifestações clínicas de disseminação para outros locais (p. ex., sistema nervoso central, olhos, pele, fígado e baço) podem estar presentes.

• Cultura de urina

• Evidência de reação tecidual (na cistite) ou pielonefrite

Considera-se infecções do trato urinário por Candida em pacientes com fatores predisponentes e sintomas sugestivos de uma infecção do trato urinário e em todos os pacientes com candidemia. Deve-se suspeitar de Candida em homens com sintomas de uretrite somente quan-do todas as outras causas de uretrite tenham sido excluídas.

O diagnóstico de Candida é feito por meio de cultura, habitualmente de urina. O nível em que a candidúria reflete a Candida verdadeira e não mera colonização ou contaminação é desconhecido. A diferenciação de colonização de Candida necessita de evidência de reação tecidual.

A cistite habitualmente é diagnosticada em pacientes de alto risco com candidúria e presença de inflamação vesical ou irritação, assim como evidência de piúria. Cistoscopia e ultrassonografia dos rins e da bexiga podem auxiliar a detectar bezoares e obstrução.

Considera-se a possibilidade de candidíase renal em pacientes com candidúria, passagem de bolas de fungos ou fatores de risco, particularmente com febre. Insuficiência renal aguda sugere obstrução pós-renal. Os exames de imagem do trato urinário podem auxiliar a avaliação do grau de envolvimento. Hemoculturas para Candida são negativas, geralmente.

A presença inexplicada de candidúria deve provocar a avaliação imediata de anormalidades estruturais do trato urinário.

• Somente para pacientes sintomáticos ou de alto risco

• Fluconazol ou, para organismos resistentes, anfotericina B; às vezes flucitosina é acrescentada

A colonização de sondas por fungos não necessita de tratamento. A presença assintomática de candidúria raramente requer tratamento. A candidúria deve ser tratada nos seguintes casos:

• Pacientes sintomáticos

• Pacientes neutropênicos

• Pacientes com rins transplantados

• Pacientes que serão submetidos à manipulação urológica

As sondas de Foley e os catéteres urinários devem ser removidos (se possível). Para cistite sintomática, o tratamento é com fluconazol 200 mg por via oral uma vez ao dia. Para pielonefrite, fluconazol, 200 a 400 mg por via oral uma vez ao dia, é preferido. A terapia nos dois casos deve durar 2 semanas. Para fungos resistentes ao fluconazol, anfotericina B é recomendada na dose de 0,3 a 0,6 mg/kg, IV 1/dia, durante 2 semanas para cistite e 0,5 a 0,7 mg/kg, IV uma vez ao dia, durante 2 semanas para pielonefrite.

Para pielonefrite resistente, flucitosina 25 mg/kg, por via oral 4 vezes ao dia, é acrescentada ao regime se os pacientes têm função renal adequada; se não tiverem, a dose deve ser modificada com base na depuração da creatinina (ver fármacos antifúngicos).

Flucitosina pode auxiliar na erradicação da candidúria decorrente de espécies não albicans de Candida; entretanto, pode surgir rápida resistência quando esse composto for utilizado como agente isolado. A irrigação da bexiga com anfotericina B pode eliminar de modo transitório a candidúria, mas não é mais indicada para cistite ou pielonefrite. Mesmo com tratamento antifúngico local ou sistêmico aparentemente bem-sucedido para candidúria, a recidiva é frequente e a probabilidade aumenta pela utilização conti-nuada de sonda urinária. Há poucos dados clínicos sobre o uso de voriconazol no tratamento das infecções do trato urinário.